縣級(jí)二級(jí)甲等醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案

1、關(guān)于印發(fā)XX醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）的通知各科室： 為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999號(hào)）、2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號(hào)）精神。經(jīng)過(guò)對(duì)臨床科室征集意見討論，結(jié)合我院的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)討論研究決定，從2014年7月1日起，對(duì)我院13個(gè)專業(yè)23個(gè)病種實(shí)行臨床路徑管理，為確保臨床路徑管理實(shí)施的實(shí)效性，特制定了我院臨床路徑管理工作實(shí)施方案，現(xiàn)下發(fā)給你們，請(qǐng)相關(guān)科室認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。   XX醫(yī)院2014年7月1日XX醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案（

2、試行）一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)通過(guò)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范醫(yī)療行為，合理選擇藥品和高值耗材，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量，建立我院臨床路徑管理的長(zhǎng)效機(jī)制及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患

3、關(guān)系。三、組織體系在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。臨床路徑管理委員會(huì)隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問題。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組定期對(duì)全院各臨床科室臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。相關(guān)科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，并設(shè)立個(gè)案管理員。醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。（一）建立院科二級(jí)管理組織，明確職責(zé)。1、臨

4、床路徑管理委員會(huì)主 任： 副主任：委 員： 委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，辦公室成員名單：主 任： 副主任：成 員： 2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組：組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： （二）工作職責(zé)1、臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)（1）制訂臨床路徑實(shí)施方案及相關(guān)制度，并組織實(shí)施。（2）明確各有關(guān)部門的職責(zé)，并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。（3）確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。（4）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。（5）督查工作開展情況，實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)價(jià)。（6）定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（7）根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定落實(shí)獎(jiǎng)罰。2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)

5、價(jià)小組職責(zé)（1）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（2）每季度召開臨床路徑評(píng)價(jià)小組會(huì)議，對(duì)病種開展的相關(guān)質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)施效果、病種質(zhì)量控制指標(biāo)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，提出改進(jìn)措施，上報(bào)臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為決策的依據(jù)。 （3）督導(dǎo)科室組織實(shí)施，并對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程所涉及到的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)。 （4）依據(jù)病種質(zhì)量控制指標(biāo)制定檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行檢查匯總； （5）負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋和跟蹤。 （6）查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的缺陷并提出臨床路徑的修改、完善及改進(jìn)意見。3、各臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨

6、床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。（2）督促本科室臨床路徑項(xiàng)目的落實(shí)，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑表單。（3）參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（4）組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握臨床路徑實(shí)施方法及流程、臨床路徑單的規(guī)范化填寫和臨床路徑管理方面的培訓(xùn)，掌握臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑變異標(biāo)準(zhǔn)及變異處理程序（見附件1）。 （5）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法，確定本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨

7、床路徑修改的建議，每周匯總討論變異原因，在全科進(jìn)行講評(píng)；每月一次提交臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 （6）督促落實(shí)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組反饋的改進(jìn)意見及建議。4、實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員由臨床科室科副主任擔(dān)任，無(wú)科副主任的，由具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）主持起草臨床路徑的文本，提交實(shí)施小組討論；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。（5）負(fù)責(zé)的信息登記及

8、相關(guān)資料的整理。5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)療路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，病案室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，電腦信息中心及財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。6、臨床醫(yī)生職責(zé)（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。（2）決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。（3）臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。（4）進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。（5）定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。7、護(hù)士職責(zé)（1）依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。（2）監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的

9、項(xiàng)目。（3）負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。（4）協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。（5）記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。（6）負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。（7）制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。（8）有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處埋。（9）定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。8、藥劑科職責(zé)：（1）監(jiān)測(cè)合理用藥。（2）在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。（3）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。9、臨床輔助科室(檢驗(yàn)科、放射科、MR科、CT室、B超等)職責(zé)：（1）執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。（2）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑管理的工作要求1、臨床路徑是指由醫(yī)療

10、、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的整體服務(wù)計(jì)劃。2、臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。3、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。4、強(qiáng)化監(jiān)管、務(wù)求實(shí)效。

11、臨床路徑管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會(huì)每月組織相關(guān)人員對(duì)臨床路徑病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意廢等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評(píng)價(jià);定期對(duì)藥品進(jìn)行重新篩選，降低藥品費(fèi)用;定期對(duì)臨床路徑管理效果進(jìn)行通報(bào)。5、嚴(yán)格考核、落實(shí)責(zé)任。臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核、勞務(wù)分配、個(gè)人年度考核、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)議、職稱晉升及行政職務(wù)考核直接掛鉤，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。6、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是我院一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，國(guó)內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少，我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、

12、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。7、對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例必須進(jìn)入臨床路徑管理，入徑率不得低于50%，入徑完成率不得低于70%。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)變異病例的管理，臨床路徑實(shí)施小組定期對(duì)變異原因進(jìn)行分析、評(píng)估，針對(duì)變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭(zhēng)臨床路徑實(shí)施的變異率20%。五、臨床路徑的實(shí)施 1.相關(guān)科室根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑及質(zhì)量控制指標(biāo)，結(jié)合臨床實(shí)踐，制定出實(shí)用性、可操作性的臨床路徑單（包括醫(yī)師版、

13、患者版）。 2、各實(shí)施小組必須對(duì)本科實(shí)施病種有充分的了解，熟悉實(shí)施流程，加強(qiáng)對(duì)住院患者符合進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，并認(rèn)真完成相關(guān)記錄工作。根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。3、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。4、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；并向患者發(fā)放患者版臨床路徑單。5、順利完成或變異未退出的病例，在病歷后必須附有已執(zhí)行的

14、臨床路徑或單病種表單；順利完成路徑變更或未退出路徑病例，在病程記錄后必須附有已執(zhí)行的臨床路徑表單；退出路徑病例表單，由科室每月統(tǒng)一收集，與臨床路徑每月報(bào)表同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。變更、退出路徑病例在病程記錄中應(yīng)有科室臨床路徑實(shí)施小組討論分析。6、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。7、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部督導(dǎo)科室組織實(shí)施，并依據(jù)臨床路徑和質(zhì)量控制指標(biāo)制定檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行檢查匯總及實(shí)施效果評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋和跟蹤。 8、信息中心每季度將單病種費(fèi)用監(jiān)測(cè)和評(píng)估指標(biāo)中的效率、效益指標(biāo)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)分管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向相關(guān)衛(wèi)生行政部門提交臨床路徑管理總結(jié)報(bào)告。

15、60; 9、嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑工作流程（見附件2）。 六、臨床路徑評(píng)價(jià)、結(jié)果分析與改進(jìn)（一）、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（二）、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。（三

16、）、醫(yī)院開展臨床路徑實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)和效果評(píng)價(jià)。1、臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。2、 臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括效率指標(biāo)、效益指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)（1）、單病種質(zhì)量控制的主要措施1）按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2）健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3）合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4）合理用藥、控制院內(nèi)感染；5）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6）調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。7）單病種費(fèi)用監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo)  一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)結(jié)

17、 果 備 注 單病種工作量單病種平均住院天數(shù) 手術(shù)前平均住院天數(shù)單病種住院病人數(shù)占該病種住院總?cè)藬?shù)的比例單病種醫(yī)療費(fèi)用人次均費(fèi)用（總費(fèi)用/藥費(fèi)/檢查費(fèi)/治療費(fèi)/手術(shù)費(fèi)） 日均費(fèi)用（總費(fèi)用/藥費(fèi)/檢查費(fèi)/治療費(fèi)/手術(shù)費(fèi)）病種費(fèi)用構(gòu)成藥品費(fèi)用占病種費(fèi)用比例抗生素費(fèi)用占病種費(fèi)用比例 高值耗材占病種費(fèi)用比例大型設(shè)備檢查費(fèi)用占病種費(fèi)用比例檢驗(yàn)費(fèi)占病種費(fèi)用比例（2）手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用（應(yīng)用的類型、術(shù)前、術(shù)中用藥時(shí)間、應(yīng)用的天數(shù)）、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)及原因、手術(shù)后重要并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓形成、敗血癥、肺部感染等）、不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）、醫(yī)院感染重點(diǎn)（

18、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)尿管致泌尿系感染、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與切口感染等）、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸、健康教育知曉情況、患者滿意度（包括醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、治療效果、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)）等。 （3）非手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、合理用藥（安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及適當(dāng)性）、并發(fā)癥發(fā)生情況、不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）、二周內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再住院、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院內(nèi)感染、健康教育知曉情況、患者滿意度（包括醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)

19、度、治療效果、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)）等。七、績(jī)效考核規(guī)定及罰則（一）、臨床路徑實(shí)施檢查流程 1、各臨床科室每月必須上報(bào)臨床路徑管理信息月報(bào)表和臨床路徑開展情況信息月報(bào)表；醫(yī)務(wù)科根據(jù)報(bào)表抽調(diào)臨床路徑病歷進(jìn)行檢查。 2、變異、退出路徑病例在病程記錄中要有原因分析，變異情況記錄表和退出路徑記錄單每月與臨床路徑單病種每月工作量統(tǒng)計(jì)表等表單同時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科。 3、臨床路徑病歷書寫必須嚴(yán)格按照廣東省2010年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院）、病歷書寫基本規(guī)范、廣東省病歷書寫與管理規(guī)范及我院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2014年版）的有關(guān)要求。4、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控小組根據(jù)上級(jí)衛(wèi)

20、生行政部門相關(guān)規(guī)定，檢查臨床路徑單病種表單執(zhí)行情況是否與病程記錄內(nèi)容相一致，確定臨床路徑與單病種實(shí)施的正確性與真實(shí)性。5、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月根據(jù)各科室開展臨床路徑與單病種情況，對(duì)第一診斷為臨床路徑與單病種的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算入組率、完成率及退出率，并在院周會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與通報(bào)。（二）、指導(dǎo)原則1、要求全院各臨床科室、護(hù)理單元全員參加臨床路徑的實(shí)施工作，把其工作與臨床其他工作結(jié)合起來(lái)，形成對(duì)臨床工作的整體考核內(nèi)容。直接與全年科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、護(hù)士的績(jī)效、晉升、晉級(jí)、評(píng)優(yōu)等掛鉤。2、每月臨床路徑上報(bào)材料，要求真實(shí)、具體，清晰，于下月10日前上交醫(yī)務(wù)科，便于集中統(tǒng)計(jì)。10號(hào)前未向醫(yī)務(wù)科報(bào)表的，視為

21、臨床路徑工作未開展。3、發(fā)現(xiàn)臨床路徑實(shí)施的問題應(yīng)及時(shí)與指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部匯報(bào)，以便及時(shí)討論解決。（二）考核細(xì)則1、經(jīng)濟(jì)考核及獎(jiǎng)懲以入徑率及入徑完成率為主要參考指標(biāo)，獎(jiǎng)罰的百分比均以科室的獎(jiǎng)金總額為基數(shù)。入徑率：指定時(shí)間段內(nèi)的第一診斷符合某一診斷編碼(ICD-10)的患者進(jìn)入路徑數(shù)和該病種總患者數(shù)的比率。入徑完成率：指時(shí)間段內(nèi)的第一診斷符合某一診斷編碼(ICD-10)的患者完成路徑數(shù)和該病種入路徑患者數(shù)的比率。例如急性闌尾炎：符合診斷有10人，實(shí)際因?yàn)榧毙躁@尾炎進(jìn)入路徑的有8人，變異原因退出2人，路徑完成6人。入徑率8÷10*100%=80%入徑完成率=6÷8*10

22、0%=75%（1）、各臨床科室每順利完成一例臨床路徑病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及臨床路徑管理委員會(huì)組織審查合格后，每病例獎(jiǎng)勵(lì)200元，其中負(fù)責(zé)科室全面工作的科主任獎(jiǎng)勵(lì)50元，護(hù)士長(zhǎng)30，經(jīng)治醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)50元，護(hù)理組30元、科室個(gè)案管理員30元，醫(yī)務(wù)科10元。（2）、年度對(duì)單病種臨床路徑工作成效突出（納入醫(yī)院臨床路徑管理的所有病種都必須達(dá)到入徑率50%，入徑完成率70%）的科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，負(fù)責(zé)科室全面工作的科主任1000元，科室個(gè)案管理員800元，護(hù)士長(zhǎng)600元。 （3）、年度對(duì)單病種臨床路徑工作成效突出（納入醫(yī)院臨床路徑管理的所有病種都必須達(dá)到入徑率50%，入徑完成率70%）的個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)設(shè)立一、

23、二、三等獎(jiǎng)。一等獎(jiǎng)1名：獎(jiǎng)勵(lì)500元，二等獎(jiǎng)3名：獎(jiǎng)勵(lì)300元/人，三等獎(jiǎng)6名：獎(jiǎng)勵(lì)100元。（4）無(wú)正當(dāng)理由退出臨床路徑、符合入徑標(biāo)準(zhǔn)而未納入臨床路徑管理及不符合入徑標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入臨床路徑管理的病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)科查明，每例扣罰科室獎(jiǎng)金150元，其中經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān) 50元，負(fù)責(zé)科室全面工作的科主任承擔(dān)30元，護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)20元，護(hù)理組承擔(dān)30元，科室個(gè)案管理員承擔(dān)20元。（5）、臨床路徑完成情況與科室績(jī)效掛鉤每月科室臨床路徑績(jī)效獎(jiǎng)罰明細(xì)對(duì)照表入徑率入徑完成率獎(jiǎng)罰明細(xì)扣罰科室獎(jiǎng)金總額百分比獎(jiǎng)勵(lì)科室獎(jiǎng)金總額百分比未開展臨床路徑10%0入徑率10%8%10%入徑率30%5%30%入徑率50%2%50%入徑率60

24、%必須70%2%60%入徑率70%5%70%入徑率90%8%入徑率90%10%（6）、臨床路徑完成情況與科室工作量掛鉤：路徑入徑率30的，統(tǒng)計(jì)期內(nèi)該路徑病種非臨床路徑病例不計(jì)入科室工作量； 30%入徑率50%的，統(tǒng)計(jì)期內(nèi)該路徑病種非臨床路徑病例的50%工作量計(jì)入科室。（7）、臨床路徑完成情況與藥比掛鉤，對(duì)未開展臨床路徑的臨床科室，下調(diào)科室下一年度的住院藥比3個(gè)百分點(diǎn)； 0入徑率30%的，下調(diào)整科室下一年度的住院藥比2個(gè)百分點(diǎn)；30%入徑率50%的，下調(diào)整科室下一年度的住院藥比1個(gè)百分點(diǎn)；以上科室住院藥比下調(diào)幅度逐年累加，下限為20%。（8）經(jīng)核實(shí)，臨床路徑表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內(nèi)容不一致，內(nèi)

25、容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級(jí)病歷處罰（具體參照醫(yī)院病歷質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)、反饋相關(guān)制度相關(guān)條款）。（9）如未按時(shí)上交臨床路徑上報(bào)材料，由醫(yī)務(wù)科上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組備案。實(shí)施的第一月進(jìn)行公示；第二月起，每科室將扣發(fā)獎(jiǎng)金500元（此扣發(fā)款項(xiàng)將?？钣糜趥€(gè)案管理優(yōu)秀者獎(jiǎng)勵(lì)）。2、職稱、職務(wù)及個(gè)人年度考核（1）臨床路徑個(gè)案管理員評(píng)先、評(píng)優(yōu)優(yōu)先考慮；但是在管理過(guò)程中受罰3次以上，取消其評(píng)先、評(píng)優(yōu)及個(gè)案管理員的資格。（2）每年度累計(jì)3個(gè)月出現(xiàn)路徑入徑率30，或累計(jì)5個(gè)月出現(xiàn)30%入徑率50%的科室，取消科室及科內(nèi)人員當(dāng)年度先進(jìn)評(píng)選資格。（3）每年度累計(jì)5個(gè)月以上（包括5個(gè)月）出現(xiàn)路徑入徑

26、率30及30%入徑率50%的科室，取消科室連續(xù)2年參加先進(jìn)科室的評(píng)選資格；科主任及護(hù)士長(zhǎng)給予給予無(wú)職務(wù)待遇，仍行使科領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)權(quán)利；醫(yī)生給予個(gè)人年度醫(yī)德考評(píng)、崗位年度考核評(píng)為不合格。下一年度不能參加個(gè)人先進(jìn)評(píng)選。（4）連續(xù)3年臨床路徑考核不合格，科室一次性扣罰獎(jiǎng)金5000元；科主任及護(hù)士長(zhǎng)并給予解聘科主任及護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。醫(yī)生個(gè)人不能申報(bào)評(píng)審晉升技術(shù)職務(wù)及參加職稱考試資格，或獲得晉升技術(shù)職務(wù)資格未聘的緩聘；并給予高職低聘。八、本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實(shí)施，由臨床路徑管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋、說(shuō)明。九、未盡事宜，將在實(shí)施中逐漸進(jìn)行完善。 附件：1、臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn)及處

27、理程序 2、臨床路徑實(shí)施流程3、臨床路徑實(shí)施流程圖4、醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作計(jì)劃5、臨床路徑管理科室及病種目錄附件1臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序一、進(jìn)入臨床路徑病例的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1、符合診斷依據(jù)診斷明確；2、無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；3、病人自愿，并簽署臨床路徑病種管理知情同意書。4、診療過(guò)程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。二、臨床路徑患者退出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅幕蛐枰D(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療；2、在實(shí)施臨床

28、路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、由于入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不準(zhǔn)確或其它原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。 三、臨床路徑的變異 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn)  1、變異的分類 ： （1）以變異來(lái)源分類：根據(jù)變異來(lái)源的不同，將其分為3類： 1）與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個(gè)體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴(yán)重程度相關(guān)；

29、 2）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異； 3）與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)范圍內(nèi)的各個(gè)部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問題產(chǎn)生的。（2）以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類1）正性變異：是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費(fèi)用； 2）負(fù)性變異：是指不符合路徑的計(jì)劃，會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加。 （3）以變異可控與否分類：按照變異

30、管理的難易程度分為2類1）可控變異：是指其發(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異； 2）不可控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時(shí)可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無(wú)法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。 （二）變異的處理程序變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2、分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。每月把本科臨床路徑變異因素、變

31、異原因、處理措施及效果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由臨床路徑指導(dǎo)小組匯總后上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)討論，并把討論結(jié)果反饋到科室臨床路徑實(shí)施小組。4、討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，分析變異原因、提出處理意見及處理是否得當(dāng)，查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的缺陷，提出改進(jìn)措施，也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。為臨床路徑的管理及臨床路徑的修訂、完善提供客觀依據(jù)（臨床路徑管理納入科室質(zhì)控活動(dòng)并記錄）。附件2臨床路徑實(shí)施流程1、科室醫(yī)療小組和個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，報(bào)告科主任，對(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，在長(zhǎng)期醫(yī)囑

32、中下達(dá)“臨床路徑”醫(yī)囑，并將該評(píng)估結(jié)果通知責(zé)任護(hù)士。  2、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士向患者及家屬溝通其住院期間的診療計(jì)劃、住院天數(shù)、術(shù)前注意事項(xiàng)以及需要給予配合的相關(guān)內(nèi)容，并發(fā)放患者版臨床路徑單 。 3、按照醫(yī)師版臨床路徑單中的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行診療，在項(xiàng)目完成后，逐項(xiàng)填寫臨床路徑單，不能空項(xiàng)，執(zhí)行者在相應(yīng)的簽名欄簽名。（醫(yī)師版臨床路徑單的規(guī)范填寫納入醫(yī)療護(hù)理文書管理）4、個(gè)案管理員對(duì)當(dāng)日有變異病歷的情況，記錄在科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本上，并指導(dǎo)本醫(yī)療組醫(yī)師分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法。  5、出院時(shí)管床醫(yī)師在病案首頁(yè)“臨床路徑”中標(biāo)記

33、該病歷信息，以便進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)采集；責(zé)任護(hù)士收回患者版臨床路徑單，做出患者滿意度調(diào)查結(jié)果。 6、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每月根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)科室臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，向分管院長(zhǎng)匯報(bào)并向相關(guān)科室反饋。 7、臨床路徑評(píng)價(jià)指導(dǎo)小組，每季度對(duì)臨床路徑管理開展相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)的分析和總結(jié)，并向相關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。附件3臨床路徑實(shí)施流程圖住院患者醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，填寫臨床路徑文書，協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)對(duì)照臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)變異分析、處理、記錄上報(bào)分管院長(zhǎng)反饋臨床科室，總結(jié)、完善臨床路徑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部檢查、分析、評(píng)價(jià)下達(dá)臨床路徑病種醫(yī)囑報(bào)告主任，通知護(hù)理，下發(fā)患者版路徑單符合進(jìn)入臨床路徑的患者依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院醫(yī)生在病案首頁(yè)記錄臨床路徑信息護(hù)士回收患者版臨床路徑單對(duì)臨床路徑資料作好登記臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑管理委員會(huì)分析變異原因，提出改進(jìn)