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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腎功：尿素氮 肌肝： 1、心電圖 醫(yī)師簽名：2、B超 醫(yī)師簽名：3、胸部X光片 醫(yī)師簽名：4、其他 醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論： 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名： 體檢醫(yī)院意見：體檢醫(yī)院蓋章年 月 日附4 四川省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表姓名性別出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族聯(lián)系電話籍 貫現(xiàn) 住 址過去病史：1.你是否患過下列疾?。夯歼^ 沒有患過×1.1肝炎、肺結(jié)核、其他傳染病 1.2精神神經(jīng)疾病 1.3心臟血管疾病 1.4消化系統(tǒng)疾病 1.5腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病 1.6貧血及血液系統(tǒng)疾病 1.7糖尿病及內(nèi)分泌疾病 1.8惡性腫瘤 1.9其他慢性病 2.請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫出

2、所患疾病的病名及目前情況3.你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無誤。簽 名 年 月 日 1. 以上內(nèi)容由受檢者如實(shí)填寫。2. 填表請(qǐng)用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚。3. 過去病史請(qǐng)寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。查體部分：一、內(nèi)科血壓： mmHg 心率：次/分營(yíng)養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它醫(yī)師簽名 二、外科身高： 公分 體重： 公斤淺表淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)平趾足皮膚頸部外生殖器其他醫(yī)師簽名：三、五官科：1、眼：裸眼視力：右 左 矯正視力：右 矯正度數(shù) 左 矯正度數(shù)色覺檢查：彩色圖案及編碼 單顏色識(shí)別：紅、綠、紫、藍(lán)、黃2、耳：聽 力： 右 米 左 米耳 疾3、鼻： 嗅 覺：鼻及鼻竇疾病4、其他外貌異?？诔葬t(yī)師簽名：化驗(yàn)檢查血常規(guī) 小便常規(guī)血糖： 總膽紅素

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