執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復習指導肝臟疾病

1、第二十一單元肝臟疾病一、肝膿腫（一）細菌性肝膿腫病因及病理1.膽道系統(tǒng) 目前最主要的侵入途徑，也是細菌性肝膿腫最常見的原因。如膽囊炎、膽管炎、膽管結石（特別是泥沙樣結石）、膽道狹窄、腫瘤、蛔蟲或華支睪吸蟲等所致的膽道梗阻并發(fā)急性化膿性膽管炎，細菌可沿膽管上行.感染肝臟而形成膿腫。真題7細菌性肝膿腫，細菌進入肝臟最常見的途經是(2004)A肝動脈B膽道C門靜脈D外傷傷口E淋巴系統(tǒng)答案：B(2004)解析：膽道蛔蟲、膽管結石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因。2.肝動脈 體內任何部位的化膿性感染，如急性上呼吸道感染、亞急性細菌性心內膜炎、化膿性骨髓炎和癰等并發(fā)菌血

2、癥時，病原菌可經肝動脈入肝，在肝內繁殖而成為多發(fā)性肝膿腫。3.門靜脈系統(tǒng) 腹腔感染（如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等）、腸道感染（如潰瘍性結腸炎、菌?。?、痔核感染及臍部感染等可引起門靜脈屬支的化膿性門靜脈炎，脫落的膿毒性栓子進入肝臟，形成肝膿腫。協(xié)和習題1阿米巴原蟲是沿何途徑進入肝內形成阿米巴肝膿腫的A肝靜脈B肝動脈C膽道D淋巴道E門靜脈屬支1答案；E4.肝臟周圍臟器及間隙的感染 膈下感染、胸腔內感染、肝臟外傷時細菌經直接播散及淋巴引流等途徑入肝，誘發(fā)肝膿腫。（二）病理1.引起細菌性肝膿腫最常見的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬，偶有放射菌和土壤絲菌感染的報道。2.大多數

3、肝膿腫為多種細菌混合感染。3.細菌性肝膿腫可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。來自膽道系統(tǒng)和血源性感染者常呈多發(fā)性。肝外傷血腫感染和隱源性膿腫，多屬單發(fā)性。4.可為散在的小膿腫，也可融合成巨大膿腫。（三）臨床表現1.肝膿腫一般起病較急，由于肝臟血運豐富、一旦發(fā)生化膿性感染后，大量毒素進人血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應。2.寒顫和高熱 多為最早的癥狀、也是最常見的癥狀。多為弛張熱，體溫為3840，最高可達41。3.肝區(qū)疼痛 由于肝臟腫大，肝被膜呈急性膨脹，肝區(qū)常出現持續(xù)性鈍痛。因炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散，而引起胸痛或右肩牽拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困難等。4.乏力、食欲不振、惡心和嘔吐 主要是由于膿

4、毒性反應及全身消耗的結果，病人短期內即出現嚴重病容。5.體征 肝區(qū)壓痛和肝大最常見。右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液。（四）鑒別診斷 1.癥狀、體征2.化驗：大部分細菌性肝膿腫白細胞計數明顯升高，總數為10×109/L20×109/L，中性在90%以上，有核左移現象或中毒顆粒。肝功能有時有輕度異常。3.X線檢查可見肝臟陰影增大及右膈肌抬高和活動受限；位于肝臟膈面的大膿腫，可見到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受壓、肺段不張、胸膜反應或胸腔積液甚至膿胸等。B超及CT檢查有決定性診斷價值。必要時可在肝區(qū)壓痛最明顯處或超聲引導下行診斷性穿刺，抽出膿液可證實本

5、病。 真題10為確定肝膿腫穿刺點或手術引流進路，首選的輔助檢查方法是A腹部X線平片BB超CCT DMRI E肝動脈造影答案:B1阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)性膽道感染或其化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀病情急驟嚴重，全身膿毒血癥狀明顯，有寒戰(zhàn)，高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗白細胞計數及中性粒細胞可明顯增加。血液細胞培養(yǎng)可陽性白細胞計數可增加，如繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性。血清學阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊發(fā)現部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結腸潰瘍面（乙狀結腸鏡檢）粘液或刮取涂片可找到阿米巴細菌膿腋多為

6、黃白色膿腋，涂片培養(yǎng)可發(fā)現細菌大多這要棕褐色膿液，無臭味、鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片或培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉治療切開引流穿刺引流真題 (89題共用備選答案)(2004)A補體結合試驗陽性B甲胎蛋白陽性C右上腹絞痛及黃疸D穿刺抽出棕褐色膿液E突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大8細菌性肝膿腫的特點是答案：E(2004)解析：臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大是細菌性肝膿腫的主要臨床表現。9阿米巴肝膿腫的特點是答案：D(2004)解析：阿米巴膿腫的特點決定?！綵L】3細菌性肝膿腫不應有BA.膽道化

7、膿性感染史 B.阿米巴原蟲感染史 C.全身化膿性感染史D.肝腫大伴壓痛 E.可見右膈升高、運動受限協(xié)和習題13男性。45歲突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，體溫39-40，為弛張熱，肝大，右上腹觸痛伴肌緊張，白細胞增高核左移，胸腹部透視見右膈升高，運動受限，。超聲示液平，同位紊掃描見肝占位病變，應先考慮A肝癌B急性肝炎C阿米巴性肝膿腫D細菌性肝膿腫E膽道感染l3答案；D協(xié)和習題20女性，48歲。右上腹痛2年，有時低熱，伴膿血便，體檢：右肝增大，輕度壓痛，X線右膈肌抬高，右胸腔積液較多。B超示：肝右葉巨大液平，同位素掃描占位性病變。首先考慮A肝癌B阿米巴性肝膿腫C細菌性肝膿腫D急性肝炎E肝包囊蟲病20答

8、案；B 2.右膈下膿腫：易誤診的主要是肝上間隙的膈下膿腫，此類膿腫往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎，其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著。X線胸 片有時可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實質之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同，決定性診斷有 時需依賴手術檢查。3肝癌：病程較慢且無急性感染表現。當肝癌并發(fā)高熱或癌塊壞死合并感染時，可導致誤診。4膽道感染：膽道結石尤其是肝內膽管結石病人存在嚴重膽道感染時可能并發(fā)肝膿腫，需加以注意。X線檢查無膈肌升高、運動受限表現，B超檢查肝區(qū)也無液性暗區(qū)可資鑒別。協(xié)和習題6細菌性肝膿腫最常見的原因A壞疽性闌尾

9、炎B潰瘍性結腸炎C細菌性心內膜炎D胃十二指腸潰瘍穿孔E膽道感染6答案；E（五）治療原則1.全身支持治療 營養(yǎng)支持，糾正水與電解質平衡的失調，對癥處理。2.抗生素治療 肝膿腫致病菌往往為厭氧與需氧菌混合感染，需早期大量應用廣譜抗生素，療程宜長。3.經皮穿刺膿腫置管引流術 對單個較大膿腫，可在B超引導下置管引流并沖洗，促進膿腫縮小及愈合。 4.切開引流 對較大膿腫，估計有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性膿腫者。5.病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發(fā)性細菌性肝膿腫，不適于手術治療。 真題4細菌性肝膿腫的主要治療是(2003)A抗生素治療B穿刺抽膿，膿腔注入抗生素C切開引流D理療E

10、內引流術答案：C(2003)解析：肝穿刺膿腫置管引流和切開引流適用于較大膿腫。協(xié)和習題5下列哪些情況適宜作穿刺檢查A膽管細胞癌B繼發(fā)性肝癌C肝包囊蟲病D阿米巴肝膿腫E肝細胞癌5答案；D 協(xié)和習題8細菌性肝膿腫中等大小，主要治療措施為A全身應用抗生素B輸血，應用抗生素C穿刺抽膿，應用抗生素D全身支持療法，應用抗生素E手術切開引流8答案；E二、肝癌1.肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌在大體病理上可分為巨塊型、結節(jié)型和彌漫型三類。其中以結節(jié)型最常見。根據起源又可分為肝細胞癌和膽管細胞癌。 2.原發(fā)性肝癌極易侵犯肝內門靜脈分支，長入肝內門脈分支及主干的癌組織經門靜脈血流向肝內、外擴散，不僅加劇了

11、門靜脈高壓癥，而且形成肝內多發(fā)癌灶。 向肝外則多轉移到肺、骨、腦及肝臟鄰近器官如胃、胰腺等。癌細胞還可經肝門淋巴結轉移到腹腔，經胸導管轉移到頸部及縱隔。此外癌組織向橫膈、右腎上腺、右腎及腹腔直接擴散及腹膜、大網膜種植也很常見。 真題1原發(fā)性肝癌最主要的轉移部位是A肺B肝內播散C骨D左鎖骨上淋巴結E腦答案：B解析：原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓經門靜脈系統(tǒng)形成肝內播散，甚至阻塞門靜脈主干引起門脈高壓癥。協(xié)和習題2原發(fā)性肝癌早期轉移途徑為A肺內轉移B淋巴轉移C直接浸潤轉移D肝內進行轉移E骨轉移2答案；D（一）臨床表現 1.早期無明顯臨床癥狀，一旦發(fā)現往往已是晚期，外科切除率低。2.原發(fā)性肝癌最

12、多見的癥狀是消瘦、乏力、食欲下降、腹脹及肝區(qū)隱痛，少數病人可能以肝癌破裂、腹腔出血為首發(fā)癥狀；也有的在確診前出現原因不明的頑固腹瀉或低熱等。3.肝區(qū)疼痛：當腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯，位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛。 4.全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等。晚期則出現貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質等。 5.肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95%。肝大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平、呈大小結節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音上升。肝大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，

13、右季肋部明顯隆起。 真題3對肝癌的臨床診斷最具特異性的是A肝區(qū)疼痛B進行性肝大，質硬C惡病質D梗阻性黃疸E肺部轉移病灶答案：B真題5肝癌的臨床表現中，提示屬晚期的表現是A腹脹、乏力B肝區(qū)疼痛C食欲不振D肝區(qū)腫塊E體重下降答案：D協(xié)和習題14男性，42歲，慢性肝炎史，近兩個月右上腹持續(xù)悶痛，低熱，消瘦明顯，體檢：貧血貌，肝于右肋弓下觸及邊緣，質硬。輕度壓痛，Hb：80gL，AFP(+)。便潛血試驗陽性，最可能是A慢性膽囊炎急性發(fā)作B肝膿腫并膽道出血C阿米巴性肝膿腫D慢性肝炎，肝硬變E晚期肝癌l4答案；E（二）原發(fā)性肝癌的診斷 1.原發(fā)性肝癌進展到晚期診斷比較容易，關鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷

14、。2.高危人群的普查對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時作詳細檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結合甲胎蛋白的檢測陽性率可達95%以上。 3.定性診斷血清甲胎蛋白（-FP，或AFP）測定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值，甚至可以發(fā)現極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時尚不能定位的癌腫。其缺點是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應。 4.定位診斷：超聲大于2cm的腫瘤；放射性核素檢查3cm以上，可鑒別血管瘤；普通CT2cm的腫瘤；選擇性肝動脈造影直徑小于1cm的癌腫。對原發(fā)性肝癌早期診斷最有價值的是（A） A.甲胎蛋白測定 B.癌胚抗原測定 C.B

15、超檢查 D.CT檢查 E.腹部平片 【ZL】1有助于原發(fā)性肝癌早期診斷的實驗室檢查是BA.肝功能 B.AFP測定 C.GG7 D.AKP E.ESR【ZL】2診斷原發(fā)性肝癌主要靠DA.有慢性肝炎或肝硬化史 B.有脂肪肝史 C.肝功能檢查D.甲胎蛋白升高+B超檢查 E.肝臟腫大伴壓痛【ZL】4男性，60歲。進行性消瘦、低熱、食欲不振，伴右上腹脹痛3個月。查體：皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴無腫大，心肺檢查無異常，肝肋下15 cm，劍突下4.0 cm可及。白細胞4×109L，B超顯示右葉有直徑5 cm的強回聲團塊中央可見液性暗區(qū)，正確的診斷是BA.肝硬化 B.肝癌 C.肝囊腫 D.肝結核 E.

16、肝膿腫 協(xié)和習題15女性，52歲。B型超聲波檢查發(fā)現肝占位性病變l周，查肝功能正常，下列哪項陽性最有助于診斷原發(fā)性肝癌。A -GTB AFPC MRID CTE B超l5答案；B協(xié)和習題3對疑有早期原發(fā)性肝癌的患者，應首先用哪一種方法檢查較好A同位素肝掃描B血清甲胎蛋白動態(tài)觀察檢查C肝區(qū)超聲波檢查D血清Y-谷氨酰轉肽酶E選擇性肝動脈造影3答案；B （三）原發(fā)性肝癌與繼發(fā)性肝癌的鑒別診斷1.許多臟器腫瘤均可出現繼發(fā)性肝癌，少數病人原發(fā)癌癥狀比較隱蔽，以肝轉移癌為突出癥狀、甚至出現肝腫塊、黃疸、腹水等。應與肝硬變做相應的鑒別。2.繼發(fā)性肝癌常為多發(fā)灶、散布在兩肝，一般沒有肝硬化，甲胎蛋白試驗均為陰

17、性，肝功能多較好。3.主要的鑒別方法為檢查肝臟以外器官有無原發(fā)癌腫病灶。(1213題共用題干)男性，45歲，肝炎病史20余年，近2月來出現右側季肋部持續(xù)脹痛，伴厭食、乏力和腹脹。查體：右側肋緣下可觸及到腫大的肝臟，質地堅硬，邊緣不規(guī)則；AFP>1 000 g/L。真題12首先考慮的疾病是A肝硬化B慢性肝炎活動期C原發(fā)性肝癌D細菌性肝膿腫E肝臟血管瘤答案:C試題點評：據乙肝病史，肝區(qū)疼痛，厭食、乏力、腹脹，肝腫大，結合AFP明顯升高，診斷為C。真題13有確定診斷意義的檢查是A. 肝功能檢查BCTCMRID肝穿刺針吸細胞學檢查E選擇性肝動脈造影答案:D試題點評：確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。共

18、用題干(21一23題)男性，加歲，右上腹脹痛2個月，肝肋下3cm，脾肋下2cm，移動濁音陽性，HbsAg陽性，B超檢查見肝右葉有一直徑5cm占位病變協(xié)和習題21最可能的診斷A肝硬化B細菌性肝膿腫C肝血管瘤D肝癌E肝包蟲病21答案；D協(xié)和習題22最合適的實驗室檢查A AFPB -GTC血培養(yǎng)D包蟲囊液皮試E血清膽紅素測定22答案；A 協(xié)和習題23對該病最有確定診斷意義的檢查A B超B腹部CTC X線檢查D肝功能檢查E肝穿刺針吸細胞學檢查23答案；E協(xié)和習題9原發(fā)性肝癌主要應鑒別的疾病是A肝硬變B慢性肝炎C肝內膽管結石D多囊肝E肝肉瘤9答案；A 協(xié)和習題19男性，60歲。右上腹疼痛伴黃疸3月余。B

19、超檢查肝臟多發(fā)性散在性光團。AFP(一)，診斷繼發(fā)性肝癌，其診斷的關鍵A肝穿刺B找出原發(fā)灶C CTD MRIE肝血管造影l(fā)9答案；B（四）手術適應證 1.大部分肝癌發(fā)現已屬晚期，失去手術機會。2.如全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心、肺、腎功能嚴重損害者，可行肝臟切除術。3.臨床上有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉移、全身情況不能耐受手術者，都是手術禁忌證。 肝癌的手術切除有肝葉切除、半肝切除、中肝葉切除、肝三葉切除或局部肝切除等。肝癌原則上不做全身化療，可采用經肝動脈做區(qū)域化療或栓塞化療。對一般情況好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，腫瘤較局限的方可適用放射治療。真題2對有明顯黃疸及腹水的肝癌病人，不應選用的治療是A全身化學治療B介入治療C腫瘤局部注射無水酒精D腫瘤局部放射治療E免疫治療+中醫(yī)中藥答案：D解析：對一般情況好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，腫瘤較局限的方可適用放射治療。真題6男性，68歲，肝右葉巨大腫瘤，腹水征陽性，血清生化檢查