護理文書書寫規(guī)范及要求

1、護理文書書寫基本規(guī)范及要求一、 基本要求1. 根據衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求制定本規(guī)范。2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。6. 書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 書寫過程中出現

2、錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。 9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。二、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。4.體溫單

3、填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫?！咎顚懻f明】1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)

4、。（1）體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應位置。 體溫不升時，可將“不升”二字

5、寫在35線以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示。一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?？谱o理常規(guī)處理。患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37線對應時間上用藍色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。（2）脈搏脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅

6、色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍“”內畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示。脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“”。4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。（1）血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并

7、記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13。（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1600/15。 “”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫

8、時間，如：3000/ C+。（4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并

9、記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。（7）身高 單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。 （8）空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。三、 醫(yī)囑單記錄要求1. 護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間?！咎顚?/p>

10、說明】（一） 長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二） 臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求 1. 適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要

11、監(jiān)護的患者。2. 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3. 病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。4. 按醫(yī)囑或?？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。5. 每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6. 搶救患者應在班內

12、或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7. 病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可

13、填寫需要增加的觀察項目和內容。2.意識。根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。8.吸氧，單位為升/分（

14、L/min）?？筛鶕嶋H情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。9.皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10.管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。五、手術清點記錄單填寫要求1手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。2. 手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名

15、。3. 表格內的清點數必須用數字說明，不得用“”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格處可以填寫其他手術物品。5. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。 護理文書書寫規(guī)范及要求 附表2 廣西 醫(yī)院長期醫(yī)囑單姓名 科別 床號 住院病歷號 開 始停 止日期時間醫(yī) 囑醫(yī)師簽名護士簽名 日期時間醫(yī)師簽名護士簽名第 頁附表3 廣西 醫(yī)院臨時醫(yī)囑單姓名 科別 床號 住院病歷號日期時間醫(yī) 囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護士簽名執(zhí)行時間第 頁附表4 廣西 醫(yī)院護理記錄單科別 床號 姓名 性別 年齡 住院

16、號 診斷 入院日期日期時間入量出 量名稱ml小便大便引流意識TP/HRRBPSPO2吸氧臥位翻身皮膚情況管路情況病情觀察、護理措施及效果簽 名ml，色、狀g，色、狀ml，色、狀次/分次/分mmHg%L/min第 頁附表5 廣西 醫(yī)院手 術 清 點 記 錄 單科別 姓名 性別 年齡 住院病歷號 手術日期 年 月 日 手術名稱 輸血：血型 血液成分名稱 血量 ml器械名稱術 前清 點術 中加 數關 體腔 前關 體腔 后器械名稱術 前清 點術 中加 數關 體腔 前關 體腔 后卵 圓 鉗咬 骨 鉗巾 鉗骨 刀、鑿持 針 鉗拉 鉤組 織 鉗刮 匙大彎血管鉗脊柱牽開器 彎 血 管 鉗腹腔牽開器 直 血 管 鉗胸腔牽開器蚊 式 鉗有 齒 鑷直 角 鉗無 齒 鑷 扁 桃 腺 鉗刀 柄柯 克 鉗手 術