子宮內(nèi)膜癌的診治規(guī)范_圖文

1、子宮內(nèi)膜癌的診治規(guī)范此篇文章較全面的說明了子宮內(nèi)膜癌的診斷,分期(包括臨床,病理等,和治療(子宮內(nèi)膜癌的輔助治療.子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%30%。高發(fā)年齡為5861歲。近年來，發(fā)病率有明顯上升趨勢，與子宮頸癌收治率比較，已趨接近甚至超過。由于對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素、病理類型與分級、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后相關(guān)因素等認識的深入，和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的問世，目前，子宮內(nèi)膜癌的治療也趨于以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平和5年存活率，提出以下診治規(guī)范。診斷一、病史不孕、未產(chǎn)或長期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血或延遲絕經(jīng)史；與雌激素水平增高相關(guān)的

2、婦科疾病史（多囊卵巢綜合征，卵巢粒層細胞瘤，子宮內(nèi)膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂體功能失調(diào)相關(guān)疾?。ㄌ悄虿?，高血壓）；家族癌瘤史，有多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬史。有以下因素者均應(yīng)視為高危人群，若有癥狀可立即進行分段診刮，送組織進行病理檢查：(1）肥胖、不育、未產(chǎn)、延遲絕經(jīng)（52歲后）。(2） 與垂體功能失調(diào)相關(guān)的疾?。禾悄虿?、高血壓。(3） 與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多發(fā)癌和重復(fù)癌傾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。二

3、、癥狀1.陰道出血：(1 絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血，為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，子宮內(nèi)膜癌患者中，70%75%為絕經(jīng)后婦女，90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時間愈長而出現(xiàn)陰道出血者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機率愈高。(2圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女。 40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多：約5%10%子宮內(nèi)膜癌患者為40歲以下的年輕婦女。2.陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。3.下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導(dǎo)致消瘦，下肢疼痛等。應(yīng)重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應(yīng)考慮有無子宮內(nèi)膜癌的可能性，并應(yīng)及時進行婦科檢查。三、檢

4、查1.全面查體：注意有無糖尿病，高血壓和心血管疾病。2.婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉(zhuǎn)移的體征。四、 輔助檢查1.細胞學(xué)涂片：陰道細胞學(xué)涂片（陽性率低），宮腔細胞學(xué)涂片（陽性率高）。2.陰道B超檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等。3.分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。應(yīng)將宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送活檢。4.宮腔鏡檢查：近年來，宮腔鏡檢已廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷。接觸性宮腔鏡和放大宮腔鏡下，可直接對可疑部位進行活檢

5、，提高診斷準確性，避免常規(guī)診刮的漏診。因使用膨?qū)m劑時有可能引起子宮內(nèi)膜癌的擴散，在選用進行輔助診斷時應(yīng)予注意，以經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮后活檢陰性，仍有反復(fù)陰道出血的患者為宜。5.MRI、CT、淋巴造影等檢查：有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血CA125檢測。五、診斷步驟子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟， 根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。分段刮宮時，應(yīng)注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查進行術(shù)前臨床分期。 1.B超表現(xiàn)：（1）早期僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲增強。增厚或伴有少許積液暗區(qū)。與子宮內(nèi)膜增生、息肉、月經(jīng)前期內(nèi)膜圖

6、像相似，很難診斷。（2）中晚期病變子宮體積增大，呈實質(zhì)不均質(zhì)性，有增強和分布不均的光點、光團。（3）有出血、壞死時可出現(xiàn)低回聲或暗區(qū)。宮腔積液亦表現(xiàn)為透聲暗區(qū)。2.子宮輸卵管造影：（1）局限的邊緣清楚的充盈缺損或邊緣不規(guī)則、模糊的浸潤。（2）受侵子宮壁較僵硬，可有宮腔擴大。（3）輸卵管及宮頸受侵后，可僵硬或不規(guī)則狹窄。3.子宮動脈造影：（1）動脈期可見腫瘤區(qū)大量新生血管扭曲、紊亂，甚至可見動靜脈瘺所致靜脈早現(xiàn)。（2）毛細血管期可見腫瘤染色，染色可不均勻，造影劑排出延緩。（3）靜脈期靜脈受壓移位或閉塞，側(cè)支靜脈擴張迂曲。（4）在血管像上易與子宮肌瘤鑒別。4.CT表現(xiàn)：（l）、期子宮內(nèi)膜癌不易與正

7、常子宮肌組織鑒別。（2）當(dāng)腫瘤侵犯子宮壁超過1/3厚度時，強化后腫瘤相對于正常肌組織表現(xiàn)為不增強的低密度病變。（3）、期病變，子宮體對稱性增大或局限性輪廓變形、分葉，密度不均，內(nèi)含低密度壞死區(qū)。（4）宮體癌堵塞宮頸內(nèi)口可產(chǎn)生子宮積液。（5）腫瘤向?qū)m外擴展，子宮周圍脂肪組織內(nèi)纖維結(jié)締組織增多、增厚，甚至脂肪層消失，并可累及膀胱、直腸和盆壁。5.MRI表現(xiàn)：（l）腫瘤小于 3cm時，病變與正常子宮內(nèi)膜的信號對比差異不大，診斷困難。（2）腫瘤較大時在T1加權(quán)像上與子宮肌層相比呈等信號，T2加權(quán)像上為高信號，其間可混有結(jié)節(jié)狀中等或低信號區(qū)。（3）顯示腫瘤在宮外及周圍器官的浸潤；表現(xiàn)與宮頸癌的浸潤基本一

8、致。 鑒別診斷 子宮內(nèi)膜癌主要與子宮肌瘤鑒別；前者少見鈣化，后者較多見；子宮肌瘤增強后密度較高，子宮癌密度略低。 圖1.子宮內(nèi)膜癌。B超示宮腔內(nèi)不規(guī)則強中回聲雜亂分布，呈粗糙不整的點狀。BL：膀胱。 圖2.子宮內(nèi)膜癌。CT增強示宮腔內(nèi)菜花樣生長的腫瘤和積液，腫瘤密度低于子宮肌，腫瘤側(cè)的子宮壁增厚。 圖3.子宮內(nèi)膜癌（B期）。CT增強示子宮壁強化，宮腔擴大不規(guī)則，內(nèi)有不規(guī)則的軟組織結(jié)節(jié)（白箭頭）。手術(shù)病理證實為低分化腺癌，侵及淺肌層。圖4.子宮內(nèi)膜腺癌。MRI增強示子宮肌強化呈中、高信號，規(guī)則（黑箭頭）。子宮腔明顯增大，內(nèi)有低信號的積液及中等信號的小結(jié)節(jié)。一、臨床分期 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，

9、1971年）規(guī)定，于1989年10月以前，對子宮內(nèi)膜癌按1971年的規(guī)定進行臨床分期，見表7。對無法手術(shù)，單純放療者現(xiàn)仍采用1971年的臨床分期。 子宮內(nèi)膜癌臨床分期 期別 腫瘤范圍 期 癌瘤局限于宮體 a 子宮腔長度8cm b 子宮腔長度 > 8cm 期 癌瘤累及子宮頸 期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi) （陰道，宮旁組織可能受累， 但未累及膀胱，直腸） 期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔 以外的播散 注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌） 二、手術(shù)-病理分期 FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌的手

10、術(shù)-病理分期法（1989年后全面應(yīng)用于臨床）。有關(guān)分期的幾點說明： 1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分期或期的方法不再使用。 2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期 期別 腫瘤范圍 期 a（G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內(nèi)膜 b （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度<1/2 肌層 c （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度>1/2 肌層 期 a （G1,2,3） 宮頸內(nèi)膜腺體受累 b （G1,2,3） 宮頸間質(zhì)受累 期 a （G1,2,3） 癌瘤累及漿膜和 (或附件和(或腹 腔細胞學(xué)陽性 b （G1,2,3）

11、 陰道轉(zhuǎn)移 c （G1,2,3） 盆腔淋巴結(jié)和(或 腹主動脈淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 期 a （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸 粘膜 b (G1,2,3 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔 內(nèi)和(或腹股溝淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注： 組織病理學(xué)分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%50%； G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50% 3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時測量。 有關(guān)病理分級的注意事項： 1.細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應(yīng)提高一級。 2.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。 3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級

12、。 病理分型 按國際婦科病理協(xié)會(ISGP，1987年的規(guī)定，進行病理分型，子宮內(nèi)膜癌的病理組織學(xué)類型 類別 病理類型 子宮內(nèi)膜樣腺癌 粘液性癌 乳頭型 漿液性癌 分泌型 透明細胞癌 纖毛細胞型 鱗狀細胞癌 腺癌伴鱗狀上皮分化 未分化癌 鱗狀上皮化生(棘腺癌 混合型癌 鱗腺癌 手術(shù)-病理分期步驟和治療 一、手術(shù)目的和術(shù)式的選擇 1.目的：(1進行全面的手術(shù)-病理分期； (2切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn)移的病灶。 2. 術(shù)式選擇依據(jù)： (1術(shù)前臨床分期； (2術(shù)中探查，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，剖視子宮檢查及冰凍切片檢查結(jié)果； (3結(jié)合患者年齡，全身健康狀況，有無內(nèi)科合并癥等具體情況，決定術(shù)式或

13、手術(shù)范圍。 二、手術(shù)分期(staging laparotomy（臨床期） 三、治療選擇 (一子宮內(nèi)膜非典型增生 治療中應(yīng)重視患者年齡和內(nèi)膜非典型增生的程度(輕、中、重度；年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪；對40歲以上無生育要求者，若為中或重度非典型增生可切除子宮，輕度非典型增生可選用黃體酮(1030 mg/日，安宮黃體酮(8 mg/日，于經(jīng)前78天周期性用藥；中度以上非典型增生則應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療(甲地孕酮160 mg/日， 2個月；己酸孕酮500mg/日， 3個月；或18-甲基炔諾酮34 mg/日，3個月，定期診刮，檢查內(nèi)膜對治療的反應(yīng)，決定是否繼續(xù)激素治療或改用

14、手術(shù)治療。 (二子宮內(nèi)膜癌 目前，子宮內(nèi)膜癌的治療趨于以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、全身狀況和有無內(nèi)科合并癥等，綜合評估選擇和制定治療方案。 1.臨床期： (1開腹后沖洗盆腹腔（NS 200ml）：沖洗液進行細胞學(xué)檢查。 (2術(shù)式：經(jīng)腹次廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(或取樣術(shù)。(3有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個問題：次廣泛子宮全切除術(shù)應(yīng)包括宮頸旁組織，陰道穹窿各2cm。因臨床I期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，故如果無明顯增大的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)取樣冰凍切片陰性者，原則上應(yīng)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)或分多區(qū)域淋巴結(jié)取樣。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，

15、疑有轉(zhuǎn)移可取樣或進行細針抽吸檢查，以明確診斷。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍為，上界：十二指腸2、3段，跨腹膜后血管處腸系膜下動脈分支水平；下界：腹主動脈分支處。包括：右、前、左側(cè)及骶前4組淋巴結(jié)，共1520個。術(shù)中剖視子宮檢查：癌瘤大小、部位、肌層浸潤深度，宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等（均應(yīng)有冰凍檢查結(jié)果）。 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期步驟2.臨床期： (1術(shù)式：廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2術(shù)后治療：根據(jù)手術(shù)分期及病理檢查結(jié)果，綜合評估若為高危組，術(shù)后可輔以腔內(nèi)照射、外照射，或化療、激素治療。(3合并癥治療： 對老年、過度肥胖、嚴重內(nèi)科合并癥，或?qū)m頸癌瘤過大

16、患者，可采用放療與手術(shù)聯(lián)合治療。先放療后再行子宮及雙側(cè)附件切除，此可縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥。此類患者分期按1971年分期（見放療部分）。3.臨床期（或以上）： 治療應(yīng)以綜合治療為主，一般首選放療，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。 (1手術(shù)目的：確定診斷，行腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery ），盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。(2術(shù)后應(yīng)用放療，化療和激素綜合治療：術(shù)后可立即應(yīng)用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌（SPEC）等，或已有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應(yīng)重視應(yīng)用化療。 (3術(shù)后

17、放療：消除殘留病灶，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)及陰道斷端復(fù)發(fā)。 (4激素治療：孕激素可大劑量，長時間應(yīng)用，對受體陽性者效果好。 抗雌激素治療可應(yīng)用三苯氧胺。 (5肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。四、輔助治療選擇手術(shù)-病理分期 輔助治療 低危組 Ia期(G1腺癌 無或激素治療 Ib期(G1 中危組 Ia期G2、G3腺癌Ib期G2、G3腺癌 受體陽性者，激素治療或全身化療或腔內(nèi)照射(陰道 高危組 Ic期、期其他病理類型a期盆腔內(nèi)病變b期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔放療加化療和激素治療 c期腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔加腹主動脈旁放療、激素治療和化療 a期腹腔沖洗液陽性 腹腔化療和激素治療 注：孕激素受體(P

18、R陽性者可加用激素治療；中、高危組和G3者可加用靜脈化療 五、放療分為單純放療，術(shù)前放療及術(shù)后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴重內(nèi)科疾患、高齡和無法手術(shù)的其他期患者，可按臨床分期進行放療。術(shù)前放療，主要是為控制、縮小癌灶創(chuàng)造手術(shù)機會或縮小手術(shù)范圍。術(shù)后放療是對手術(shù)-病理分期后具有高危因素患者重要的輔助治療，或作為手術(shù)范圍不足的補充。1.單純放療：(1 腔內(nèi)照射（后裝）高劑量率：A旁及F旁總劑量為4550 Gy，每周1次，分67次完成。(2體外照射：4045Gy，6周完成。 2.術(shù)前放療：(1全劑量照射：腔內(nèi)加體外照射同單純放療，于完成放療后23個月手術(shù)（行單純?nèi)訉m及附件切除術(shù)）。(2腔內(nèi)照射

19、：腔內(nèi)照射4550 Gy，完成照射后810周手術(shù)；部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A旁及F旁總劑量不低于20 Gy，分23次完成，每周1次，放療后1014日手術(shù)(切除子宮及雙側(cè)附件。(3術(shù)前體外照射：不利于腔內(nèi)照射者（如子宮大于1012周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射劑量20Gy， 23周完成；或A旁及F旁劑量20Gy，每周1次，分3次完成。 3.術(shù)后放療：(1術(shù)后全盆腔照射：總劑量4050Gy， 46周完成。(2腹主動脈旁擴大照射區(qū)：總劑量3040Gy，34周完成。照射前行腎掃描定位，并加以保護（若術(shù)前已行體外放療，應(yīng)減少術(shù)后照射劑量）。(3術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，

20、可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量1020 Gy，23周完成。 表11子宮內(nèi)膜癌的化療方案 方案 藥物組成 每次劑量 途徑 用藥間隔時間 CA CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 3050mg/m2 靜脈注射 CAP CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 3050mg/m2 靜脈注射 DDP 50mg/m2 靜脈滴注 CAF CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 3050mg/m2 靜脈注射 5-FU 500mg/m2 靜脈注射 六、激素治療 為輔助治療之一，多用于晚期或復(fù)發(fā)患者，以高效藥物、大劑量、長療程為好，46周可顯效。對癌瘤分化良好、PR陽性者療效好

21、，對遠處復(fù)發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)。治療時間目前尚無統(tǒng)一看法，但至少應(yīng)用藥1年以上。 1.孕激素： (1甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌內(nèi)注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，顯效后每月1 000 mg長期維持。(2甲地孕酮（MA）：口服；每日80160mg。(3氯地孕酮：口服；每日 2040 mg。(4己酸孕酮：肌內(nèi)注射；每日 500 mg，1個月后改為每日250 mg。 2.抗雌激素藥物治療： 三苯氧胺為非甾體類雌激素受體竟爭劑，有抗雌激素作用，低濃度時也可刺激腫瘤內(nèi)生成，使PR水平上升，有利于孕激素治療?？诜咳?0 mg，數(shù)周后可增加劑量，或先用23周后用孕激素，

22、可提高孕激素治療效果。 七、化療 1.多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體(ER陰性患者；或為晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有5-FU， 噻替哌(TSPA, CTX, DDP和ADM等。單一藥物的有效率為25%37%。目前，單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。 2.常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達50%60%。見表11。 療程根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應(yīng)用36個療程。 3.腹腔化療： 若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-FU、DDP和TSPA等進行腹腔化療。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次2030mg，

23、NS 1 0001 500 ml，均于腹腔內(nèi)輸入，每月23次，以術(shù)后2個月內(nèi)完成46次為好。 若同時應(yīng)用全身化療時，應(yīng)從聯(lián)合用藥方案中減去相應(yīng)的同類藥物（即腹腔化療用DDP時，全身化療則不用DDP；腹腔化療選用TSPA時，全身用藥則不用CTX靜脈注射。 擴展和轉(zhuǎn)移 一般，子宮內(nèi)膜癌生長較緩慢，局限在子宮內(nèi)膜的時間較長，但也有極少數(shù)發(fā)展較快者。其轉(zhuǎn)移途徑主要是淋巴道轉(zhuǎn)移、直接蔓延，晚期也可有血行轉(zhuǎn)移。 1淋巴道轉(zhuǎn)移 宮底部的癌多轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)；癌在子宮角時可沿圓韌帶的淋巴管至腹股溝淋巴結(jié)；子宮下段及擴散到宮頸管的癌灶，與宮頸癌的淋巴道轉(zhuǎn)移途徑相同，可至子宮旁、髂內(nèi)外和髂總淋巴結(jié)。 2直接

24、蔓延，向上經(jīng)子宮角至輸卵管；向下至頸管、陰道；向外經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而蔓延至輸卵管、卵巢，并可廣泛種植在腹膜、子宮直腸窩有大網(wǎng)膜等處。 3血行轉(zhuǎn)移，晚期患者可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝有骨等處。 子宮漿液性乳頭狀囊腺癌子宮漿液性乳頭狀囊腺癌(UPSC較少見，為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層受累，盆腹腔轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%50%；早期5年存活率為40%50%，晚期則低于15%。診治中應(yīng)注意以下幾點：1.嚴格進行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC，無論臨

25、床診斷期別早晚，均應(yīng)進行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。2.手術(shù)治療： 同卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)，應(yīng)盡可能縮瘤，包括大網(wǎng)膜切除等。3.重視術(shù)后輔助化療：因該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散，故輔助治療中激素治療多無效。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2靜脈注射，34周1次；ADM 50 mg/m2靜脈注射）。有子宮外癌變者術(shù)后應(yīng)采用腹腔化療。4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點： 若卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮，卵巢內(nèi)病變僅

26、為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下皮質(zhì)受累，則可診斷為本病。隨訪完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時確定有無復(fù)發(fā)。隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)，每36個月1次；術(shù)后35年，每6個月至1年1次。隨訪檢查內(nèi)容包括：(1盆腔檢查（三合診）；(2陰道細胞學(xué)涂片檢查；(3胸片（6個月至1年）；(4期別晚者，可進行血清CA125檢查，根據(jù)不同情況，可選用CT、MRI等。<<06年診療常規(guī)意見稿>>有改動?，F(xiàn)將本人整理的內(nèi)容介紹如下：治療方式：手術(shù)、放療、化療、激素治療。早期（臨床期）手術(shù)治療為主，根據(jù)手術(shù)病理分期及復(fù)發(fā)高危因素選擇術(shù)后輔助治療；晚期（臨床期）患者則采用放療、手術(shù)、

27、化療、激素等綜合治療。一、手術(shù)治療術(shù)式選擇依據(jù)：、臨床分期（見附表）；、病人年齡、體質(zhì)狀況、有無內(nèi)科合并癥，如心血管病等。、術(shù)中探查情況：如沖洗液細胞學(xué)、子宮漿膜、附件是否受累、宮體剖檢、冰凍切片、腹膜后淋巴大小、質(zhì)地等。4、 施術(shù)者手術(shù)技巧及醫(yī)療機構(gòu)綜合水平（麻醉、搶救、術(shù)后繼續(xù)治療等）。術(shù)前評估：低危組：子宮內(nèi)膜樣腺癌G1，G2，MRI或CT未提示宮頸受累、肌層浸潤、淋巴結(jié)增大。高危組：內(nèi)膜樣腺癌G3級，宮頸受累、肌層浸潤、淋巴結(jié)增大，或特殊病理類型。臨床期 1、標準術(shù)式：為筋膜外全子宮切除術(shù)+ 雙側(cè)附件切除術(shù)+ 選擇性盆腔淋巴結(jié)或+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。開腹后取腹水或NS沖洗細胞學(xué)檢查

28、全面探查（包括橫膈、肝臟、大網(wǎng)膜、腹膜及腸表面）全子宮雙附件切除剖視子宮：病灶大小、部位及范圍、肌層浸潤深度冰凍切片淋巴結(jié)處理。2、雙側(cè)附件切除術(shù)子宮內(nèi)膜癌約12%可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，且多為絕經(jīng)后婦女，故應(yīng)常規(guī)切除兩側(cè)附件。宮底部內(nèi)膜癌常沿卵巢血管表面淋巴網(wǎng)上行轉(zhuǎn)移，故應(yīng)高位切除骨盆漏斗韌帶。3、盆腔淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)適應(yīng)癥：特殊病理類型如漿液乳頭狀腺癌、透明細胞癌、鱗癌、未分化癌等；子宮內(nèi)膜樣腺癌G3（高分化腺癌無肌層浸潤a期G1及b期G1 者淋巴轉(zhuǎn)移率1% ）；肌層浸潤深度1/2者；病灶累及宮腔面積超過50%或腫瘤直徑>2cm或有子宮腔下段及峽部受累者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴結(jié)腫大；子宮外擴

29、散。淋巴結(jié)的處理方式：淋巴結(jié)活檢術(shù)：術(shù)中只切除可觸及到的可疑陽性淋巴結(jié)。選擇性淋巴結(jié)切除（取樣）術(shù)：每一區(qū)域切除幾個淋巴結(jié)，可檢出鏡下轉(zhuǎn)移。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：髂總、腹股溝深、髂內(nèi)外動脈分叉、閉孔窩的淋巴脂肪組織。腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)：理論上應(yīng)到腎靜脈水平，國內(nèi)建議達十二指腸2、3段跨腹膜后血管處，包括右、前、左、骶前4組。4、  保留生育功能或卵巢的手術(shù)：詳細內(nèi)容見后對于年輕、有強烈生育要求的子宮內(nèi)膜樣腺癌a期G1患者：可僅大劑量孕激素治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌a期G1及b期G1 的年輕患者：可筋膜外全子宮切除術(shù)+ 單側(cè)附件切除術(shù)（保留一側(cè)卵巢）。保留卵巢術(shù)中必須做冰凍切片。5

30、、  手術(shù)后輔助治療：術(shù)后放、化療適應(yīng)癥：見術(shù)后輔助治療的選擇。術(shù)后孕激素治療：多數(shù)學(xué)者認為期患者不常規(guī)輔助內(nèi)分泌治療。陰道內(nèi)、腔內(nèi)的放療，可以減少殘端的復(fù)發(fā)；體外照射可預(yù)防盆腔局部復(fù)發(fā)，化療和激素治療可預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移。但多數(shù)學(xué)者認為期的術(shù)后輔助治療不改變5年生存率。臨床期1、標準術(shù)式：廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或次廣泛）術(shù)前已行體外照射或腔內(nèi)照射者：行筋膜外全切+雙附件切+選擇性腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)合并有內(nèi)科疾病的高齡婦女：筋膜外全切+雙附件切+選擇性腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)高危因素加用放療和（或）化療。2、術(shù)后輔助治療: 見術(shù)后輔助治療的選擇。臨床、期1、標

31、準術(shù)式：腫瘤細胞減滅術(shù)。以切除病灶、縮瘤為主，為進一步行放療或化療創(chuàng)造條件。不主張作廣泛性全子宮切除術(shù)。2、綜合治療：大范圍盆腔轉(zhuǎn)移者，腔內(nèi)和體外放療。遠處轉(zhuǎn)移，特別是肺轉(zhuǎn)移，選擇化療和激素治療?；煷蠖鄶?shù)選擇聯(lián)合化療。二、化學(xué)治療適應(yīng)癥：1、有高危因素期患者如：深肌層浸潤、低分化、淋巴血管間隙浸潤；2、期及以上者；3、高危病理類型：漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌； 4、有手術(shù)和放療禁忌癥者；5、晚期或復(fù)發(fā)的患者?；熕幬镉秀K類、阿霉素、紫杉醇等。多應(yīng)用聯(lián)合化療。DDP常規(guī)水化。療程：36個。1、  PA：DDP（50mg/m2）+ 阿霉素（3050mg/m2），靜脈用藥，每3

32、4周重復(fù)。內(nèi)膜癌基本治療方案。2、  PAC：DDP（50mg/m2）+ 阿霉素（3050mg/m2）+ 環(huán)磷酰胺（500mg/m2），靜脈用藥，每34周重復(fù)。3、  TC：紫杉醇（135175mg/m2）、卡鉑( AUC =45，靜脈用藥，每34周重復(fù)?；蛱┧鞯郏?5mg/m2）+ 卡鉑。4、  TP：紫杉醇（135175mg/m2）、順鉑(70mg/m2，靜脈用藥，每34周重復(fù)。或泰索帝（75mg/m2）+ 順鉑(60mg/m2。5、  CA: 阿霉素（3050mg/m2）+ 環(huán)磷酰胺（500mg/m2），靜脈

33、用藥，每34周重復(fù)。6、  PE: DDP（50mg/m2）+表阿霉素（901000mg/m2），靜脈用藥，每34周重復(fù)。術(shù)前新輔助化療三、放射治療、單純放療適應(yīng)癥：高齡，有嚴重內(nèi)科合并癥，無法手術(shù)或晚期的患者。期：單純腔內(nèi)照射（總劑量4550 Gy）。余均腔內(nèi)照射（總量4550 Gy）體外照射（總量4550 Gy）。、術(shù)前放療目 的：降低腫瘤活性，預(yù)防術(shù)中癌細胞的種植和轉(zhuǎn)移；減少腫瘤的范圍或體積，使不適合手術(shù)的患者能手術(shù)治療。適應(yīng)癥：1、子宮大于孕2個月大?。?、期及以上者；3、高危病理類型：透明細胞癌、腺鱗癌、未分化癌；4、病理分級低分化；術(shù)前全量照射：腔內(nèi)照射體外照射。照射后23個月行全子宮和雙附件切除。術(shù)前腔內(nèi)全量：腔內(nèi)總量4550 Gy。照射后810周可行子宮和附件切除。腔內(nèi)部分劑量：腔內(nèi)總劑量20 Gy。照射后1014天可行子宮和附件切除術(shù)前體外照射：不宜行腔內(nèi)者（子宮1012孕周，或有宮外播散）。劑量：20Gy。、術(shù)后放療目 的： 對可能淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)放療，增加療效；對盆腔殘留病灶或可能殘留病灶，減少盆腔復(fù)發(fā)；對陰道切除不足殘留病灶或可能殘留病灶，減少斷端復(fù)發(fā)。適應(yīng)證：1、有高危因素期患者如：深肌層浸潤、低分化、淋巴血管間隙浸潤；2、期及以上者；3、高危病