膀胱小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理分析

1、膀胱小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理分析 鄧遠忠,茍欣,吳小候,唐偉,梁思敏(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,重慶400016)提要:目的探討膀胱小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷及治療。方法回顧性分析4例膀胱小細胞癌患者的病理及臨床資料并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻。結(jié)果男性3例,女性1例,平均年齡71歲。TNM臨床分期,T3N1M01例,T2N0M02例,T3N0M01例。膀胱部分切除術(shù)2例,TUR-Bt1例,膀胱全切術(shù)1例。其中1例膀胱小細胞癌含有移行細胞癌成分, 1例含鱗癌成分。2例患者接受24個療程的化療。4例患者隨訪1135個月,3例因腫瘤復(fù)發(fā)死亡,平均生存時間18個月, 1例無瘤存活35個月,仍隨訪中。結(jié)論膀

2、胱小細胞癌罕見、惡性程度高,早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后差,手術(shù)加聯(lián)合化療可獲得較好療效。關(guān)鍵詞:膀胱;神經(jīng)內(nèi)分泌;癌;小細胞中圖法分類號:R730. 2;R736;R737. 14文獻標識碼:AClinicopathological analysis of small cellneuroendocrine carcinoma ofurinary bladderDENG Yuan-zhong,GOUXin,WUXiao-hou,TANGWei,LIANG Si-min(DepartmentofUrinary Surgery,The FirstAffiliatedHospital,ChongqingMe

3、dicalUniversity,Chongqing 400016,China)Abstract:ObjectiveTo study the diagnosis and treatmentof small cellneuroendocrine carcinoma of theurinary bladder.MethodsA retrospective study on pathological and clinical data of4 cases ofbladder smallcell neuroendocrine carcinomawasmade.ResultsThe bladdersmal

4、lcellneuroendocrine carcinomawasdiagnosed in 3 male patients and 1 female patientwithmean age of71(63-83)years old. The stagingwasT3N1M0(1 case),T2N0M0(2 cases)andT3N0M0(1 case). Two patientswere treatedwith partialcystectomy,1 patientTUR-Bt,1 patientradical cystectomy. Of them 2 caseswere accompani

5、ed by transitional cell carcinoma orsquamous carcinoma. All the 4 caseswere followed-up for11-35months,3 patients died of the disease ataverage interval of 18 months(11,17,26 months respectively),1 patient free of the disease for 35 months.ConclusionThe bladder small cellneuroendocrine carcinoma is

6、rare and highlymalignant tumor. It is aggres-sivewith earlymetastases and has a poor prognosis. Multi-drug combination chemotherapy combined with surgery appears to be the effective treatmen.tKey words:bladder;neuroendocrine;carcinoma;small cell小細胞癌(small cell carcinoma, SCC),也稱為未分化癌、小細胞未分化癌、小細胞神經(jīng)內(nèi)分

7、泌癌及燕麥細胞癌,最常見于肺部1。肺外可見于頭頸部、食道、胃、大腸及小腸、皮膚、泌尿生殖道等。膀胱小細胞癌罕見,Cramer等2于1981年首先報道膀胱SCC,至今國內(nèi)外文獻僅報道300余例。1990-2003年12月來我院收治膀胱SCC 4例,現(xiàn)將有關(guān)資料結(jié)合文獻復(fù)習(xí)報告如下。1資料與方法1. 1臨床資料1990-2003年12月本科收治4例膀胱SCC,其中男性3例,女性1例,年齡6383歲,平均71歲,病程15個月,均以無痛性血尿為主要臨床癥狀入院,臨床檢查手術(shù)情況見表1。1. 2病理與免疫組化檢查4例手術(shù)切除組織均送病理檢查。標本用10%甲醛液固定,常規(guī)石蠟制片,HE染色及免疫組化染色。

8、免疫組化檢測采用S-P法,檢測所用試劑及試劑盒均由福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司提供,嚴格按試劑盒說明進行操作,檢測EMA、CgA、CK、NSE、SYN、WT1、CD99。2結(jié)果2. 1病理診斷4例病理診斷均為膀胱小細胞癌,其中1例合并膀胱移行細胞癌成分, 1例合并鱗癌成分。臨床分期分別為T3N1M0、T2N0M0、T2N0M0、T3N0M0。表14例膀胱小細胞癌患者臨床資料病例年齡(歲)性別B超及IVU膀胱鏡手術(shù)方式及術(shù)中發(fā)現(xiàn)1 72男左側(cè)壁4. 2 cm4. 6 cm占位,上尿路無擴張左側(cè)壁腫瘤膀胱左側(cè)壁腫瘤、直徑約4. 5 cm,無蒂、基底寬、侵及深肌層,行膀胱部分切除2 66男右側(cè)壁3.

9、 1 cm1. 5 cm占位,上尿路無擴張右側(cè)壁腫瘤膀胱右側(cè)壁腫瘤、直徑約3 cm,蒂短、侵及淺肌層,行TUPBt3 63女右前壁3. 4 cm2. 8 cm占位,上尿路無擴張右前壁腫瘤膀胱前壁腫瘤、直徑約3. 5 cm,基底寬、侵及淺肌層,行全膀胱切除、回腸膀胱術(shù)4 83男右側(cè)壁3. 8 cm2 cm占位,左輸尿管結(jié)石右側(cè)壁腫瘤膀胱右側(cè)壁腫瘤、直徑約3. 5 cm,蒂短、基底寬、侵及深肌層,行膀胱部分切除術(shù)2. 2免疫組化結(jié)果4例SCC均對CgA、NSE呈不同程度的陽性改變,其中CgA“+”1例、“+”3例;NSE“+”2例、“+”2例;其余免疫組化見表2,圖1、2。表24例膀胱小細胞癌患者

10、免疫組化檢查結(jié)果病例EMA CgA CK NSE SYN WT1CD991 - + - + + - -2 - + + + - - -3 + + - + + - -4 - + - + - - -圖1免疫組化CgA(+)表達(S-P200)圖2免疫組化EMA(+)表達(S-P200)2. 3隨訪4例均進行隨訪。3例死于膀胱小細胞癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,其中病例1確診后生存11個月,病例2生存17個月,病例3生存26個月,確診后平均生存時間為18個月。病例4術(shù)后無瘤生存35個月,仍在隨訪中。3討論膀胱SCC臨床非常少見,在原發(fā)膀胱腫瘤中占05% 1%1, 3。主要見于老年男性(男女比例約為5. 11),平均年

11、齡為67. 8 (2091)歲,臨床表現(xiàn)主要為無痛性血尿(90% ),少數(shù)可伴有排尿困難、尿頻、恥上不適等癥狀。偶有瘤外綜合征如高鈣、Cushing綜合征、感覺神經(jīng)病報道4。膀胱鏡下腫瘤呈扁平或乳頭狀、息肉狀生長,表面可伴有潰瘍或出血;平均直徑5. 5(210)cm,可發(fā)生于膀胱任何部位,側(cè)壁多見,其次為后壁、三角區(qū)、頂部和前壁,多數(shù)患者就診時已達T3以上并已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(67% ),常見的轉(zhuǎn)移部位依次為區(qū)域淋巴結(jié)、肝、骨、肺及腦4-7。本組4例病例中,首發(fā)癥狀均為無痛性肉眼全程血尿, 1例伴尿頻、尿急;腫瘤位于側(cè)壁3例、前壁1例。1例手術(shù)時即有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 1例術(shù)后15個月時肝轉(zhuǎn)移, 1例術(shù)

12、后22個月時肺部轉(zhuǎn)移。SCC診斷主要依靠組織學(xué)、細胞形態(tài)學(xué)測定、免疫組化及細胞超微結(jié)構(gòu)分析確診。光學(xué)顯微鏡下SCC分為3種病理類型:燕麥細胞型;SCC中間細胞型;混合細胞型。轉(zhuǎn)移灶細胞形態(tài)與原發(fā)灶一致。膀胱SCC的組織學(xué)形態(tài)與其他部位的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一致,膀胱SCC單純型約占62%,而混合細胞型約占38%,后者最常見為伴移行細胞癌,其次為腺癌、鱗癌,偶有伴類癌瘤及肉瘤, 3種病理類型的膀胱SCC在存活率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義4, 8。免疫組化染色:膀胱SCC表達多種上皮及神經(jīng)內(nèi)分泌標記物。上皮標記物中,上皮膜抗原epithelialmembrane antigen,EMA)、癌胚抗原(carc

13、inoembryonic antigen, CEA)和細胞角蛋白( ytokeratin, CK)陽性,但均不具有特異性3。而神經(jīng)內(nèi)分泌標記物中,突觸素(synaptophys-in)、嗜銀蛋白顆粒(chromograninA, CgA)是膀胱SCC特異性的標記物,有報道CgA特異性高達97%9;神經(jīng)元特異性烯醇酶(neurone-specific enolase,NSE)敏感性高, 90%上的膀胱SCC呈陽性,但仍不具特異性4, 10。我們收治的4例SCC中, CgA、NSE均呈陽性, 3例SYN陽性,與文獻報道相符。電子顯微鏡觀察膀胱SCC的超微結(jié)構(gòu)特征為:癌細胞細胞質(zhì)減少,可見到稀少的膜

14、包繞電子致密物質(zhì)(直徑30300nm),位于質(zhì)膜下或細胞質(zhì)突內(nèi)。但除了鑒別由小細胞及中等細胞組成的腫瘤外,電子顯微鏡較少用于膀胱SCC的診斷11。膀胱SCC需與以下幾種膀胱腫瘤相鑒別:尿路上皮性腫瘤:因膀胱SCC病理表現(xiàn)可伴有移行細胞癌、鱗狀細胞癌或腺癌等,因此臨床中容易誤診。可據(jù)膀胱SCC的組織學(xué)特征及形態(tài)學(xué)測量加以鑒別,膀胱SCC較尿路上皮腫瘤的平均核面積要小。免疫組化尿路上皮腫瘤無神經(jīng)內(nèi)分泌標記的表達。惡性淋巴瘤:也主要在黏膜下浸潤,極少與移行上皮癌并發(fā),可同時見于其他器官,細胞質(zhì)內(nèi)也無神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。類癌:細胞形態(tài)較為一致,核膜薄,染色質(zhì)均勻,核分裂像罕見,神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒較多,少見轉(zhuǎn)移

15、。原發(fā)于肺的膀胱SCC:膀胱SCC常伴有移行上皮不典型增生及移行細胞癌的特點,對有肺轉(zhuǎn)移而不能確定原發(fā)癌或者肺的原發(fā)SCC轉(zhuǎn)移到膀胱者具有鑒別診斷意義。本組4例除1例術(shù)前取活組織病理檢查診斷為膀胱移行細胞癌外,其余3例均僅據(jù)膀胱鏡檢診斷為膀胱癌,均未能明確病理性質(zhì)。說明如僅靠術(shù)前膀胱鏡檢查,則易誤診。膀胱SCC的治療首選手術(shù),手術(shù)方式有膀胱根治性切除、膀胱部分切除或經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)。由于膀胱SCC腫瘤體積較大、惡性度高、易浸潤、可能較早發(fā)生轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性,單純手術(shù)治療效果不佳。文獻報道2組共7例患者單純行膀胱根治性切除者術(shù)后生存時間僅為125個月,平均9. 5個月3, 12。而多數(shù)學(xué)者認為盡

16、早手術(shù)特別是根治性膀胱切除聯(lián)合化療能提高療效,術(shù)后生存時間可達34個月至9年8, 13。化療包括全身化療或局部動脈導(dǎo)管化療。目前常用的化療藥物有順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺及VP16等,而且聯(lián)合化療優(yōu)于單一藥物化療。全身聯(lián)合化療方案最常用者MVAC方案(氨甲喋呤、長春新堿、阿霉素、順鉑)。局部動脈導(dǎo)管化療可以使局部化療藥物濃度增高,全身副作用低,患者耐受性好,能提高化療的安全性。單純放療效果較差,平均生存時間不足8個月,但如放療聯(lián)合化療,則可明顯提高患者生存時間,長者可達4年以上14。本組1例行膀胱全切、術(shù)后聯(lián)合MVAC方案化療4療程者,術(shù)后生存時間為26個月,較單純行膀胱部分切除及TUR-Bt聯(lián)合

17、化療者長。由于膀胱SCC的生物學(xué)特征,導(dǎo)致了其預(yù)后較差。因此在臨床工作中應(yīng)爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)+聯(lián)合化療或聯(lián)合放化療以提高膀胱SCC的存活率。參考文獻:1 Ihde D C, PassH I, Glatstein E J. Small cell lung cancerM /DeVita VT, Jr., Hellman S, Rosenberg S A. Cancer: Principles andPractice ofOncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publish-ers, 1997: 911-949.2 CramerS

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