呼吸內(nèi)科常見(jiàn)五種疾病診療規(guī)范

1、慢性阻塞性肺疾病一、 定義：COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。二、 臨床表現(xiàn)：1癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。(2)咳痰：合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，(4)喘息和胸悶：(5)全身性癥狀：如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁

2、和(或)焦慮等。2病史特征（危險(xiǎn)因素和誘因）：(1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)家族史：COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)；3體征：COPD早期體征可不明顯。 (1)視診及觸診：胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，(2)叩診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或

3、其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC<70者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。主要X線征為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。3胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨

4、別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。4血?dú)鈾z查：可確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度。5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即PaO2<55 mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積>55可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。三、 診斷與嚴(yán)重度分級(jí)：1. 診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)；病史特征（危險(xiǎn)因素和誘因）；體征及實(shí)驗(yàn)室檢查；肺功能測(cè)定；用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70可確定為不能完全可逆的氣流受限，F(xiàn)EV

5、1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度；血?dú)夥治觯捍_定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度。2. 嚴(yán)重程度分級(jí)（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)(吸人支氣管舒張劑后)級(jí)別   特征   I級(jí)(輕度)  FEVlFVC<70，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比80  級(jí)(中度)  FEVlFVC<70，50FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<80   級(jí)(重度)  FEVlFVC<70，30FE

6、Vl占預(yù)計(jì)值百分比<50  IV(極重度)  FEVlFVC<70，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比<30或FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<50，或伴有慢性呼吸衰竭  四、 鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別（表二）。表二 慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷   鑒別診斷要點(diǎn)    慢性阻塞性肺疾病  中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限   支氣管哮喘&#

7、160; 早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆  充血性心力衰竭  聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)   支氣管擴(kuò)張癥  大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚    結(jié)核病  所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診 &

8、#160;  閉塞性細(xì)支氣管炎  發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯示低密度影   彌漫性泛細(xì)支氣管炎  大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征五、 治療：（一）COPD穩(wěn)定期治療1. 治療目的： 減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。降低病死率。2. 藥物治療： 用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒(méi)

9、有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。常用藥物有： 支氣管舒張劑：短效2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；抗膽堿藥：短效異丙托溴銨；長(zhǎng)效噻托溴銨；茶堿類藥物；糖皮質(zhì)激素：可選用口服或吸入治療。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好。其他藥物：祛痰藥(黏液溶解劑)：)抗氧化劑：免疫調(diào)節(jié)劑：疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡。3. 氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具體指征是：(1) PaO255 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88，有或沒(méi)有高碳酸血癥。(2) PaO

10、25560 mm Hg，或SaO2<89，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55)。4. 外科治療：肺大皰切除術(shù)：肺減容術(shù)： 肺移植術(shù)：（二）COPD分級(jí)治療方案（表三）：表三 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案   分級(jí)   特征   推薦治療方案    I級(jí)(輕度)     FEV1FVC<70，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比80  避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑 &

11、#160;  級(jí)(中度)     FEV1FVC<70，50FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80   在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑，康復(fù)治療    級(jí)(重度)       FEV1FVC<70，30FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50  在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素    IV(極重度)  FEV1

12、FVC<70，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<30，或伴有慢性呼吸衰竭  在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療，可考慮外科治療（三）COPD急性加重期的治療原則： 加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。 1. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。5. 其他治療措施。（四）康復(fù)治療： 包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面

13、措施。1. 呼吸生理治療：包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。2. 肌肉訓(xùn)練：有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。3. 營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。社區(qū)獲得性肺炎一、 定義：社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、CAP的臨床診斷依據(jù)

14、1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、 病原學(xué)診斷方法的選擇： 1.門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。2.住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常

15、規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。3.侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者： 經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療； (1)年齡65歲。 (2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性

16、阻塞性肺疾??；2）糖尿??；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液??；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；12）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。 (3)存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg(1mmHg0.133kPa)；體溫40或<35；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。 (4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：WBC>20×109/L或<4×10

17、9/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L；呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；血肌酐(SCr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%；血漿白蛋白<25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少； X線胸片顯示病變累及個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)

18、或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療： (1)意識(shí)障礙。 (2)呼吸頻率30次/min。 (3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機(jī)械通氣治療。 (4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg， (5)并發(fā)膿毒性休克。 (6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、 治療原則：1. 支持、對(duì)癥治療；2. 及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。4. 重癥肺炎建議轉(zhuǎn)入ICU。五、 抗

19、菌素治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 盡早給予抗菌素治療，初始治療應(yīng)在診斷后4小時(shí)內(nèi)給予，治療前盡可能采集病原學(xué)標(biāo)本。2. 治療4872小時(shí)后應(yīng)進(jìn)行病情和療效評(píng)估，如治療無(wú)效應(yīng)分析原因，可更改抗菌素再進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏更改治療方案。3. 初始經(jīng)驗(yàn)治療要求覆蓋CAP最常見(jiàn)病原菌，推薦-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。4. 療程視病原菌決定，一般細(xì)菌療程710天，肺炎支原體和衣原體1014天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主則需適當(dāng)延長(zhǎng)療程。支氣管哮喘一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑

20、肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、診斷（一） 診斷標(biāo)準(zhǔn)    1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。    2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。    3

21、. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。    4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。    5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：   （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；   （2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml；   （3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率20 %。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期根據(jù)

22、臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。（三）分級(jí)1.病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。見(jiàn)表1。 2.控制水平的分級(jí)：見(jiàn)表2。 3.哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，見(jiàn)表3。表1  病情嚴(yán)重程度

23、的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率2030%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀每周1次FEV16079%預(yù)計(jì)值或PEF6079%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV1<60

24、%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%表2  控制水平分級(jí) 完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下12項(xiàng)特征）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無(wú)（或2次/周）>2次/周  出現(xiàn)3項(xiàng)或以上部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥的次數(shù)無(wú)（或2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計(jì)值 （或本人最佳值）的80急性發(fā)作無(wú)每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次表3  哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)&

25、#160;體位可平臥喜坐位端坐呼吸 講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓 呼吸頻率輕度增加增加常30次/min 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg（成人）無(wú)，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%6080%60%或100 L/min或作用持續(xù)時(shí)間2h PaO2(

26、吸空氣,mmHg)正常606060PaCO2(mmHg)45454545SaO2（吸空氣,%）9591959090pH   降低   注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作。 三、治療 （一）長(zhǎng)期治療方案的確定    哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，見(jiàn)表4。表4 根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案注：  吸入性糖皮質(zhì)激素。 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。 對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮

27、喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中緩解藥物都應(yīng)按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。（二）急性發(fā)作的治療原則：1.盡快緩解癥狀、解除氣流受限、糾正低氧血癥；2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案； 3.必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（三）治療方案：1.一般治療：氧療、維持水電平衡等；2. 支氣管擴(kuò)張劑：2受體激動(dòng)劑（首選吸入應(yīng)用）、抗膽堿能藥物（吸入）、茶堿類藥物

28、；3. 應(yīng)用消炎、抗過(guò)敏藥：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等；4. 根據(jù)病情輕、中、重程度調(diào)整藥物和方案。（四）出院標(biāo)準(zhǔn)：1. 口服或吸入藥物維持，無(wú)喘息發(fā)作；2. PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%。支氣管擴(kuò)張癥一、 定義支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管樹(shù)的異常擴(kuò)張，為一種常見(jiàn)的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血。二、病因1.先天性：少見(jiàn)。2繼發(fā)性：多見(jiàn)。支氣管-肺反復(fù)感染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進(jìn)一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。三、誘發(fā)因素：1. 支氣管-肺

29、感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎及結(jié)核等感染性疾病。2.支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣管疾病。3.遺傳性疾?。豪w毛缺陷、1-抗胰蛋白酶缺陷癥、囊性纖維化。4.免疫缺陷狀態(tài)：5.先天性解剖學(xué)缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。6.其他：反復(fù)吸入性肺炎、吸入有害物質(zhì)等。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀體征：大多數(shù)起源于幼年期，早期臨床癥狀不明顯。 1. 慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭。 2.咯血： 3.反復(fù)繼發(fā)感染 4.病程長(zhǎng)者，可伴貧血，杵狀指。 5. 反復(fù)感染病變部位可聽(tīng)到固定而持久的局限性濕羅音。（二）輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查

30、：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP）；痰液涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰液涂片找抗酸菌；2. 胸片、心電圖；血?dú)夥治?、肺功能、胸部高分辨CT、超聲心動(dòng)圖。支氣管造影可用于手術(shù)治療時(shí)評(píng)估病變范圍。（三）影像學(xué)檢查：是確診的根據(jù)。 1.常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不倒翁蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價(jià)值。 2.支氣管造影：是診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。是判斷能否手術(shù)切除的重要資料。 3.胸部CT：特別是高分辨薄層CT影像清晰，結(jié)果準(zhǔn)確。是當(dāng)今支氣管擴(kuò)張的最佳檢測(cè)方法，?？商娲夤茉煊白龀鲈\斷。 4.支氣管鏡檢查：不能用于診斷，但對(duì)于明確阻塞或

31、出血部位，清除分泌物有益。五、診斷要點(diǎn)：1. 慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史；2. 肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音；3. 肺HRCT或支氣管造影顯示支氣管腔擴(kuò)張和管壁增厚。六、鑒別診斷 1. COPD：多發(fā)生在45歲以上，咳嗽、咳白色泡沫狀痰，以冬春季節(jié)為主；肺部干濕羅音散在分布。 2. 肺膿腫：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，咳大量膿痰。胸片或肺CT見(jiàn)膿腫陰影或膿腔。 3. 肺結(jié)核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；痰中查到抗酸桿菌；胸片或肺CT發(fā)現(xiàn)病灶，多位于上葉。 4. 支氣管肺癌：40歲以上吸煙者，痰查瘤細(xì)胞、胸片、肺CT及纖支鏡檢查可鑒別

32、。 5. 先天性支氣管囊腫：肺HRCT見(jiàn)邊緣整齊光滑、圓形或卵圓形陰影，可有液平。七、治療（一）治療原則： 1. 去除病原 2，促進(jìn)痰液排除 3控制感染 4必要時(shí)手術(shù)切除（二）病原學(xué)治療 1解除誘發(fā)因素，積極根治合并的慢性鼻竇炎、慢性牙齦炎、慢性扁桃體炎。 2. 經(jīng)驗(yàn)治療：抗生素選擇的原則應(yīng)兼顧球菌、桿菌及厭氧菌。 3. 病因治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。（三）保持支氣管通暢，積極排除痰液 1.體位引流 2.通過(guò)支氣管鏡引流3.支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用4.止血治療（四）外科手術(shù)治療 1.適應(yīng)癥：病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。反復(fù)咯血且出血部位明確者。 2.禁忌癥：雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張，

33、并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計(jì)術(shù)后將導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害者。（五）大咯血治療（參見(jiàn)有關(guān)規(guī)范）自發(fā)性氣胸一、 定義任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。包括肺臟疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破潰、胸膜粘連帶撕裂等使臟層胸膜破裂?？煞譃槿悾?. 閉合性(單純性)氣胸：2. 張力性(高壓性)氣胸：3. 交通性(開(kāi)放性)氣胸：二、 臨床表現(xiàn)1. 誘因：抬舉重物等用力動(dòng)作。其他包括航空、潛水作業(yè)等從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；持續(xù)正壓人工呼吸以及胸外傷等。2. 癥狀：突然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。張力性氣胸或原有阻塞性肺氣腫的老人可有明顯呼吸困難、煩躁不安，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)發(fā)紺、冷汗、虛脫、休克等。3. 體征：氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過(guò)清音或鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。血?dú)庑厝绻а^(guò)多，血壓下降，甚至休克。4. 胸部X線檢查：氣胸線以外肺紋理消失?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多出粘連，發(fā)生氣胸時(shí)多呈局限性包裹。 胸部X線檢查是診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)與肺大皰相鑒別。三、 診斷要點(diǎn)：1. 通常根據(jù)氣胸臨床表現(xiàn)即可作出初步診斷，2. 胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)。3. 對(duì)胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺