干眼臨床診療專家共識分析

1、干眼臨床診療專家共識（2013年）中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組干眼已成為影響人們生活質(zhì)量的一類常見重要眼表疾病。近年來干眼在我國的發(fā)病臨床逐漸上升，但其診療規(guī)范尚未建立，各級眼科醫(yī)師對于干眼的認(rèn)識及診療水平存在較大差異，這為臨床實際工作帶來一定困難。為了進(jìn)一步規(guī)范我國干眼臨床工作，提高干眼診治水平，急需針對目前存在的許多干眼臨床問題，建立我國干眼臨床診療規(guī)范。一、干眼的定義干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國臨床出現(xiàn)的各種名稱（如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等）均統(tǒng)一稱為干眼。二、干眼的流行病學(xué)及危險因素目前世界

2、范圍內(nèi)干眼發(fā)病率大約在5.5%-33.7%不等，其中女性高于男性，老年人高于青年人，亞洲人高于其他人種。根據(jù)我國現(xiàn)有的流行學(xué)研究顯示，干眼在我國的發(fā)病率與亞洲其他國家類似，較美國及歐洲高，其發(fā)生率約在21%-30%。其危險因素主要有：老齡、女性、高海拔、糖尿病、翼狀胬肉、空氣污染、眼藥水濫用、使用視屏終端、角膜屈光手術(shù)、過敏性眼病和部分全身性疾病等。三、干眼的分類國際上尚無統(tǒng)一的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)，目前存在多種分類方法。干眼發(fā)病機制的復(fù)雜性是目前分類尚不完善的重要原因。參考目前的分類方法，對我國現(xiàn)有基于燕表妹淚膜結(jié)構(gòu)與功能的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改進(jìn)，同時基于Delohi小組報告提出了我國干眼的嚴(yán)重程度

3、的分類標(biāo)準(zhǔn)。1 .干眼的分類：（1）水液缺乏型干眼：水液性淚液生成不足和（或）質(zhì)的異常而引起，如Siogren綜合征和許多全身性因素引起的干眼；（2）蒸發(fā)過強型干眼：由于脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、視屏終端綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸發(fā)增加等；（3）黏蛋白缺乏型干眼：為眼表上皮細(xì)胞受損而引起，如藥物毒性、化學(xué)傷、熱燒傷對眼表的損害及角膜緣功能障礙燈；（4）淚液動力學(xué)異常型干眼：由淚液的動力學(xué)異常引起，如瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛等；（5）混合型干眼：是臨床上最常見的干眼類型，為以上兩種或兩種以上原因所引起的干眼?；旌闲透裳凼桥R床上的主要類型，即使患者是由單一因素引

4、起的單一類型干眼，如治療不及時或治療效果不佳也將最后發(fā)展為混合型干眼。2 .干眼嚴(yán)重分類：輕度：輕度主觀癥狀而無裂隙燈顯微鏡下可見的眼表面損害體征；中度：中重度主觀癥狀同時有裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征，但經(jīng)過治療后體征可消失：重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征，治療后體征不能完全消失。四、干眼的檢查和診斷（一）干眼的檢查1 .病史詢問：包括患者全身與眼部疾病史、手術(shù)史、全身及眼部藥物治療史、角膜接觸鏡配戴情況和患者的生活工作情況、加重因素及誘因等。2 .癥狀詢問：干眼常見癥狀有眼部干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。需要詢問患者有何種癥

5、狀及癥狀的嚴(yán)重程度、整整出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間，還要同時詢問起病過程、癥狀發(fā)生或加重誘因和緩解條件以及全身與局部伴隨癥狀等。3 .臨床檢查：（1）裂隙燈顯微鏡檢查：包括眼瞼、瞼緣及瞼板腺改變、淚河高度、結(jié)膜和角膜改變等；（2）淚河高度：淚河高度是初步判斷淚液分泌量的指標(biāo)。在熒光素染色后，裂隙燈顯微鏡下投射在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。正常淚河切面為凸形，高度為0.3-0.5mm；（3）淚膜破裂時間（BUT）：反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結(jié)膜滴入5-10ul熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，朱患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間計算，正常BUT&

6、gt;10s;（4）眼表面活體細(xì)胞染色：a.熒光素染色：觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽性提示角膜上皮細(xì)胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍(lán)濾光片下觀察。熒光素染色評分采用12分法：將角膜分為4個象限，每個象限0-3分，無染色為0分，1-30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色為融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等；b.虎紅染色：染色陽性反應(yīng)死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞，或沒有被正常黏蛋白層覆蓋的健康上皮細(xì)胞。檢查方法同熒光素試紙條法?；⒓t染色評分采用9分法，將眼表面分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜、顳側(cè)瞼裂球結(jié)膜及角膜3個區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度分0-3分，0分為無染色，1

7、分為少量散在點狀染色，2分為較多點狀染色但未融合成片，3分為出現(xiàn)片狀染色；c.麗絲胺綠染色：染色陽性同虎紅染色，染色評分與虎紅染色相同；（5）淚液分泌試驗（Schirmer'stest）:分為SchirmerI和SchirmerII試驗，又可分為是否使用表面麻醉。較常采用的為不使用表面麻醉時進(jìn)行的SchirmerI試驗，檢測的是反射性淚液分泌情況，使用表面麻醉時檢測的則是基礎(chǔ)淚液分泌情況。Schirmer試驗應(yīng)在安靜和暗光環(huán)境下進(jìn)行。SchirmerI試驗的方法為將試紙置入被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5min后取出濾紙，測量濕長。SchirmerII試驗方

8、法為將試紙置入被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，用棉棒刺激鼻粘膜5min后取出濾紙，測量濕長。使用表面麻醉時進(jìn)行SchirmerII試驗可幫助鑒別Siogren綜合征患者，其因鼻粘膜刺激引起的反射性淚液分泌顯著減少。無表面麻醉的SchirmerI試驗正常10mm/5min表面麻醉的SchirmerI試驗正常5mm/5min）4 .輔助檢查：輔助檢查主要包括淚膜鏡檢查、角膜地形圖檢查、共焦顯微鏡檢查、淚液乳鐵蛋白含量測定、淚液滲透壓測定、印跡細(xì)胞學(xué)檢查、瞼板腺成像檢查、前節(jié)OCT僉查、淚液清除率試驗、淚液蕨樣便試驗及血清學(xué)檢查等。（1）淚膜鏡或淚膜干涉成像儀：通過觀察淚膜

9、干涉圖像，可對連續(xù)眨眼過程中淚膜厚度、淚膜分布情況進(jìn)行動態(tài)記錄，并對淚膜的穩(wěn)定性進(jìn)行分級評價，還可了解淚膜的脂質(zhì)層分布；（2）角膜地形圖檢查：了解淚膜分布的規(guī)則性。干眼患者角膜地形表面規(guī)則性指數(shù)SRI和表面不對稱指數(shù)SAI增高。淚膜像差分析可幫助分析淚膜動力學(xué)特性和解釋淚膜穩(wěn)定性與像差及視覺質(zhì)量的關(guān)系；（3）共聚焦顯微鏡檢查：利用共聚焦顯微鏡無創(chuàng)和高分辨率的特點可對干眼患者的角結(jié)膜組織在細(xì)胞水平進(jìn)行活體形態(tài)學(xué)的觀察和研究，連續(xù)觀察包括角結(jié)膜上皮、基質(zhì)層和內(nèi)皮層等，揭示干眼的病理變化，對于干眼有一定診斷意義；（4）淚液乳鐵蛋白含量測定：淚液中乳鐵蛋白值隨病程進(jìn)展而持續(xù)下降，可反映淚液分泌功能，能

10、幫助診斷干眼及觀察病情變化；（5）淚液滲透壓測定：利用滲透壓測量儀可檢測淚液的滲透壓，能幫助診斷干眼；（6）印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼患者可出現(xiàn)表面損害的征象，如結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，核漿比增大，鱗狀上皮化生，角膜上皮結(jié)膜化等；（7）瞼板腺成像檢查：通過紅外線瞼板腺觀察儀可透視瞼板腺的形態(tài)，觀察瞼板腺有無缺失，是觀察瞼板腺形態(tài)學(xué)改變的客觀檢查方法；（8）其他：包括淚液清除率試驗、淚液蕨樣變試驗、淚腺或口唇粘膜活檢、淚液溶菌酶測定，前節(jié)OC碓查和血清學(xué)檢查等。5 .干眼臨床檢查順序：病史詢問一癥狀詢問一裂隙燈顯微鏡檢查-BU聲熒光素染色一淚液分泌試驗一瞼板腺形態(tài)和功能檢查-其他所需輔助檢查。（二）干眼

11、的診斷干眼的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）是否干眼；（2）干眼的病因和分類診斷；（3）干眼的嚴(yán)重程度。1 .干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：干眼的診斷目前尚無國際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其他國家級我國學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)，角膜病學(xué)組提出目前我國的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUTW5s或SchirmerI試驗（無表面麻醉）w5mm/5min可診斷干眼；（2）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s<BUT<10s或5mm/5miKSchirmerI試驗結(jié)果（無表面麻醉）<10mm/5min時，同時有角結(jié)膜熒光素染色陽性

12、可診斷干眼；2 .干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：輕度主觀癥狀，無角結(jié)膜熒光素染色；中度：中重度主觀癥狀，有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)過治療后體征可消失；重度：中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯，治療后體征不能完全消失。五、干眼的治療（一）治療目標(biāo)干眼治療的目標(biāo)為環(huán)節(jié)眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，而嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者的視功能。（二）治療方法1 .去除病因，治療原發(fā)?。阂鸶裳鄣牟∫蚴謴?fù)雜，如全身性疾病、藥物、環(huán)境污染、眼局部炎癥反應(yīng)、眼瞼位置異常及年齡等，可由單一原因或者多種原因引起。尋找原因，針對病因進(jìn)行治療是提高干眼治療效果的關(guān)鍵。如由全身疾病引起者，

13、應(yīng)協(xié)同相應(yīng)專科共同對原發(fā)病進(jìn)行治療；與生活和工作環(huán)境有關(guān)者，如長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕車等，應(yīng)積極改善工作和生活環(huán)境；應(yīng)及時停用長期犬舍或局部應(yīng)用可引起干眼的藥物及眼部化妝品。2 .非藥物治療：（1）患者指導(dǎo)：介紹干眼的基本醫(yī)藥常識，告知治療的目標(biāo)，講解如何正確使用滴眼液和眼膏，對嚴(yán)重患者告知干眼的自然病程和慢性經(jīng)過；（2）濕房鏡及硅膠眼罩；通過提供密閉環(huán)境，減少眼表面的空氣流動及淚液的蒸發(fā)，達(dá)到保存淚液的目的。濕房鏡適用于干眼伴角膜損傷者，尤其是角膜表面有絲狀物時，但使用時需要保持接觸鏡的濕潤狀態(tài)。也可選擇高透氧的治療性角膜接觸鏡；（4）淚道栓塞：對于單純使用人工淚液難以緩

14、解癥狀或者使用次數(shù)過頻（每天4次以上）的干眼患者可考慮淚道栓塞，可以根據(jù)阻塞部位和醫(yī)師的經(jīng)驗選擇栓子的類型；（5）物理療法：對干瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩；（6）心理干預(yù)：對出現(xiàn)心理問題的干眼患者進(jìn)行積極溝通疏導(dǎo)，必要時與心理?？茀f(xié)助進(jìn)行心理干預(yù)治療。3 .藥物治療：（1）人工淚液：人工淚液為治療干眼的一線用藥，潤滑眼表面是人工淚液的最主要功能，同時它可以補充缺少的淚液，稀釋眼表面的可溶性炎癥介質(zhì)，降低淚液滲透壓并減少高滲透壓引起的眼表面反應(yīng)，一些人工淚液中含有的特殊添加成分可有其相應(yīng)療效。對于干眼的疑似病例，可以實驗性應(yīng)用一輔助診斷。人工淚液的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)干眼

15、患者的類型、程度及經(jīng)濟條件等特點進(jìn)行個體化選擇。輕度干眼宜選擇粘稠度低的人工淚液；對中重度干眼，伴蒸發(fā)過強者宜選擇粘稠度高的人工淚液；對干眼表面炎癥較重、淚液動力學(xué)異?；颊邇?yōu)先選用不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；對干脂質(zhì)層異?；颊邞?yīng)優(yōu)先選用含脂質(zhì)類人工淚液；此外有些人工淚液中的某些特殊成分能促進(jìn)杯狀細(xì)胞數(shù)量或角膜上皮修復(fù)，或可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，在選擇時應(yīng)綜合考慮；若須長期或高頻率使用（如每天6次以上）時，應(yīng)選不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液。（2）潤滑膏劑（沿用凝膠、膏劑）：眼用凝膠、膏劑在眼表面保持時間較長，但可使視力模糊，主要應(yīng)用于重度干眼患者或在夜間應(yīng)用。（3）局部抗炎及

16、棉衣抑制劑：干眼會引起眼表面上皮細(xì)胞的非感染性炎癥反應(yīng)。眼表面炎癥反應(yīng)與干眼患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?？寡缀兔庖咭种浦委熯m用于有眼表面炎性反應(yīng)的干眼患者。常用藥物未糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑?？筛鶕?jù)不同的干眼類型和疾病發(fā)展情況單獨或者聯(lián)合使用。（a）糖皮質(zhì)激素：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者。使用原則為低濃度、短時間，一旦炎癥反應(yīng)控制即停止使用，可間斷使用，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。點用次數(shù)及用藥時間視干眼患者眼表面炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，每天1-4次，炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)及時減少用藥次數(shù)及時間；（b）環(huán)孢素A：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者；（c）他克莫司：用于中重度干

17、眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者；（d）非甾體類抗炎藥：用于輕中度干眼的抗炎治療。對于有糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用。（4）自體血清：用于重度干眼合并角膜并發(fā)癥及常規(guī)人工淚液無效的重癥干眼患者。（5）其他：包括雄激素、促淚液分泌藥物可用于干燥綜合征的治療，在臨床上未廣泛應(yīng)用；重組人表皮生長因子和維生素A棕櫚酸酯等可提高干眼患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量，四環(huán)素或強力霉素等可用于有感染的瞼板腺功能障礙患者。（三）不同類型干眼的治療方案1 .水液缺乏型干眼：補充人工淚液；淚道栓塞或濕房鏡；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；刺激淚液分泌藥物；自體血清的應(yīng)用；相關(guān)全身疾病的治療；手術(shù)治療。2 .蒸發(fā)過強型干眼：眼瞼物理治療；濕房鏡；局部抗生素和（或）糖皮質(zhì)激素眼液及眼膏；局部人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物；口服強力霉素或四環(huán)素。3 .黏蛋白缺乏型干眼：不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液：淚道栓塞；促進(jìn)黏蛋白分泌及杯狀細(xì)胞生長藥物；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；手術(shù)治療。4 .淚液動力學(xué)異常型干眼：不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑