電子胎心監(jiān)護(hù)臨床應(yīng)用

1、電子胎心監(jiān)護(hù)(electronic fetal monitoring, EFM廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科 惠薇二一七年十一月病例分析產(chǎn)時(shí)EFM 產(chǎn)前EFM EFM 圖形的術(shù)語(yǔ)和定義目錄12345 概述 電子胎心監(jiān)護(hù)的前世今生近五十年來(lái),胎心率電子監(jiān)護(hù)一直為監(jiān)護(hù)胎心率,尤其高危妊娠胎兒的主要方法之一。最早只限于分娩時(shí)使用儀器曾稱(chēng)為分娩監(jiān)護(hù)儀。到了70年代后,才有目前最常用、最基本的無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST。各種監(jiān)護(hù)所得圖型稱(chēng)為胎心宮縮圖(CTG現(xiàn)統(tǒng)一為電子胎心監(jiān)護(hù) (EFM胎心率電子監(jiān)護(hù)(electronic fetal monitoring , EFM 前世今生胎心率電子監(jiān)護(hù)(electronic

2、 fetal monitoring, EFM前世今生作為一種評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段,其目的 在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,以便及時(shí)采取進(jìn)一步 措施。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對(duì)減少新生 兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生,降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡 率,預(yù)測(cè)新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn) 和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要2015年電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 要想較精確的判斷不是簡(jiǎn)單的事 EFM 圖形的術(shù)語(yǔ)和定義2015年電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎心率電子監(jiān)護(hù)(electronic fetal monitoring, EFM對(duì) EFM 圖形的完整的描述應(yīng)包括 5 個(gè)方面,即基

3、線(xiàn)、基線(xiàn)變異、加速、減速及宮縮01胎兒心動(dòng)過(guò)速(tachycardia 胎兒心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia 基線(xiàn)(baseline 02變異缺失(absent variability 微小變異(minimal variability 正常變異 normal (moderate 顯著變異(marked variability 短變異(short-term variability 長(zhǎng)變異(long-term variability 基線(xiàn)變異(baseline variability 03延長(zhǎng)加速(prolongedacceleration 加速(acceleration 04早期減速(early

4、 deceleration ,ED晚期減速(late deceleration ,LD 變異減速(variable deceleration ,VD 延長(zhǎng)減速(prolonged deceleration ,PD反復(fù)性減速(recurrent deceleration 間歇性減速(intermittent deceleration 減速(deceleration 05正常宮縮(normal uterine activity宮縮過(guò)頻(tachysystole 宮縮(uterine contraction 06(sinusoidal fetal heart rate pattern 正弦波形EFM

5、 圖形的術(shù)語(yǔ)和定義 一、基線(xiàn)(baseline在 10 min 內(nèi)胎心波動(dòng)范圍在 5 次 /min 內(nèi)的平均胎心率,并除外加速、減速和顯著變異的部分。正常胎心基線(xiàn)范圍是 110160 次 /min?；€(xiàn)必須是在任何 10 min 內(nèi)持續(xù) 2 min 以上的圖形,該圖形可以是不連續(xù)的。如果在觀察階段基線(xiàn)不確定,可以參考前10 min的圖形確定基線(xiàn)。 基線(xiàn)(baseline胎兒心動(dòng)過(guò)速(tachycardia:指胎心基線(xiàn)> 160 次 /min,持續(xù) 10min 胎兒心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia:指胎心基線(xiàn)< 110 次 /min,持續(xù) 10min 二、基線(xiàn)變異(baseline

6、variability指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變,是可直觀定量的變異缺失(absent variability:指振幅波動(dòng)消失微小變異(minimal variability:指振幅波動(dòng) 5 次 /min正常變異 normal (moderate variability:指振幅波動(dòng) 625 次 /min顯著變異(marked variability:指振幅波動(dòng)> 25 次 /min短變異(short-term variability:指每一次胎心搏動(dòng)至下一次胎心搏動(dòng)瞬時(shí)的胎心率改變,即每一搏胎心率數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差。這種變異估測(cè)的是 2 次心臟收縮時(shí)間的間隔長(zhǎng)變異(lo

7、ng-term variability:指 1 min 內(nèi)胎心率基線(xiàn)肉眼可見(jiàn)的上下擺動(dòng)的波形。此波形由振幅和頻率組成。振幅是波形上下擺動(dòng)的高度,以次/min 表示。頻率是1 min 內(nèi)肉眼可見(jiàn)的波動(dòng)的頻數(shù),以周期/min 表示。正常波形的頻率為 35周期 /min基線(xiàn)變異四種類(lèi)型變異缺失微小變異正常變異顯著變異指振幅波動(dòng)消失指振幅波動(dòng) 5 次 /min指振幅波動(dòng) 625 次 /min 指振幅波動(dòng)> 25 次 /min 基線(xiàn)變異(baseline variability 基線(xiàn)變異(baseline variability 指基線(xiàn)胎心率突然顯著增加,開(kāi)始到波峰時(shí)間< 30 s從胎心率開(kāi)

8、始加速至恢復(fù)到基線(xiàn)胎心率水平的時(shí)間為加速時(shí)間妊娠 32 周前,加速在基線(xiàn)水平上 10 次 /min,持續(xù)時(shí)間 10 s,但< 2 min妊娠 32 周及以后,加速在基線(xiàn)水平上 15 次 /min,持續(xù)時(shí)間 15 s,但< 2 min 延長(zhǎng)加速(prolonged acceleration:指胎心率增加持續(xù) 2 min,但< 10 min 如果加速持續(xù) 10 min,則考慮胎心率基線(xiàn)變化 四、減速(deceleration早期減速(early deceleration,ED:指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速,通常是對(duì)稱(chēng)地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線(xiàn),開(kāi)始到最低點(diǎn)的時(shí)間 30 s,減速的

9、最低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō),減速的開(kāi)始、最低點(diǎn)、恢復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步。晚期減速(late deceleration,LD:伴隨宮縮出現(xiàn)的減速,通常是對(duì)稱(chēng)地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線(xiàn),開(kāi)始到最低點(diǎn)的時(shí)間 30 s,減速的最低點(diǎn)通常延遲于宮縮峰值。一般來(lái)說(shuō),減速的開(kāi)始、最低點(diǎn)和恢復(fù)分別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束。變異減速(variable deceleration,VD:指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降,開(kāi)始到最低點(diǎn)時(shí)間< 30 s,胎心率下降 15 次 /min,持續(xù)時(shí)間 15 s,但<2 min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮,減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間與宮縮之間

10、無(wú)規(guī)律。早期減速(early deceleration,ED:指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速,通常是對(duì)稱(chēng)地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線(xiàn),開(kāi)始到最低點(diǎn)的時(shí)間 30 s,減速的最低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō),減速的開(kāi)始、最低點(diǎn)、恢復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步。 晚期減速(late deceleration, LD :伴隨宮縮出現(xiàn)的 減速,通常是對(duì)稱(chēng)地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線(xiàn),開(kāi)始 到最低點(diǎn)的時(shí)間 30 s,減速的最低點(diǎn)通常延遲于宮縮峰值。一般 來(lái)說(shuō),減速的開(kāi)始、最低點(diǎn)和恢復(fù)分別落后于宮縮的起始、峰值 及結(jié)束。 變異減速(variable deceleration, VD :指突發(fā) 的、

11、顯著的胎心率急速下降,開(kāi)始到最低點(diǎn)時(shí)間< 30 s,胎心率 下降 15 次 /min,持續(xù)時(shí)間 15 s,但< 2 min。當(dāng)變異減速伴 隨宮縮,減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間與宮縮之間無(wú)規(guī)律。 棘波減速:伴隨胎動(dòng)發(fā)生,呈 V 字型的瞬時(shí)胎心減慢的圖形,持續(xù)<15 秒,這是胎動(dòng)引起臍帶受壓,出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射而造成的。NST 常見(jiàn)。 圖棘波變異減速Type o-dip 圖形是伴隨胎動(dòng)兒發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動(dòng)而出現(xiàn)的加速,而胎動(dòng)瞬間壓迫臍帶,當(dāng)臍動(dòng)脈的血流也被壓迫時(shí),大動(dòng)脈及頸動(dòng)脈竇的壓力增加,通過(guò)壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之后又出現(xiàn)減速,因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)

12、均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。 圖 Type o-dip 圖形突變圖形:多發(fā)生于分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓有可以出現(xiàn)這種圖形。振幅非常大,一般在 2535bpm。 圖突變圖形減速(deceleration延長(zhǎng)減速(prolonged deceleration,PD:指明顯的低于基線(xiàn)的胎心率下降,減速 15 次 /min,從開(kāi)始到恢復(fù)到基線(xiàn)持續(xù) 2 min 但< 10 min,如果減速超過(guò) 10 min,是基線(xiàn)改變。反復(fù)性減速(recurrent deceleration:指 20 min 觀察時(shí)間內(nèi) 50%的宮縮均伴發(fā)減速。間歇性減速(intermittent dec

13、eleration:指 20 min 觀察時(shí)間內(nèi)<50% 的宮縮伴發(fā)減速。延長(zhǎng)減速(prolonged deceleration,PD:指明顯的低于基線(xiàn)的胎心率下降,減速 15 次 /min,從開(kāi)始到恢復(fù)到基線(xiàn)持續(xù) 2min 但< 10 min,如果減速超過(guò) 10 min,是基線(xiàn)改變。 延長(zhǎng)減速常見(jiàn)原因:1. 嚴(yán)重變異減速、晚期減速發(fā)展;2. 臍帶脫垂;3. 強(qiáng)直性宮縮;4. 仰臥位綜合征;5. 藥物(麻醉、MgSO4 等;5. 胎頭下降過(guò)速、陰道檢查等。反復(fù)性減速(recurrent deceleration:指 20 min 觀察時(shí)間內(nèi) 50% 的宮縮均伴發(fā)減速。 延長(zhǎng)減速與變

14、異減速的區(qū)別變異減速發(fā)生較快(開(kāi)始到 FHR 最低點(diǎn)的時(shí)間<30 秒,持續(xù)時(shí)間短(<2 分鐘。延長(zhǎng)減速持續(xù)時(shí)間>2 分鐘,<10 分鐘。兩者均與宮縮無(wú)明確關(guān)系。 圖延長(zhǎng)減速五、宮縮正常宮縮(normal uterine activity: 5 次 /10 min 宮縮,觀察 30 min,取平均值宮縮過(guò)頻(tachysystole:> 5 次 /10 min 宮縮,觀察 30 min 取平均值 六、正弦波形(sinusoidal fetal heart rate pattern明顯可見(jiàn)的、平滑的、類(lèi)似正弦波的圖形,長(zhǎng)變異 35 周期 /min,持續(xù) 20 min

15、FHR出現(xiàn)正弦波通常提示胎兒宮內(nèi)存在嚴(yán)重貧血或缺氧 產(chǎn)前 EFM對(duì)于大多數(shù)高危孕婦,孕 32 周起可開(kāi)始行胎兒監(jiān)護(hù)。具體的監(jiān)護(hù)時(shí)機(jī)依據(jù)妊娠合并高危因素的不同而不同,對(duì)于胎死宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)極高的孕婦,產(chǎn)前監(jiān)測(cè)時(shí)間可早至孕 28 周。(28周前EFM 解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人 員應(yīng)認(rèn)識(shí)到,這個(gè)時(shí)期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚 不完善,故其 EFM 的特點(diǎn)有別于足月兒產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)開(kāi)始時(shí)間個(gè)體化。一周內(nèi)正常產(chǎn)前監(jiān)護(hù)結(jié)果的胎兒死胎發(fā)生率,陰性預(yù)測(cè)值 NST 99.8%,CST 是 99.9%。但這些監(jiān)護(hù)不能預(yù)測(cè)突然出現(xiàn)的緊急狀況下的胎兒安危,如胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂等。監(jiān)護(hù)頻率產(chǎn)前EFM 的指征和頻率無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(no

16、n-stress test,NST 1.NST 的原理:在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下,胎動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎心率的短暫上升,預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無(wú)反應(yīng)最常見(jiàn)的情況是胎兒睡眠周期所致,但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制(如酸中毒有關(guān)。2.NST 的方法:孕婦取坐位或側(cè)臥位,一般 20 min。由于胎兒存在睡眠周期,NST 可能需要監(jiān)護(hù) 40 min 或更長(zhǎng)時(shí)間。研究顯示,聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測(cè)胎兒正常酸堿平衡狀態(tài),減少 40% 的NST 無(wú)反應(yīng)型的出現(xiàn),并且能減少達(dá)到 NST 反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時(shí)間,同時(shí)不會(huì)影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。NST 分為反應(yīng)型和無(wú)反應(yīng)型。(1NST 反應(yīng)型:

17、指監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 2 次或以上的胎心加速。妊娠 32 周前,加速在基線(xiàn)水平上 10 次 /min、持續(xù)時(shí)間 10 s 已證明對(duì)胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測(cè)價(jià)值。在 NST 圖形基線(xiàn)正常、變異正常且不存在減速的情況下,NST 監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止,不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿(mǎn) 20 min。(2NST 無(wú)反應(yīng)型:指超過(guò) 40 min沒(méi)有足夠的胎心加速。妊娠 2428 周,約 50% 的 NST 為無(wú)反應(yīng)型;妊娠 2832 周,約15% 的 NST 為無(wú)反應(yīng)型。對(duì) NST 無(wú)反應(yīng)型圖形的處理根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線(xiàn)、變異、有無(wú)減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對(duì)監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物(如硫酸鎂,并結(jié)合孕周、胎

18、動(dòng)及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù);采用宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。NST 圖形中減速的處理變異減速:50%非反復(fù)性變異減速,且減速時(shí)間< 30 s 時(shí),不需產(chǎn)科干預(yù)(通常與胎兒并發(fā)癥無(wú)關(guān)。反復(fù)性變異減速(20 min 內(nèi)至少 3 次,即使減速時(shí)間< 30 s,也提示胎兒存在一定危險(xiǎn)。減速持續(xù) 1 min 以上,胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加,是否終止妊娠,應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST CST 的適應(yīng)證EFM 反復(fù)出現(xiàn) NST 無(wú)反應(yīng)型,可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時(shí)CST 的相對(duì)禁忌證陰道分娩的禁忌證對(duì)于妊娠< 37 周 的孕婦,如 EFM 出現(xiàn)

19、 NST 無(wú)反應(yīng)型,應(yīng)用 CST 對(duì)胎兒進(jìn)行評(píng) 估是安全、有效的,并且不會(huì)增加胎 兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生 。當(dāng) NST 嚴(yán)重異常,如出現(xiàn)正弦波形時(shí),胎兒宮內(nèi)缺氧 狀態(tài)已非常明確,不需要進(jìn) 行 CST,以免加重胎兒 缺氧狀態(tài),并延誤搶救胎兒的時(shí)機(jī)。CST 的方法CST 觀察胎心率對(duì)宮縮的反應(yīng)。CST 的理論基礎(chǔ)是,在宮縮的應(yīng)激下,子宮動(dòng)脈血流減少,可促發(fā)胎兒一過(guò)性缺氧表 現(xiàn)。對(duì)已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒,在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。 宮縮的刺激還可引起臍帶受壓,足夠的宮縮定義 為至少 3 次 /10 min,每次持續(xù)至少 40 s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮 滿(mǎn)足 上述要求,無(wú)需誘導(dǎo)宮縮,否則可通過(guò)刺激乳 頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。CST 圖形結(jié)果判讀CST 圖形的判讀主要 基于