經(jīng)胸超聲心動圖對室間隔缺損封堵術(shù)的選擇標準和方法學研究

1、經(jīng)胸超聲心動圖對室間隔缺損封堵術(shù)的選擇標準和方法學研究    關(guān)鍵詞: 2008結(jié)構(gòu)性心臟病西安論壇 室間隔缺損封堵超聲心動圖 摘 要: 目的: 探討室間隔缺損 (VSD) 封堵術(shù)的選擇標準和超聲的方法學。方法: 室缺患者90 例, 其中膜部 (膜周) 86 例, 嵴內(nèi)及肌型各2 例。采用非標準左室長軸、大血管短軸及五腔心切面, 術(shù)前測量VSD 的大小、離主動脈瓣、三尖瓣的距離以及彩色分流的寬度, 術(shù)中指導釋放封堵器。結(jié)果: 左室長軸、大血管短軸及五腔心切面二維超聲測量室缺大小分別為: (5.2±2.3) mm、 (7.0±2.9)

2、mm、 (7.0±3.2) mm; 彩色多普勒在上述切面測量的室缺分流寬度分別為: (5.3±2.0) mm、(7.1±3.4) mm 和 (6.3±2.7) mm, 相同切面二維與彩色測值無顯著性差異。二維超聲心動圖測量室間隔缺損距主動脈瓣為: 左室長軸 (2.3±0.7) mm, 五腔心切面 (3.0±1.0) mm; 大血管短軸切面所測室缺與三尖瓣的距離為 (3.3±1.3) mm (1.5 7mm)。左室造影測室缺為 (7.4±2.9) mm, 與二維和彩色超聲最大測量值無顯著性差異。結(jié)論: 經(jīng)胸超聲心動圖

3、可用于選擇室缺封堵術(shù)適應癥、指導封堵器的釋放及術(shù)中評價封堵療效。封堵術(shù)選擇標準為: 1.左室面室缺大小2.5 15mm; 右室側(cè)為多孔時, 右室側(cè)最大缺損口應2mm; 2.距主動脈瓣距離1mm, 并無主動脈瓣脫垂; 3.距三尖瓣距離1.5mm, 無明顯的三尖瓣發(fā)育異常及中度以上的三尖瓣返流; 4.左心室擴大; 5.室水平分流以左向右分流為主; 6.無其它需外科手術(shù)治療的心臟畸形。 室間隔缺損 (VSD) 是常見的先天性心臟病之一, 傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)方式已經(jīng)很成熟, 但術(shù)中出血較多, 對患者的創(chuàng)傷較大, 近 10 余年來主要發(fā)展通過介入性的方法13、經(jīng)胸小切口4、5和經(jīng)胸腔鏡的微創(chuàng)方法治療先天

4、性心臟病。本文報道應用經(jīng)胸超聲心動圖的方法選擇和指導室間隔缺損封堵 (VSDO) 術(shù)成功的 90 例結(jié)果, 探討VSDO 的選擇標準和超聲方法學。    資料與方法    研究對象: 患者90 例, 男42 例, 女48 例, 年齡1.5 45 歲, 平均年齡 (9.49±8.27) 歲。其中膜部(膜周型) VSD 86 例, 嵴內(nèi)及肌型各2 例。    超聲心動圖檢查: 使用HP Sonos 1500 型及5500型彩色多普勒診斷儀, 探頭頻率分別為 2.5MHz

5、 及 2 4MHz。采用胸骨旁、心尖部及劍下檢查部位。選擇非標準左心室長軸、大血管短軸及五腔心切面, 多方向、多角度連續(xù)觀察。封堵術(shù)前確定VSD 的類型, 二維心動圖 (2DE) 測定不同切面室間隔缺損大小, 非標準左心室長軸和五腔心切面測定VSD 距主動脈瓣距離 (圖1、2), 大血管短軸切面測定VSD 距三尖瓣距離 (圖3)。彩色多普勒血流圖 (CDFI) 測定分流寬度。    封堵方法: 1. 穿刺股動脈和股靜脈, 經(jīng)股動脈插入導管至左心室, 行左心室造影(LVAG)。以確定VSD的位置, 并測定VSD 的大小及VSD 距主動脈瓣距離; 

6、   2. 左心室造影后, 將左心室導管經(jīng)VSD 口進入右心室, 建立股動脈2VSD2股靜脈的封堵軌道;    3. 將封堵器經(jīng)鞘管送至左心室, 在左心室流出道或主動脈瓣上釋放封堵器左室側(cè)盤。然后在超聲指導下將左室側(cè)盤拉近缺口貼近左室面, 再釋放出右室側(cè)盤, 經(jīng)超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)時, 最后釋放封堵器。    統(tǒng)計學處理: 采用Excel軟件分析, 應用配對設(shè)計資料 t 檢驗和相關(guān)分析。數(shù)據(jù)以x±s 表示, P< 0.05表示有顯著性差異。  

7、0; 結(jié)果    室間隔缺損大小: VSD 大小的范圍為 2.5 15mm。不同切面2DE 所測VSD 大小及彩色分流寬度之間比較表明, 左室長軸與大血管短軸和五腔心切面之間有顯著性差異, 而大血管短軸與五腔心切面之間無顯著性差異。相同切面VSD 大小及彩色分流寬度之間比較無顯著性差異。不同切面VSD 大小及彩色分流寬度與左室造影比較, 左室長軸切面有顯著性差異, 其余切面無顯著性差異 (表1)。    室間隔缺損與主動脈瓣及三尖瓣距離 (圖1 3):膜部VSD 在左室長軸及五腔心切面所測VSD 距主動脈

8、瓣距離與左室造影比較表明, 左室長軸切面所測距離與左室造影測值有顯著性差異 (表1), 五腔心切面則無顯著性差異。大血管短軸切面所測VSD 與三尖瓣的距離為1.5 7mm, 平均為 (3.3±1.3) mm。    討論    室間隔缺損封堵的選擇標準: 目前國內(nèi)外3、6、7 大多數(shù)開展膜部、肌部及VSD 修補術(shù)后殘余漏的封堵時, 由于肌部VSD 離二、三尖瓣及主動脈瓣較遠, 封堵術(shù)的并發(fā)癥較少。文獻報道8 在1988 年首次應用心導管技術(shù)使用Rashkind 雙面?zhèn)惴舛录〔縑SD, 但未能達到預期的效果

9、。隨著封堵器傳送系統(tǒng)及操作技術(shù)的不斷改進、完善和熟練, 使VSD 封堵成功的應用于臨床, 同時, Thanopoulos 等8在1999 年首先提出肌部SD 封堵的選擇標準。由于膜部VSD 緊鄰三尖瓣、主動脈瓣及二尖瓣, 同時房室結(jié)區(qū)位于室間隔膜部后上方并在膜部的后下緣分出左、右束支9, 封堵器對這些結(jié)構(gòu)影響較大, 較易產(chǎn)生主動脈瓣及三尖瓣返流和房室傳導阻滯等并發(fā)癥, 因此, 應特別注意適應癥的選擇。    對膜部VSD 封堵術(shù)的選擇標準:    1.VSD 大小: 國外通常< 12mm8, 我們實踐證實,

10、左室面缺口大小2.5 15mm, 當缺損的右室側(cè)為多孔時, 其缺損口最大徑應2mm。當左室面缺口< 3mm, 缺損右室面形態(tài)呈漏斗型, 左心室大小正常時應選擇隨訪觀察較宜,此種情況在生長發(fā)育過程中有可能自然閉合;    2. 缺損距主動脈瓣距離: 左室長軸及五腔心切面1mm, 同時無明顯的主動脈瓣脫垂及返流;    3. 缺損距三尖瓣距離: 大血管短軸切面115mm, 同時無明顯的三尖瓣發(fā)育異常及中度以上的三尖瓣返流;    4. 左心室擴大;  &

11、#160; 5. 室水平分流以左向右分流為主;    6. 無其它需外科手術(shù)治療的心臟畸形。對肌部VSD 者缺損位于心尖部 (缺損下緣無間隔組織) 或呈篩孔樣小缺損, 則不適合做VSDO。對于嵴內(nèi)型VSD 選擇做封堵術(shù)應較慎重, 同時應特別注意VSD 大小的測定。    室間隔缺損定位及大小測量的方法學: VSD 分為干下型、嵴內(nèi)型、單純膜部型、膜周型及肌部幾種類型9 , 不同類型VSD 在經(jīng)胸超聲心動圖上觀察切面不同, 同時VSD大小的測量在不同切面亦有差別。根據(jù)我們的實踐證明對膜部VSD與主動脈瓣距離

12、的測量應選擇非標準的左室長軸和五腔心切面, 所測數(shù)值與左室造影測值比較雖有差異, 但相關(guān)性較好 (r=0.84)。對單純膜部型缺損的定位和大小的測量, 選擇左室長軸、大血管短軸及五腔心等多切面、多方向的連續(xù)掃查法。2DE對VSD的測量不同切面及彩色血流的分流寬度與左室造影測值比較, 左室長軸切面測值偏小, 大血管短軸和五腔心切面則有較好的相關(guān)性 (2DEr= 0.93, r= 0.94; CDFI r= 0.89, r= 0.87)。對于嵴內(nèi)型VSD 應選擇大血管短軸及左室流出道短軸切面定位, 而距主動脈瓣距離測定應采用左室長軸切面。膜周型VSD 則應選擇左室長軸、大血管短軸及五腔心切面。當心

13、臟位置有變異時, 則可選擇劍突下的相應切面。由于超聲心動圖僅限于二維結(jié)構(gòu)的觀察, 同時經(jīng)胸超聲心動圖指導VSDO 影響因素較多, 因此要求超聲心動圖醫(yī)師, 要有清楚的心臟解剖結(jié)構(gòu)的立體概念, 熟練的操作技巧, 同時應具備豐富的VSD 診斷經(jīng)驗, 特別是定量診斷和足夠的介入治療知識, 才能應用經(jīng)胸超聲心動圖方法成功的指導VSD。    參考文獻 1蔣世良, 戴汝平, 黃連軍, 等. 先天性心臟病介入治療1 423 例療效分析, 中國循環(huán)雜志, 17(SUPP): 5254 2張軍, 李軍, 姚志勇, 等. 超聲心動圖引導復合先天性心臟畸形介入治療, 中國超

14、聲醫(yī)學雜志, 2002, 18(1): 4951 3李衛(wèi)萍, 秦永文, 趙仙先, 等. 彩色超聲心動圖在室間隔膜部缺損經(jīng)導管封堵術(shù)中的應用價值, 中國超聲醫(yī)學雜志, 2002, 18(10): 742744 4張軍, 張玉順, 康云帆, 等. 心導管及經(jīng)胸小切口兩種路徑房間隔缺損封堵比較及超聲心動圖監(jiān)測的價值, 中華超聲影像學雜志, 2002,11(3): 147150 5馬克威, 馬克娟, 武紅梅. 微創(chuàng)外科治療先天性心臟病, 吉林醫(yī)學,2001, 22(1); 1920 6Van der veldeM E, Sanders SP, Keane JF, et al. Transesophag

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