重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治

1、重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治中國專家共識討論會報道         大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，抗血小板治療對于血栓栓塞性疾病的一級預(yù)防和二級預(yù)防有益，阿司匹林（75325 mg）已廣泛用于冠心病、腦血管病和外周動脈病患者。尤其對于急性冠脈綜合征（ACS）和置入藥物洗脫支架（DES）的患者，更強調(diào)雙重抗血小板治療的重要性。但是，抗血小板藥物是一把“雙刃劍”。阿司匹林通過抑制前列腺素的生成發(fā)揮作用，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面則損傷胃腸道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血。其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重胃腸道

2、出血。臨床醫(yī)生掌握長期抗血小板治療的益處和風(fēng)險至關(guān)重要。    為此，中國醫(yī)師學(xué)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會和中華內(nèi)科雜志共同組織制訂一項專家共識，關(guān)注心血管疾病治療中抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的預(yù)防和治療，希望以此更好地敦促心血管內(nèi)科醫(yī)生在處方抗血小板藥物的同時，兼顧預(yù)防胃腸道副作用，并與消化科醫(yī)生協(xié)作，減少胃腸道并發(fā)癥，使小劑量阿司匹林為心血管疾病患者帶來更大益處。    2009年3月4日， 來自心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科領(lǐng)域的20余位專家共聚一堂，在胡大一、林三仁教授的主持下，與會專家肯定了小劑量阿

3、司匹林預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病的基石作用，并就如何預(yù)防和治療消化道并發(fā)癥進行了深入、全面地討論，包括制訂完善的評估、預(yù)防和治療方案，使心血管醫(yī)生在臨床工作中更好地控制血栓事件的同時，降低消化道出血風(fēng)險。    平衡獲益與風(fēng)險，更好地使用抗栓“利刃”    胡大一教授提出，小劑量阿司匹林用于心腦血管事件一級預(yù)防和二級預(yù)防的益處肯定。面對我國約2億心腦血管事件高危人群，阿司匹林的使用日益普及，同時，為預(yù)防置入DES后支架內(nèi)血栓形成，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷的情況也越來越多。   

4、0;在接受抗血小板藥物治療患者群不斷擴大的背景下，抗血小板藥物的消化道并發(fā)癥問題也引起了廣泛關(guān)注。眾所周知，血栓栓塞性事件可以導(dǎo)致死亡，消化道出血也同樣可以導(dǎo)致死亡。消化科醫(yī)生更加關(guān)注消化道出血風(fēng)險，而心血管內(nèi)科醫(yī)生更多關(guān)注血栓風(fēng)險。但是，當(dāng)醫(yī)生面對每位患者時，只有兼顧血栓和出血，才能更安全、更有效地使用藥物。    如何識別抗血小板藥物消化道并發(fā)癥高危患者，預(yù)防并減少這種風(fēng)險，應(yīng)引起心血管內(nèi)科醫(yī)生的高度關(guān)注。在歐美國家，交叉學(xué)科的問題早已受到關(guān)注。在我國，通過此次由兩個學(xué)會和雜志共同搭建的討論交叉學(xué)科問題的平臺，希望能使心血管內(nèi)科醫(yī)生更好地使用手中的這

5、把利刃抗血小板藥物。    肯定療效，正視風(fēng)險    林三仁教授指出，消化科醫(yī)生接觸到的患者往往是發(fā)生了消化道并發(fā)癥甚至消化道出血的患者，抗血小板藥物的胃腸道不良反應(yīng)常為其關(guān)注重點。臨床中，醫(yī)生為了避免患者胃腸道并發(fā)癥復(fù)發(fā)，往往建議其停用抗血小板藥物。但通過與心血管內(nèi)科醫(yī)生共同討論后，消化科醫(yī)生對抗血小板藥物對心血管疾病患者的益處有了更多了解，即抗血小板藥物對心腦血管事件一級預(yù)防和二級預(yù)防的益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險。消化科醫(yī)生應(yīng)與心血管內(nèi)科醫(yī)生加強溝通，在更好地預(yù)防消化道并發(fā)癥的同時，不增加患者血栓事件發(fā)生風(fēng)險。 

6、   新共識，新思路    孫藝紅教授指出，既往眾多指南建議，對不能耐受阿司匹林的冠心病患者采用氯吡格雷替代，包括服用阿司匹林后出現(xiàn)胃腸道副作用的患者。這一建議的證據(jù)主要來自氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血事件比較研究（CAPRIE）。該研究中氯吡格雷75 mg組與阿司匹林325 mg組患者因胃腸道出血住院率分別為0.7%和1.1%（P=0.012）。盡管氯吡格雷組胃腸道出血住院率低于阿司匹林組，但臨床推薦的阿司匹林長期使用劑量為75150 mg，并非325 mg。雖然氯吡格雷的作用機制不同于阿司匹林，但一項回顧性病例對照研究顯示

7、，二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑與阿司匹林（100 mg）所致胃腸道出血并發(fā)癥發(fā)生危險相似。并且，多項研究（CURE、MATCH、CHARISMA研究）均證實，當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用時，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單用其中一種抗血小板藥物。    2008年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）、美國胃腸病學(xué)會（ACG）和美國心臟學(xué)會（AHA）聯(lián)合公布的專家共識對氯吡格雷替代阿司匹林提出質(zhì)疑，建議對存在消化道潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，采用阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。    因此，為減少消化道并發(fā)癥，心血管醫(yī)生在使用抗血小

8、板藥物時，應(yīng)注意選擇最佳的藥物劑量，對高?；颊弑苊忾L期使用抗血小板藥物聯(lián)合治療，并應(yīng)合理聯(lián)用PPI或H2受體拮抗劑。此外，盡量選擇置入裸金屬支架可縮短雙重抗血小板治療的療程。    心血管內(nèi)科醫(yī)生與消化內(nèi)科醫(yī)生同議共識    事先預(yù)防，優(yōu)于事后補救     陳景文湖教授提出，抗血小板藥物的消化道并發(fā)癥除與藥物作用機制有關(guān)外，多數(shù)還與患者所存在的消化道潰瘍高危因素有關(guān)。因此，除了規(guī)范抗血小板藥物使用劑量、劑型以及抗血小板藥物聯(lián)合治療的療程外，還應(yīng)該評估消化道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。&

9、#160;    對于需要長期接受抗血小板治療的患者，首先進行消化道出血危險因素評估。對于有潰瘍或潰瘍并發(fā)癥病史的患者，應(yīng)行幽門螺桿菌檢測，若檢測結(jié)果陽性，應(yīng)予以根除治療。     對于有消化道出血史、消化性潰瘍史，接受聯(lián)合抗血小板治療，合用抗凝藥物等的患者，應(yīng)加用PPI治療。而對于65歲以上、使用激素、食欲不振及有腹部不適等癥狀者，應(yīng)使用有效的抑酸藥，必要時聯(lián)用PPI。對于長期使用抗血小板藥物的患者，則建議定期檢測便潛血。    阿司匹林PPI優(yōu)于氯吡格雷替代  

10、  嚴(yán)曉偉教授提到，在臨床中，對于出現(xiàn)了阿司匹林消化道并發(fā)癥的患者，常見的處理辦法有3種：一是根據(jù)既往指南推薦，停用阿司匹林，換用氯吡格雷；二是加用H2受體拮抗劑或胃黏膜保護劑，以緩解患者癥狀；三是在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用PPI。    根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)，最有效的方法是阿司匹林與PPI聯(lián)用。前瞻性臨床研究顯示，阿司匹林致胃腸道并發(fā)癥的患者治愈后，隨機給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療或氯吡格雷，阿司匹林聯(lián)合PPI可顯著降低消化道并發(fā)癥復(fù)發(fā)率。    因此，目前的觀點是，與用氯吡格雷替代或加用H2受體拮抗

11、劑相比，阿司匹林與PPI聯(lián)用可將患者消化道出血事件復(fù)發(fā)危險降到最低。此次交叉學(xué)科專家共識的推出，能給心血管醫(yī)生提供更多處理抗血小板藥物不良反應(yīng)的思路和方法。    合理用藥，以保證老年患者安全性    劉梅林教授就老年患者抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的預(yù)防和處理發(fā)表了看法。老年患者是心腦血管事件高發(fā)人群，也是接受抗血小板藥物二級預(yù)防的主要人群，但同時還是抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的高危人群。目前，雖然沒有較多針對高齡老人的研究，但老年人使用阿司匹林作為一級預(yù)防或二級預(yù)防還是有臨床證據(jù)支持的。    對于老年患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證合理選擇抗血小板藥物，進行個體化治療，將阿司匹林的劑量控制在75100 mg更加合理、安全。對于阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療的療程，也應(yīng)嚴(yán)格控制。    同時，對于有消化道并發(fā)癥風(fēng)險的患者，應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。對于長期接