張玉慶陣發(fā)性室上性心動過速課稿

1、張玉慶873907姓名：張玉慶院錄出生地：山東省淄博市性別：男性職業(yè)：市民年齡：43歲入院日期：2011-11-0311:00民族：漢族記錄日期：2011-11-0312:00焙姻：已焙病史陳述者：患者本人及家屬主訴：陣發(fā)性心悸10年余，加重3年。現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，無胸痛，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐,無肩背區(qū)及上肢放射性疼痛等癥狀，持續(xù)數(shù)秒鐘到半小時(shí)不等，呈突發(fā)突止發(fā)作，多可自行轉(zhuǎn)復(fù)，發(fā)作時(shí)間長時(shí)曾多次急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“陣發(fā)性室上性心動過速”，給予“心律平”治療后轉(zhuǎn)復(fù)。平時(shí)服用“心律平，冠心寶，倍他樂克”等藥物治療，近3年來患者多次出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，偶伴有胸痛，發(fā)作明

2、顯頻繁，無頭暈頭痛，無暈厥史。今為求進(jìn)一步診療，門診以“陣發(fā)性室上性心動過速”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠好，大小便正常，體重較前無明顯變化。既往史：高血壓病史4年，最高達(dá)150/90mmHg服用“桑菊”治療，控制可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史、輸血史。有對“青霉素”過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?，無外地及疫區(qū)久居史。否認(rèn)毒物射線接觸史。吸煙20余年，每天30支，飲酒10余年，每天1斤，近期無飲酒。焙育史：適齡結(jié)焙，育有1子，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳病病史。體格檢查T36.9CP82次/分R18次/分Bp155/119mmHg

3、中年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱無畸形，眼瞼無浮月中，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏。耳鼻正常，口唇無紫荊，咽不紅，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起,未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心率82次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音,腸鳴音正常。肛門外生殖器患者拒查。脊柱四肢無畸

4、形，活動自如，雙下肢無水月中。雙側(cè)肱二三頭肌及膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征（）。輔助檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2011-11-03心電圖正常心電圖初步診斷：心律失常陣發(fā)性室上性心動過速病程記錄2011-11-0312:30首次病程記錄：病例特點(diǎn)：1 .中年男性，既往高血壓病史4年。2 .陣發(fā)性心慌10年余，加重3年。3 .查體：T36.9C,P82次/分，R18次/分，Bp155/119mmHg雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心率82次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水月中。4 .輔助檢查：2011-11-03心電圖示

5、正常心電圖。初步診斷：心律失常陣發(fā)性室上性心動過速診斷依據(jù)：1 .中年男性，既往高血壓病史4年，陣發(fā)性心慌10年余，加重3年。2 .查體：Bp155/119mmHg雙肺呼吸音泣未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水月中。3 .輔助檢查：2011-11-03心電圖示正常心電圖。鑒別診斷：竇性心動過速：常見于生理狀況，如運(yùn)動、體力活動、情緒激動或飲用酒、咖啡等，也可見于發(fā)熱、貧血、甲亢、充血性心衰等心內(nèi)外疾病，心電圖示竇性心律，各波形均正常，該患者半年來反復(fù)發(fā)作心慌，心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速，無其他病史。診療計(jì)劃：1 .心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，普通飲食，避免

6、勞累。2 .積極完善相關(guān)檢查。3 .請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。2011-11-0410:00呂政副主任醫(yī)師查房記錄患者神志清，精神可，睡眠好，食欲可，未訴明顯不適。今日呂政副主任醫(yī)師查房，分析病情：1.中年男性，既往高血壓病史4年；2.陣發(fā)性心慌10年余，加重3年；3.查體:T36.9C,P82次/分，R1政/分，Bp155/119mmH雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心率82次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水月中；4.輔助檢查：心電圖示正常心電圖。目前診斷為心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速。呂主任囑完善相關(guān)

7、檢查，擇期可行射頻消融術(shù)。密切觀察病情變化。2011-11-0610:00油紅文副主任醫(yī)師查房記錄患者精神可，睡眠好，食欲可，未訴明顯不適。今日油紅文副主任醫(yī)師查房，查體：T36.3C,P80次/分，Bp155/119mmHg雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水月中。目前診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。油紅文副主任囑完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，明日行射頻消融術(shù)。011.05.2310:00張興華主任醫(yī)師查房記錄患者入院第一天，患者仍訴胸痛發(fā)作，最長時(shí)可達(dá)半小時(shí)以上，且輸液過程中也有胸痛發(fā)

8、作，一般情況可。張興華主任醫(yī)師查房看過病人分析病情：患者，男性，64歲，既往有心肌梗死病史、高血壓病史9年，本次因“發(fā)作性胸痛、胸悶9年，加重半年。”入院?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病”收入院。入院查體：Bp153/99mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音低鈍，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不月中。入院心電圖示：竇性心律，III、AVF呈RSR'波。血、尿、大便結(jié)果回示大致正常。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查所示，目前可診為：1.冠心病，陳舊性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能II級（NYHAh級）。2.高血壓病（2級，極

9、高危）?？衫^續(xù)當(dāng)前抗凝、調(diào)脂、降壓、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等藥物治療，觀察患者病情變化，并可根據(jù)病情必要時(shí)行CAG以明確冠脈病變，指導(dǎo)治療，必要時(shí)行介入治療。2011.05.2410:00李春梅主治醫(yī)師查房記錄患者入院第2天，仍訴胸痛發(fā)作，較前明顯減輕，無心悸，一般情況可。查體：Bp145/84mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音低鈍，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不水月中。李春梅主治醫(yī)師查房囑加用依姆多擴(kuò)冠改善心肌血供，余繼前治療注意觀察患者病情變化。2011.05.2514:30術(shù)前討論討論時(shí)間：2011.05.2514:00討論地點(diǎn)：循東二組醫(yī)生辦公室主持

10、者：張興華主任醫(yī)師參加人員：呂政副主任醫(yī)師，于厚志副主任醫(yī)師，李春梅主治醫(yī)師，田洪波住院醫(yī)師,進(jìn)修醫(yī)師及研究生數(shù)人。討論內(nèi)容：病例匯報(bào)（略）田洪波住院醫(yī)師：患者劉勤奎，男性，64歲，既往心肌梗死病史、高血壓病史9年。因“發(fā)作性胸痛、胸悶9年，加重半年?！比朐?。入院查體：P65次/分，Bp153/99mmHg,雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不月中。.心電圖示：竇性心律，III、AVF呈RSR'波。目前患者診斷”1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、不

11、穩(wěn)定型心絞痛、心功能II級（NYH股級）。2.高血壓?。?級，極高危）”明確，為進(jìn)一步診療行CAG以明確冠脈病變，必要時(shí)行介入治療。目前血常規(guī)、凝血、生化及心臟超聲等輔助檢查結(jié)果已回，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌。呂政副主任醫(yī)師：根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查所示，目前診斷“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性下壁心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能II級（NYHA）2.高血壓病（2級，極高危）”基本明確，現(xiàn)為進(jìn)一步診療，可行CAG以明確冠脈病變，根據(jù)造影結(jié)果制定下一步治療方案。如條件適合，可行PCI治療；如病變復(fù)雜，行PCI治療難度及危險(xiǎn)性較大，可請心外科會診行CABG&療；如PCI及CAB的不適合

12、，則繼續(xù)藥物保守治療。張興華主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師意見，分析病情該患者有明確的CAG檢查手術(shù)適應(yīng)癥，未發(fā)現(xiàn)明顯禁忌癥，向患者及家屬講明手術(shù)必要性及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)暫定于明日進(jìn)行。2011.05.2514:30術(shù)前小結(jié)患者，劉勤奎，男性，64歲，既往心肌梗死病史、高血壓病史9年。因“發(fā)作性胸痛、胸悶9年，加重半年?！比朐骸Ｈ朐翰轶w：查體：P65次/分，Bp153799mmHg,雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量干性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不月中。心電圖示：竇性心

13、律，III、AVF呈RSR'波。術(shù)前診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛心功能II級（NYH給級）2.高血壓?。?級，極高危）手術(shù)指征：該患者診斷“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能II級（NYHA）。2.高血壓?。?級，極高危）”成立，目前患者心電圖表現(xiàn)有行CAG勺指證。目前血常規(guī)、凝血、病毒、生化等輔助檢查結(jié)果已回，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌。手術(shù)名稱及方式：CAG+PC必要時(shí)）麻醉方法：局部麻醉注意事項(xiàng)：CAG+PC必要時(shí)）手術(shù)目前是國內(nèi)外公認(rèn)明確冠脈病變的一項(xiàng)有效措施，但有一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中耗材費(fèi)用較高，應(yīng)向家屬講

14、明。術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)、備皮等準(zhǔn)備工作。手術(shù)定于明日進(jìn)行。2011.05.2710:00呂政副主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第一天，病情平穩(wěn)，一般情況可，未訴特殊不適。查體：Bp138/73mmHg雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心音可，心率76次/分，律齊，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不月中。穿刺處無滲血、血月中。足背動脈搏動良好。呂政副主任醫(yī)師查房看過病人，囑患者病情平穩(wěn)，繼續(xù)治療觀察。2011.05.2910:00李春梅主治醫(yī)師查房記錄患者神志清、精神可，未訴特殊不適。查體：Bp120/70mmHg,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

15、性雜音。雙下肢無水月中，足背動脈搏動良好。穿刺處已結(jié)痂。李春梅主治醫(yī)師查房看過病人囑：患者已行CAG+PCI術(shù)，目前病情平穩(wěn)，可于明日出院。出院后應(yīng)注意休息，避免勞累；按時(shí)服藥；定期復(fù)查；如有不適及時(shí)就診。析病情：患者，男性，73歲，既往有高血壓病史8年，本次因“發(fā)作性胸痛2余月。”入院，本次發(fā)作訴支架術(shù)后每天發(fā)作心前區(qū)疼痛5-6次，無明顯誘發(fā)因素，每次發(fā)作經(jīng)休息或含服硝酸異山梨酯后，持續(xù)aSa半分鐘到10分鐘可緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，再次入院。入院查體：Bp1劉勤奎2011.05.22,雙肺呼吸音泣男性2011.05.3064歲8天患者男性，因發(fā)作性胸痛、胸悶9年，加重半年?！比朐?。入院查體

16、：P65次/分，Bp153799mmHg,雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不月中。.心電圖示：竇性心律，III、AVF呈RSR'波。1 .冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：陳舊性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛心功能II級（NYH股級）2 .高血壓?。?級，極高危）患者入院后，給予抗凝、調(diào)脂、降壓、擴(kuò)冠及營養(yǎng)心肌等藥物治療，于2011.05.26亍CAG示：冠脈三支病變累及前降支、左旋支、右冠脈。置入支架4枚。1 .冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。宏惻f性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛心功能II級（NYH給級）2 .高血壓?。?級，極高危）現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，胸疼癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，一般情況可。查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心音低鈍，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不月中。穿刺處已結(jié)痂，足背動脈搏動良好。1 .注意休息，避免勞累，低鹽低脂飲食，注意監(jiān)測血壓。2 .定期復(fù)查，門診隨診。心音3.出院醫(yī)囑：拜