司法鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

1、附件一司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申 請(qǐng) 書司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱： （蓋章）主管部門名稱：(蓋章)申 請(qǐng) 日 期 ： 年 月 日山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制填 表 須 知1本申請(qǐng)書要用簽字筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要求清晰、規(guī)范。2填寫頁數(shù)不足時(shí)，可用A4紙?zhí)砑永m(xù)頁，但需連同正頁編共X頁,第X頁。3“主管部門”指鑒定機(jī)構(gòu)的行業(yè)行政管理部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)可不填）。4本申請(qǐng)書在所選“”內(nèi)打“”。5本申請(qǐng)書需經(jīng)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名有效。6本申請(qǐng)書適用復(fù)查、初審和擴(kuò)項(xiàng)的資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)。1概況 1.1 司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱：注冊地址： 郵編： 辦公地址： 郵編：鑒定地址（一）： 郵編：鑒定地址（二）：

2、郵編：鑒定地址（三）： 郵編：（鑒定機(jī)構(gòu)有三個(gè)以上的檢驗(yàn)地點(diǎn)時(shí)，可繼續(xù)按順序填寫。）法人代表或負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：機(jī)構(gòu)聯(lián)系人： 職務(wù)： 電話（如方便請(qǐng)留手機(jī)號(hào)）： 傳真： E一mail：1.2 非獨(dú)立法人鑒定機(jī)構(gòu)所屬法人單位名稱：地址：郵編： 傳真： E一mail：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.3 主管部門名稱（無主管部門的此項(xiàng)不填）：地址：郵編： 傳真： E一mail：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.4 法人類別獨(dú)立法人鑒定機(jī)構(gòu)事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他鑒定機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人鑒定機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）事業(yè)法人 企業(yè)法人 社團(tuán)法人 其他1.5 評(píng)審類型計(jì)量認(rèn)證 首次擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)審其他 審查認(rèn)可 首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)

3、審 其他計(jì)量認(rèn)證十實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)審其他1.6 獲取證書情況計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日審查驗(yàn)收證書編號(hào)： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日依法授權(quán)證書編 號(hào)： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)可證書編號(hào)： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日1.7 資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別（按鑒定類別劃分）1.8 鑒定機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名高工 名，占 ； 工程師 名，占 ；助工 名，占 ； 技術(shù)員 名，占 ；1.9鑒定機(jī)構(gòu)鑒定報(bào)告批準(zhǔn)簽字人數(shù)： 名姓名 職務(wù) 簽字領(lǐng)域（按產(chǎn)品類別劃分）1.10鑒定機(jī)構(gòu)資產(chǎn)情況 固定資產(chǎn)原值： 萬

4、元 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)（套） 年收入情況： 萬元1.11鑒定機(jī)構(gòu)房屋面積（m2） 檢驗(yàn)工作室面積： 恒溫面積：2. 提供資料狀況2.1法人代表或負(fù)責(zé)人聲明2.2 法律地位證明文件和/或主管部門批準(zhǔn)設(shè)置文件 2.3 申請(qǐng)書（包括組織結(jié)構(gòu)框圖、申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目表、檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ治霰?、檢驗(yàn)儀器設(shè)備一覽表、檢驗(yàn)人員一覽表） 2.4 質(zhì)量手冊 2.5 程序文件目錄 2.6 內(nèi)部管理體系審核報(bào)告和管理評(píng)審報(bào)告 2.7 典型鑒定報(bào)告 2.8 能力驗(yàn)證試驗(yàn)的證明材料 2.9 鑒定場所平面圖(標(biāo)明具體數(shù)值和單位)3. 希望評(píng)審時(shí)間： 年 月 日法人代表或負(fù)責(zé)人簽名： 日期： 年 月 日附圖1組織結(jié)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人

5、的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，所有二級(jí)機(jī)構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；直接關(guān)系用實(shí)線連接，間接關(guān)系用虛線連接；有獨(dú)立帳號(hào)的請(qǐng)?jiān)诖隧摰目瞻滋?，加蓋印有本實(shí)驗(yàn)室名稱和銀行開戶的帳號(hào)印章附表1申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目表序號(hào)司法鑒定類別司法鑒定項(xiàng)目/參數(shù)司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說明序號(hào)名稱附表2鑒定能力分析表共 頁 第頁序號(hào)鑒定類別鑒定項(xiàng)目/參數(shù)允許變化范圍檢驗(yàn)儀器設(shè)備名稱檢驗(yàn)儀器設(shè)備技術(shù)指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)能檢項(xiàng)數(shù)按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)檢項(xiàng)數(shù)比率備注量程準(zhǔn)確度等級(jí)分辨力注：此表的填寫順序必須與附表一的鑒定項(xiàng)目參數(shù)排列順序一致。無論是申報(bào)整體項(xiàng)目，還是申報(bào)項(xiàng)

6、目中的部分參數(shù)，均要將檢驗(yàn)的參數(shù)逐一列出，予以分析。附表3鑒定儀器設(shè)備一覽表 共 頁 第 頁序號(hào)檢驗(yàn)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)技術(shù)指標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)檢定（校驗(yàn)）單位檢定（校驗(yàn)）日期（年/月）備注準(zhǔn)確度等級(jí)分辨力注：“檢定（校驗(yàn)）日期”欄：對(duì)于復(fù)查換證的單位，需填寫前推3個(gè)檢定（校驗(yàn)）周期的檢定日期；對(duì)于初次申請(qǐng)的單位，只需填寫申請(qǐng)時(shí)，儀器設(shè)備的檢定（校驗(yàn)）日期。附件4鑒定機(jī)構(gòu)人員一覽表共 頁 第 頁序號(hào)姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注附件二司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目表模板序號(hào)司法鑒定類別司法鑒定項(xiàng)目/參數(shù) 司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說明序號(hào)名稱

7、一、法醫(yī)鑒定(一)法醫(yī)病理學(xué)123456尸體檢驗(yàn)死亡原因鑒定死亡時(shí)間鑒定死亡方式鑒定損傷時(shí)間的鑒定制傷物推斷鑒定其他(二)法醫(yī)人類學(xué)12345個(gè)體識(shí)別（骨骼、牙齒、毛發(fā)等均可作為個(gè)體識(shí)別的檢材）年齡推斷（骨骼、牙齒等均可作為檢材）顱相重合容貌復(fù)原身高鑒定其他(三)法醫(yī)臨床學(xué)1234567損傷程度鑒定傷殘程度鑒定道路交通事故傷殘?jiān)u定職工工傷與職業(yè)病致殘鑒定其他性別鑒定、性功能及其他性問題鑒定視覺功能檢查（應(yīng)包括完整的眼科常規(guī)檢查，誘發(fā)電位檢查等。）聽覺功能檢查（應(yīng)包括完整的耳科常規(guī)檢查，聽力檢測，誘發(fā)電位等）序號(hào)司法鑒定類別司法鑒定項(xiàng)目/參數(shù) 司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說

8、明序號(hào)名稱一、法醫(yī)鑒定8神經(jīng)電生理檢查其他(四)法醫(yī)精神病學(xué)123456789精神狀態(tài)評(píng)定法法律能力評(píng)定辨認(rèn)和控制能力（刑事責(zé)任能力）評(píng)定民事行為能力評(píng)定受理能力評(píng)定服刑（服教）能力性防衛(wèi)能力評(píng)定其他行為能力評(píng)定（訴訟能力、作證能力等）神經(jīng)損傷、神經(jīng)傷殘?jiān)u定精神損傷程度評(píng)定精神傷殘程度評(píng)定勞動(dòng)能力評(píng)定其他(五)法醫(yī)物證學(xué)123456預(yù)試驗(yàn)確證試驗(yàn)種屬檢驗(yàn)人類血型檢驗(yàn)人類酶型檢驗(yàn)人類血清型檢驗(yàn)其他(六)法醫(yī)遺傳學(xué)12345678910種屬檢驗(yàn)人類性別檢驗(yàn)人類血型檢驗(yàn)人類DNA片斷長度多態(tài)性檢驗(yàn)人類DNA序列多態(tài)性檢驗(yàn)動(dòng)物DNA多態(tài)性檢驗(yàn)植物DNA多態(tài)性檢驗(yàn)微生物DNA多態(tài)性檢驗(yàn)其它序號(hào)司法鑒定類別司法鑒定項(xiàng)目/參數(shù) 司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說明序號(hào)名稱一、法醫(yī)鑒定(七)法醫(yī)昆蟲學(xué)(八)法醫(yī)毒化1氣體毒物類2揮發(fā)性毒物類3醫(yī)用合成藥類4天然藥物類5毒品類6殺蟲劑類7殺鼠劑類8金屬毒物類9水溶性無機(jī)毒類10有毒動(dòng)物其他二、物證（一）文書1筆跡