胃心痛證治_路志正教授學(xué)術(shù)思想探討

1、# 652 # 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第8期 W orl d J ou rnal of In t egrated Trad iti onal and W estern Med i ci n e 2010, Vo l 15, No 18#名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)#胃心痛證治路志正教授學(xué)術(shù)思想探討蘇鳳哲 馮玲 劉喜明 路潔=摘要> 路志正教授認(rèn)為, 五臟六腑皆可致心痛, 非獨(dú)心也。心與胃經(jīng)脈相連, 功能相屬, 胃的功能異常影響于心可發(fā)為胃心痛, 胃心痛其病在心, 由胃的病變所引起。如寒邪凝滯、肝氣犯胃、飲食不節(jié)、胃中虛寒、胃陰不足、胃中濕熱等原因, 皆可致心脈不利而引發(fā)心痛。胃心痛的辨證重在審查

2、病位, 辨別寒熱虛實(shí)。治療應(yīng)本著審證求因, 審因論治的原則, 以溫胃散寒、疏肝和胃、健脾消食和胃、溫中散寒、養(yǎng)陰益胃、清化濕熱等方法, 治病求本。=關(guān)鍵詞> 胃心痛; 辨證論治; 路志正心痛的概念在5內(nèi)經(jīng)6中就有論述, 5素問#至真要大論6:/厥陰司天, 風(fēng)淫所勝, , 民病胃脘當(dāng)心而痛0。此是指胃脘痛, 又指出:/寒厥入胃, 則內(nèi)生心痛0。/濕淫所勝, , 民病飲積心痛0。5素問#六元政紀(jì)大論6:/土郁之發(fā), , 民病心腹脹, , 甚則心痛0。指出了不同病因所發(fā)的心痛。5靈樞#厥病6則首次提出了胃心痛概念:/厥心痛, 腹脹胸滿, 心尤痛甚, 胃心痛也, 取之大都, 太白0。后世諸家對(duì)胃

3、心痛又有闡發(fā)。如5類經(jīng)6認(rèn)為:/胃心痛者, 多由停滯, 故胸腹脹滿0。5圣濟(jì)總錄6指出:/治胃心痛, 腹脹滿, 口吐酸水, 飲食無味, 及一切氣疾, 蓽澄茄丸方0。金代李杲5脾胃論6指出:/夫心胃痛及腹中諸痛, 皆因勞役過甚, 飲食失節(jié), 中氣不足, 寒邪乘虛而入客之, 故卒然而作大痛0。明#秦景明5脈因癥治6對(duì)胃痛及心痛作了明確的區(qū)分:/胃脘痛在胸之下, 臍之上, 兩脅中間。但心胞絡(luò)痛, 同在心下臍上, 極難分別。大抵痛而能飲食者, 心胞絡(luò)痛也; 痛而不能飲食者, 胃脘痛也0。葉天士5臨證指南醫(yī)案#胃脘痛6提出/初病在經(jīng), 久痛入絡(luò), , 0之說。清#林佩琴5類證治裁6則指出了胃心痛的病機(jī)和

4、方藥:/胃厥心痛, 由胃中停滯。脾厥心痛, 由中焦寒逆。胃心痛用草蔻丸。脾心痛用訶子肉湯0。諸家在5靈樞6理論基礎(chǔ)上, 根據(jù)辨證論治的原則, 進(jìn)一步論述了胃心痛的病機(jī)和治療方藥, 體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之精髓。路志正教授認(rèn)為, 心痛雖病發(fā)在心, 其病因有種種。/五臟六腑皆可致心痛, 非獨(dú)心也0。心痛病位雖在心, 其病因可由肝(膽 、腎、脾(胃 、肺各臟感邪或功能失調(diào)所引起。胃經(jīng)受邪及胃的功能失常所引起的心痛稱為胃心痛。今就路老關(guān)于胃心痛證治的理論做如下探討。一、胃和心的聯(lián)系心和胃經(jīng)脈相屬。心經(jīng)起于心, 出屬心系, 下膈, 絡(luò)小腸。胃的支脈, 下膈, 屬胃絡(luò)脾, 胃直行的經(jīng)脈, 經(jīng)乳頭, 循行于心之

5、分野。5素問#平人氣象論6:/胃之大絡(luò), 名曰虛里, 貫膈絡(luò)肺, 出于左乳下, 其動(dòng)應(yīng)衣, 脈宗氣也0, 說明了心與胃在經(jīng)脈的分布、絡(luò)屬方面有一定的聯(lián)系。心和胃在生理、病理上相互影響。胃主收納, 腐熟水谷, 化生氣血, 營(yíng)養(yǎng)心臟, 為心之母, 如胃的功能失常, 化源不足則氣血虧虛, 心失所養(yǎng), 從而出現(xiàn)心痛, 心悸怔忡等; 過食肥甘厚味, 內(nèi)生濕熱, 痰濕內(nèi)停, 心脈瘀阻可發(fā)為心痛; 飲食過飽, 食滯不化, 胃脹滿疼痛, 心亦受累而引發(fā)心痛; 胃失和降, 濁氣上逆, 壅阻心脈, 也可發(fā)生心痛。心為血腑, 屬火主升, 推動(dòng)血液運(yùn)行, 胃為水谷之海, 主降, 化生氣血。二者一臟一腑, 一升一降,

6、在氣血的生成和運(yùn)行中相互配合, 相互為用, 共同主宰一身之氣血, 故胃失和降可影響氣血的運(yùn)行, 心血瘀阻也可影響胃的和降。心神的穩(wěn)定對(duì)于心痛的發(fā)作也是很重要的, 心主神明, 脾(胃 主舍意, 憂思過度則傷脾胃, 5素問#舉痛論6:/思則心有所存, 神有所歸, 正氣留而不行, 故氣結(jié)矣0。氣結(jié)于中, 胃失和降, 則心神擾亂, 睡臥不安, 終則氣血運(yùn)行受阻, 引發(fā)心痛。5內(nèi)經(jīng)6中描述了胃病可見心系證候, 5靈樞#經(jīng)脈篇6:/胃足陽明之脈, , , 是動(dòng)則病, , 心欲, , 0, 5基金項(xiàng)目:中國(guó)博士后科學(xué)基金資助課題(No . 20090460044 作者單位:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院, 北京1

7、00053:Em l Sfz1234163. m世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第8期 W orl d J ou rnal of In t egrated T rad iti onal and W esternM ed i ci ne 2010, Vo l 15, No 18 # 653 #臟腑病形篇6:/心脈微急, 為心痛引背, 食不下0。5素問#痹論6:/心痹者, 脈不通, 煩則心下鼓, 暴上氣而喘, 噎干善噫, 厥氣上則恐0。以上均說明心與胃功能上相互影響, 心病可影響到胃, 胃病亦可影響到心, 心胃同病, 臨床多見。二、胃心痛的定義胃心痛乃胃受邪, 胃氣上逆于心而引起的心痛。其病在心

8、, 由胃的病變而引起。其癥狀可見胃痛呈一種憋悶、胃脹的感覺, 有時(shí)伴有鈍痛及劇痛, 惡心欲吐, 食后加重, 噯氣吞酸, 舌淡或晦暗, 脈沉細(xì)小滑或沉遲?；蛭钢须[痛, 腹脹納呆, 進(jìn)一步引起心前區(qū)疼痛, 伴出冷汗, 持續(xù)半小時(shí)以上, 舌紅少津, 脈細(xì)數(shù)無力。以上均伴有心電圖的改變, 相當(dāng)于冠心病心絞痛兼有胃的證候。三、胃心痛的發(fā)病機(jī)理1. 寒凝氣滯:胃部受寒, 或過食生冷, 寒邪犯胃, 胃陽被寒邪所遏, 胃失和降, 寒氣上沖于心, 則發(fā)胃心痛。5素問#舉痛論6闡述寒邪犯心致心痛的機(jī)理:/寒氣客于背俞之脈, 則脈泣, 脈泣則血虛, 血虛則痛, 其俞注于心, 故相引而痛0, 又指出寒邪犯胃致疼痛是因

9、為/寒邪客于腸胃之間, 膜原之下, 血不得散, 小絡(luò)引急, 故痛0。說明胃心痛由寒邪犯胃, 致寒凝血瘀, 氣血不通而致。2. 郁怒傷肝、肝氣犯胃:憂思惱怒, 情志不暢, 肝失疏泄, 肝郁氣滯, 橫逆犯胃, 胃失和降, 氣血運(yùn)行不暢, 導(dǎo)致心脈瘀阻, 引發(fā)胃心痛。肝郁化火, 火性上炎, 灼胃及心, 傷及陰液, 心脈瘀阻, 疼痛經(jīng)久難愈。3. 飲食不節(jié)、食滯胃脘:暴飲暴食, 饑飽無常, 或過食生冷、寒積胃脘, 或恣食肥甘辛辣, 酗酒嗜煙, 濕熱中阻, 食積胃脘, 胃失和降, 濁氣上攻于心, 引發(fā)胃心痛。4. 胃中虛寒:素脾胃虛弱, 或勞倦內(nèi)傷, 或久病不愈, 或用藥不當(dāng), 損傷脾胃致胃中虛寒, 陽

10、氣不運(yùn), 胃失和降, 濁氣上逆, 壅阻心脈而發(fā)胃心痛。5. 胃陰不足:勞倦內(nèi)傷, 或久病傷陰, 或過服溫燥藥物, 致胃陰不足, 陰虛郁火內(nèi)生, 火擾于心, 可引發(fā)胃心痛。6. 濕熱中阻:嗜食肥甘, 嗜酒致濕熱中阻, 胃失和降, 濕聚為痰, 痰阻氣滯, 心脈瘀阻而發(fā)胃心痛。四、辨證要點(diǎn)1. 辨部位:胃心痛系胃病及心, 或心胃同病, 心本身氣血不暢, 由胃功能失調(diào)而誘發(fā)。故疼痛多表, 痛、隱痛, 或主要表現(xiàn)為胃脘刺痛、灼痛、脹痛伴冷汗出, 食后加重。病變部位多涉及胃。2. 辨虛實(shí)、寒熱:可根據(jù)疼痛的性質(zhì)和并發(fā)癥狀辨別虛實(shí)寒熱, 脹痛、憋悶疼痛為實(shí), 隱痛為虛; 食后疼重為實(shí), 饑則疼痛為虛; 疼痛

11、伴有便閉為實(shí), 大便不閉結(jié)為虛; 舌質(zhì)紫暗, 舌邊瘀點(diǎn)多為實(shí), 舌質(zhì)淡胖則為虛; 舌苔厚膩有痰為實(shí), 舌紅少苔口干為虛; 遇冷而痛及夜間發(fā)作為寒, 食后發(fā)作, 大便難解多為熱。五、辨證論治1. 寒凝氣滯致心痛:心痛常因胃部受寒和過食生冷而誘發(fā), 臨床可見突發(fā)胃痛伴有胸部憋悶, 全身冷汗出, 手足不溫, 心悸氣短, 惡心, 脈弦緊。治以溫胃散寒, 活血止痛。藥用姜半夏、延胡索、川楝子、干姜、肉豆蔻、吳茱萸、川芎、薤白、瓜蔞、生薏苡仁、桃仁、杏仁、刀豆、炒柏子仁等。2. 肝氣犯胃致心痛:心痛常因憂思惱怒, 情緒波動(dòng)而誘發(fā), 癥見心前區(qū)悶痛, 胃脘脹滿疼痛連及兩脅, 心煩氣短, 噯氣, 嘈雜吐酸,

12、口干苦, 舌紅苔黃, 脈弦數(shù)。治以疏肝理氣, 和胃止痛。藥用柴胡、川芎、八月札、醋香附、醋延胡索、川楝子、枳實(shí)、炒白芍、黃連、半夏、瓜蔞等。3. 食滯胃脘致心痛:心痛因飽餐, 過食辛辣肥甘而誘發(fā), 癥見胸悶脘痞, 心率紊亂, 噯腐吞酸, 惡心欲吐, 大便不爽, 舌紫暗, 舌苔厚膩, 脈滑或結(jié)代。治以健脾和胃, 消食導(dǎo)滯。藥用炒枳實(shí)、炒萊菔子、厚樸、瓜蔞、薤白、檳榔、丹參、山楂、半夏、陳皮、焦三仙等。4. 胃中虛寒致心痛:心痛因勞倦過度, 久病之后, 或過用寒涼藥而誘發(fā), 多于夜間發(fā)作, 癥見胸悶疼痛, 心悸怔忡, 氣短氣促, 胃部隱痛, 手足不溫, 嘔吐清水, 大便溏薄, 舌淡苔白滑, 脈沉細(xì)

13、或結(jié)代。治以溫胃散寒, 健脾益氣。藥用西洋參、竹節(jié)參、黃芪、薤白、高良姜、降香、干姜、桂枝、丹參、芍藥、甘草、陳皮、半夏等。5. 胃陰不足致心痛:心痛由于胃病久而傷陰, 或過用溫燥藥物所致, 癥見心胸疼痛, 煩熱口干, 嘈雜納少, 心煩不寐, 空腹時(shí)胃痛隱隱, 咽干痛, 大便干結(jié), 舌紅少苔, 脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰益胃, 清降虛熱。藥用太子參、沙參、麥冬、玉竹、白芍、女貞子、生地、懷牛膝、丹參、知母、黃連、桃仁、生石膏、川楝子等。6. 濕熱中阻致心痛:心痛因飲酒或過食肥甘厚味而發(fā), 證見形體肥胖, 頭暈, 脘腹脹滿, 心胸憋悶, , ,# 654 # 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第8期 W

14、orl d J ou rnal of In t egrated Trad iti onal and W estern Med i ci n e 2010, Vo l 15, No 18脈滑數(shù)。治以和胃化濁, 清利濕熱。藥用瓜蔞、石見穿、姜半夏、膽南星、炒枳實(shí)、決明子、川芎、虎杖、八月札、醋延胡索、土茯苓、石菖蒲、郁金、澤瀉等。六、病案舉例病案1:患者, 男, 65歲, 退休職工?；颊咚赜形覆∈? 半年前突發(fā)心前區(qū)疼痛, 遂到醫(yī)院就診, 經(jīng)檢查診斷為急性下壁心肌梗死。經(jīng)治療后緩解, 但每飲食過飽即出現(xiàn)胸悶疼痛, 伴心悸頭暈, 脘腹脹滿, 納呆噯氣, 口干口苦不欲飲, 舌質(zhì)暗, 苔薄黃膩, 脈弦緩

15、。此為胃失和降, 運(yùn)化失司, 濁氣上逆, 阻滯心脈所致。治以和胃化濁降逆, 健脾助運(yùn)消食。藥用藿香梗9g , 荷梗9g , 清半夏10g , 茯苓15g , 竹茹12g , 炒枳實(shí)12g , 香櫞9g , 太子參10g , 炒白術(shù)10g , 炒谷麥芽各15g , 炒神曲15g , 炙甘草6g , 蓮子心6g 。藥后胸悶疼, 脘腹脹諸癥消失, 飲食恢復(fù), 食后未再出現(xiàn)胸痛。繼以上方加減, 3個(gè)月后復(fù)查, 心電圖S-T 段也恢復(fù)正常。按:本案患者素有胃病史, 心前區(qū)疼痛發(fā)作伴心悸頭暈, 脘腹脹滿, 噯氣, 并于食后加重。證屬胃失和降, 濁氣上逆, 脾失健運(yùn), 影響心竅所致。故以藿荷梗芳化濕濁; 半

16、夏、茯苓、竹茹、白術(shù)和胃健脾祛濕; 炒枳實(shí)、炒谷麥芽、炒神曲、香櫞皮理氣消導(dǎo), 引濁氣下行; 蓮子心清心安神, 太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣以培本。藥后濁氣下降, 飲食消導(dǎo), 氣機(jī)條暢, 則心神安寧, 心痛之證亦隨之消失。病案2:患者, 女, 50歲, 漢族, 已婚, 職工, 北京市人。2005年11月20日初診。主訴陣發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛1年, 加重3個(gè)月?；颊?年來每因勞累而發(fā)作心前區(qū)壓榨性疼痛, 伴心悸, 氣短, 常服消心痛等擴(kuò)冠藥, 病情尚穩(wěn)定, 近3個(gè)月來, 心前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁, 上樓、干活均可引發(fā), 每天24次, 休息或使用硝酸甘油后緩解?；颊呔驮\時(shí)癥見素有腹脹, 噯氣, 惡心欲吐,

17、 乏力, 肢倦, 大便黏滯不爽, 心悸, 睡眠入睡難, 多夢(mèng)易醒, 舌質(zhì)淡, 胖大, 邊有齒痕, 舌苔白膩, 脈細(xì)滑。心電圖示冠狀動(dòng)脈供血不足。癥屬脾虛失運(yùn), 胃失和降, 濕濁內(nèi)生, 痰濕阻滯, 心脈不利所致心痛。按胃心痛治療, 治以健脾和胃, 降逆化濁, 理氣宣痹。藥用太子參12g , 炒白術(shù)12g , 茯苓20g , 半夏10g , 砂仁10g(后下, 炒枳實(shí)15g , 旋覆花12g(包煎, 娑羅子12g , 藿香梗12g(后下, 荷梗12g(后下, 厚樸花12g , 遠(yuǎn)志10g , 夜交藤20g , 炙甘草8g , 7劑, 水煎服。藥后心痛次數(shù)減少, 睡眠改善, 腹脹、惡心等癥狀明顯減輕

18、, 即見效機(jī), 上方小有進(jìn)退, 上方去夜交藤、砂仁, 加郁金12g , 醋延胡索15g , 生谷麥芽各30g , 14劑, 水煎服。藥后心前區(qū)疼痛1周發(fā)作1次, 納食好轉(zhuǎn), 乏力證也有改善, 繼如法調(diào)理1個(gè)月, 諸癥消失, 心電圖也基本恢復(fù)正常。按:本案患者冠心病因勞累發(fā)作心絞痛, 詢問病史, 素有腹脹, 納呆, 惡心, 乏力, 大便不爽, 知其為脾胃升降功能失常, 濁陰不化, 痰濕內(nèi)生, 痹阻心脈引起, 病發(fā)雖在心, 病因源自脾胃功能失常, 根據(jù)辨證求因, 審因論治的原則, 治以健脾和胃, 降逆化濁, 理氣宣痹。藥用太子參、炙甘草、炒白術(shù)健脾益氣; 厚樸花、半夏、旋覆花、砂仁降逆和胃; 藿香梗、荷梗芳化濕濁; 茯苓、炒枳實(shí)、娑羅子祛濕理氣