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1、青年骨科醫(yī)生的?？萍寄芘嘤柼接?#160;   作者：劉滿倉楊增華作者單位：1.福建中醫(yī)學院附屬第二人民醫(yī)院骨科，福建福州 350003; 2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科                                 &#

2、160;                   【關鍵詞】  青年 骨科 醫(yī)生 ?？萍寄?剛畢業(yè)進入臨床的住院醫(yī)師經(jīng)過12年的通科輪轉，為今后工作奠定了一定的基礎，但進入?？坪髮？萍寄芫惋@得明顯不足，特別是隨著時間的推移，骨科青年醫(yī)師的專業(yè)培訓不足、潛力不足已顯現(xiàn)出來1。青年醫(yī)生基礎理論知識強，但動手能力普遍差。目前一般醫(yī)院無專門的骨科培訓及科研實驗室，缺乏完整的?？婆嘤栍媱澓蜅l件。臨床解剖學是臨床實踐的過渡

3、橋梁，臨床骨科醫(yī)生也很少和醫(yī)學院解剖教研室合作互動。如何從青年骨科醫(yī)生著手，制定行之有效的培訓計劃，培養(yǎng)出高素質、高起點的人才，本文作者在從事人體局部解剖學教學十余年的基礎上，又從事臨床骨科工作，體會頗深，深感局部解剖學對骨科疾病的診治，特別對骨科手術的重要性。另外，骨科手術基本技能訓練也非常重要。鑒于上述情況，本文作者提出如下培訓計劃。 1與解剖學教研室合作互動 青年骨科醫(yī)生閱讀解剖書籍后印象深刻，但到手術臺上仍難以辨認。臨床解剖基礎知識對許多青年醫(yī)生，甚至中年醫(yī)生來說也是難點之一，所學解剖知識多停留在二維平面上，缺乏三維立體空間概念，所以扎實的臨床解剖知識是骨科醫(yī)師應具備的基本條件。 青年

4、骨科醫(yī)生應在解剖學教研室工作半年以上，與解剖學教研室建立合作互動關系，讓骨科青年醫(yī)師進行人體解剖標本制作，并帶一輪局部解剖實驗課。帶局解實驗課是教與學的互動，為學生講授、操作演示、疑難問題的解答，不斷鞏固和提高自己的解剖學知識，提高自己教學水平。解剖學的知識大多看得見、摸得著，邊講、邊看標本和邊作標本、邊讀解剖學，使書本知識與實物形象密切結合，經(jīng)過實地的解剖訓練培養(yǎng)了骨科醫(yī)生的解剖技術的基本功，達到對解剖各結構的剖割方法和各種常用器械的使用，并能精確辨認解剖出的結構，為臨床提供透視眼功能、一摸準功能，隨機分析、靈活運用功能。建立空間想象和空間記憶能力。經(jīng)過實地解剖，培養(yǎng)了自學和獨立工作、科研工

5、作能力，這種能力的訓練將使青年骨科醫(yī)生終身受益，儲備潛能。進行實地解剖、由淺入深逐一解剖，辨認各結構，仔細觀察各器官之結構、形態(tài)、構造及毗鄰關系，從而做到正確地理解，牢固記憶，這種感性認識與理性認識相結合的學習方法將收到事半功倍的效果。沒有很好的骨科解剖學基礎，很難做好骨科臨床診治工作，然而要全面掌握骨科的解剖知識談何容易，需要醫(yī)生長期不斷地反復學習解剖學理論及解剖圖譜、解剖標本、進行臨床實際操作，才能建立對人體的三維立體思維。通過實地解剖、訓練和培養(yǎng)醫(yī)生的解剖技術的基本功，達到“熟、精、巧”?！笆臁敝笇馄实膬热?、各結構剖割方法和各種工具的使用方法，“精”指精確地辨認割出的結構，“巧”指熟練

6、運用解剖器材。我國著名外科學教授裘法祖經(jīng)常這樣講,一位訓練有素的骨科醫(yī)生不僅需要具備嫻熟的手術技能，而且需要非常熟悉局部解剖知識，這樣是確保手術順利完成的兩個基本條件，即使頗有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生，術前復習與手術有關的局部解剖才能做到手術層次分明而不會損傷重要的解剖結構。 影像學是建立在解剖學、斷面解剖學基礎上的。各種影像學檢查是以人體不同部位斷面影像為基礎的，只有熟悉人體解剖和斷面解剖，才能對影像學資料正確認識和詳細分析，才能對病變作出準確定位。如傳統(tǒng)的X線、CT、MRI能提供的是二維影像學資料，經(jīng)醫(yī)生綜合分析整合后建立起三維立體空間概念。臨床即使提供三維重建圖像，建立立體感也必須建立在解剖學基礎

7、上的立體思維。 現(xiàn)代先進的手術導航系統(tǒng)可提供三維立體模型，實時采集三維圖像，但也必須建立在具備解剖學基礎上的立體思維。目前國際對脊柱導航系統(tǒng)應用的熱點在于椎弓根螺釘?shù)膬裙潭夹g，椎弓根釘置入的準確率達到95 %以上(傳統(tǒng)手術準確率10 %40 %)，CT導航系統(tǒng)將術前的CT影像資料與術中的解剖空間位置聯(lián)系起來，術中能更好地觀察到復雜的解剖結構，并對其進行操作2-3。 2建立骨科培訓實驗室 隨著骨科技術不斷進步，尤其是手術入路、手術方式的不斷更新，特別是近10年來骨科對國內外新型醫(yī)療器械的引進、研制與應用，增加了骨科治療的新手段。如何把這些新技術更加規(guī)范、合理地用于臨床，以求最大限度地造福于患者

8、，嚴格正規(guī)的培訓是現(xiàn)實提出的新問題，因此我們對青年醫(yī)師的培訓還需要做到以下幾方面。 2.1骨科器械使用技能訓練由一名經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生指導技能訓練，每周2次，連續(xù)3個月。分三階段進行：(1)基本器械的使用;(2)成套內固定器械的使用;(3)模擬手術。這樣可以避免手術器械使用方法不當，術中誤切、誤刺，過度牽拉神經(jīng)、血管等重要臟器事故的發(fā)生。 2.1.1骨科基本器械的使用在模型骨、動物身上練習使用器械，達到熟練掌握如骨鉆、骨錘、骨鑿、骨刀、骨剪和咬骨鉗，椎板咬骨鉗、刮匙、骨膜剝離器、椎板拉鉤、持骨器、牽開器的使用。利用模型骨、動物進行基本器械的訓練，主要是常規(guī)器械的使用。如熟練使用銳利的骨刀切除松

9、質骨和堅硬骨(皮質骨);使用Cobb骨膜剝離子應持于右手象握螺絲刀一樣旋轉;使用刮匙應旋轉刮匙;使用高速磨鉆時肘部不應懸空，應靠于身體側壁，應雙手持鉆;使用椎板咬骨鉗切除椎板時應握緊手柄，輕柔地旋轉，不應有推拉動作。嚴禁動作粗糙、用力過猛，每個動作要輕柔，做到穩(wěn)、準、用力均勻，控制深度，心領神會，逐一掌握動作的協(xié)調性及熟練程度。 2.1.2成套內固定器械的使用骨折內固定包括加壓鋼板螺絲釘內固定、髓內釘內固定、脊柱椎弓根釘內固定、外固定支架的使用等，要正確使用完整的配套器械及充分理解器械特點。(1)C臂X線透視機的使用：在放射科醫(yī)生指導下進行。手術中定位、骨折復位內固定離不開C臂機，如脊柱椎弓根

10、釘內固定。醫(yī)生應基本掌握C臂機的使用，基本達到獨立正確操作C臂機。(2)模擬骨科手術培訓：在動物或解剖標本上模擬手術全過程，訓練達到純熟程度，再應用于臨床，如利用狗的股骨骨折行切開復位內固定，掌握手術入路器械的規(guī)范操作，準確的測量深度，利用解剖標本行頸椎前、后路手術。骨科手術入路是嚴格地按照一定的解剖途徑，盡可能避開重要的組織結構進行手術。骨科的手術暴露，通過尸體解剖逐一驗證，初步掌握骨科常用手術入路和密切相關的應用解剖。只有熟悉各部位的解剖，按照正確的手術程序，手術時規(guī)范地仔細操作，就能避免發(fā)生手術并發(fā)癥。術前進行模擬訓練，也為今后開展高風險、高難度手術奠定了堅實的基礎。骨科高風險、高難度手

11、術的順利完成與局部解剖結構復雜外還與手術操作的技巧性密切相關4。 另外青年醫(yī)生應多參加各種骨科手術，不管是第一助手、第二助手都應認真對待，親眼看到上級醫(yī)生操作，親身經(jīng)歷手術全過程，尋找動手機會，多動手，持之以恒。同時，行一般常規(guī)骨科手術時，上級醫(yī)生應做到放手不放眼，給予青年醫(yī)生具體技術指導。只有這樣青年醫(yī)生才能成長起來，逐漸向主治醫(yī)師水平靠近。 2.2顯微外科基本技能訓練配備手術顯微鏡和顯微手術器械，利用小鼠、家兔的血管進行吻合血管訓練。經(jīng)過12個月的訓練，學會使用顯微器械，基本掌握顯微血管、神經(jīng)、肌腱的吻合或縫合技術。顯微外科技術對外科各專業(yè)的發(fā)展都有指導意義，為現(xiàn)代外科醫(yī)師的基本功之一，其

12、精細操作的觀念有利于外科各專業(yè)低創(chuàng)或無創(chuàng)手術水平的提高。這種訓練使骨科醫(yī)生今后吻合肌腱，吻合大、中血管、吻合神經(jīng)時更精確，吻合質量更好，不必請顯微外科醫(yī)生就能獨立完成手術。首先練習在顯微鏡下使用多種顯微手術器械，逐漸習慣在放大和小視野下操作。然后進行各種基本手術操作的訓練，如進行切開、縫合、引線、打結和剪線等，再在離體血管上進行血管外膜剝離、斷端修整和吻合，最后在活體大鼠、家兔身上上進行血管吻合，基本掌握顯微外科操作。 培訓的結束并不意味著繼續(xù)教育的終止，初期集中培訓為臨床骨科奠定獨立思考、獨立工作的基礎，終身繼續(xù)教育才是硬道理。 【參考文獻】   1王素英.臨床?？漆t(yī)生培養(yǎng)模式探討J.醫(yī)學與哲學，2005，26(7)：64. 2王亭,邱貴興,李其一.CT三維重建在先天性脊柱側凸診療中的價值J.中華骨科雜志,2005,25 (8):449. 3裴國獻,朱立軍,顧立強.中國創(chuàng)