胃肝樣腺癌病理形態(tài)學(xué)分析

1、    胃肝樣腺癌病理形態(tài)學(xué)分析        摘要目的：探討胃肝樣腺癌的病理組織學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)行為。方法：分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的胃肝樣腺癌11例，并應(yīng)用免疫組化染色及電鏡觀察。結(jié)果：胃肝樣腺癌，光鏡下最具特征的組織學(xué)表現(xiàn)為玻璃樣小體、廣泛性侵犯靜脈；免疫組化AFP、AAT、ACT陽性，HCG陰性；電鏡下，可見癌細(xì)胞圍成腔樣，類似于毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)，腔面有微絨毛，細(xì)胞膜相連處有連接復(fù)合體。隨訪15年，死亡6例，其中5例死于胃肝樣腺癌廣泛轉(zhuǎn)移，1例死于腹腔種植性轉(zhuǎn)移。其余隨訪中均存

2、活。結(jié)論：胃肝樣腺癌是原發(fā)于胃粘膜并具有腺癌和肝細(xì)胞癌特征的一種胃癌，分化差，易肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。關(guān)鍵詞胃腫瘤；腺癌；免疫組織化學(xué)中分類號(hào)文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1001-7399(2000)04-0301-03A clinical pathological study of gastric hepatoid adenocarcinomaChen Jinzhang(Dept of Pathol, Anhui Jieshou City People Hospital236500）Meng Gang,（Dept of Pathol,Anhui Medical University,Hefei23003

3、2）Hu Wen（Dept of Pathol,Anhui Provincial Hospital,Hefei230001)ABSTRACTPurposeTo investigate the morphogical features,biological behavior and diagnosis of gastric hepatoid adenocarcinoma(GHA). MethodsEleven hepatoid carcinomas of the stomach were evaluated on the basis of characteristic histologic fe

4、atures. Immunohistochemical method and electron microscopy were used to study the immunophenotype and ultrastructural features. ResultsHistologically,hyaline globules and venous invasion were common features in GHA. An immunohistochemical study showed that the tumor cells were positive for AFP, AAT,

5、 ACT, but negative for HCG. Ultrastructurally,tumor cells were arranged toward the lumens.There were microvilli on the luminal surfaces.There were junctional complexes between the lateral plasma membranes of adjacent tumor cells. ConclusionsGHA is a special type of primary gastric carcinoma characte

6、rized by both the histologic strutures of hepatoid differentiation and adenocarcinoma. Thus, GHA should be paid attention because it has a poor prognosis due to frequent liver metastases. The correct diagnosis before operation and right treatment may aid in improving the prognosis of GHA.KEY WORDSst

7、omach neoplasms; adenocarcinoma; immunohistochemistryKodama等提出產(chǎn)生AFP的胃癌有兩種組織學(xué)類型：髓樣癌型及分化較好的乳頭狀管狀癌型，同時(shí)他們也提出髓樣癌型在形態(tài)上類似于肝細(xì)胞癌。1977年Yamagiwa將其稱之為產(chǎn)生AFP的胚胎性癌，1983年Okamoto稱其為胃的內(nèi)胚竇瘤。1985年Ishikura首次將其命名為胃肝樣腺癌。1990年Ooi稱其為胃胚胎細(xì)胞癌。胃肝樣腺癌（gastric hepatoid adenocarcinoma，GHA）臨床少見，惡性程度高，預(yù)后差，近年來已引起人們的關(guān)注1。臨床中偶然遇到本病，應(yīng)了解其特

8、殊的臨床病理特征，并作出正確的處理。我們收集幾所醫(yī)院19931998年共收治GH 11例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。1材料與方法11一般資料本組11例，男7例，女4例，年齡3672歲，平均53.5歲。11例中，7例表現(xiàn)為上腹部飽脹、消瘦、持續(xù)的大便隱血（+）；3例表現(xiàn)為間歇性腹痛、消瘦、柏油樣大便；1例出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、黃疸。病史318個(gè)月，平均7個(gè)月。3例B超示肝占位性病灶，查血清AFP水平2例升高，范圍150400 ng/ml，血清HCG水平均在正常范圍內(nèi)。4例術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢病理診斷，全組均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。12方法標(biāo)本用10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色、二酯酶消化后PAS染色

9、及膽色素染色。免疫組化染色采用S-P法，抗體AFP、HCG、1-AT、1-ACT及CEA均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。電鏡標(biāo)本取自經(jīng)10%福爾馬林固定后的組織，用鋨酸后固定，常規(guī)脫水、Epon812包埋、超薄切片，枸櫞酸鉛及醋酸鈾染色后，透射電鏡觀察。2結(jié)果21眼觀2例位于胃底部，1例位于胃體部，8例位于幽門部。潰瘍型5例，隆起型3例，彌漫浸潤型3例。切面灰白色、無明顯纖維化，9例腫塊中央見壞死。22鏡檢組織學(xué)上：腫瘤由腺癌區(qū)及肝癌樣分化區(qū)構(gòu)成(1)，兩種組織像明顯不同的區(qū)域相互間有移行過渡。腺癌區(qū)為管狀腺癌、乳頭狀腺癌，更具有特征的區(qū)域?yàn)楦伟臃只瘏^(qū)，瘤細(xì)胞的特點(diǎn)及排列方式均類似肝癌，胞漿

10、豐富、嗜酸性，部分癌細(xì)胞胞漿透亮，核仁大而明顯、位于細(xì)胞中央。2例癌細(xì)胞胞漿內(nèi)有膽色素。癌細(xì)胞排列成條索狀、腺泡狀、腺管狀及實(shí)體狀，間質(zhì)為血竇或富含毛細(xì)血管的結(jié)締組織。11例中均見有PAS陽性的玻璃樣小體，位于腺癌區(qū)及肝癌樣分化區(qū)，以肝癌樣區(qū)更為多見(2)。7例在胃粘膜下層、肌層見有癌細(xì)胞浸潤及漿膜下的靜脈性薄壁血管內(nèi)有癌栓(3)。23免疫組化11例GHA中，ACT全部陽性，10例AFP及AAT陽性，8例CEA陽性，HCG全部陰性。CEA陽性主要位于腺癌區(qū)，而AFP陽性主要分布在肝癌樣區(qū)(4)，1例GHA腺癌區(qū)亦見有局灶性AFP陽性細(xì)胞。在玻璃樣小體，AFP、AAT、ACT均為陽性，而CEA、

11、HCG均為陰性。24電鏡瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，胞漿內(nèi)有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體，核有深淺不一的切跡，常染色質(zhì)豐富，核仁大而明顯。癌細(xì)胞表面見有帶有微絲束的微絨毛，并可見癌細(xì)胞圍成腔樣，類似于毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)，腔面有微絨毛，細(xì)胞膜相連處有連接復(fù)合體。3討論31組織發(fā)生胃和肝均從胚胎原始的前腸發(fā)生而來，因此，在某些原發(fā)性胃癌，由于分化紊亂而最終出現(xiàn)肝樣分化，所以，在有些胃癌組織中含有肝細(xì)胞樣分化區(qū)，這些肝細(xì)胞樣癌細(xì)胞也象肝細(xì)胞癌一樣可產(chǎn)生大量AFP，它們也能象正常肝細(xì)胞一樣產(chǎn)生AAT、ACT及轉(zhuǎn)鐵蛋白。32病理組織學(xué)特點(diǎn)組織學(xué)上一般由2個(gè)不同但又密切相關(guān)的區(qū)域構(gòu)成：腺癌區(qū)及肝癌樣區(qū)。前者表現(xiàn)為管狀腺癌或乳

12、頭狀腺癌，后者呈現(xiàn)出由胞漿豐富、嗜酸性的多邊形細(xì)胞組成的梁、索或腺泡狀結(jié)構(gòu)，其間被血竇分隔，類似于肝細(xì)胞癌，二者之間有逐漸移行的過程。此外，組織學(xué)上還有2個(gè)特點(diǎn)：癌細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間出現(xiàn)嗜酸性玻璃樣小體；腫瘤細(xì)胞廣泛地侵犯血管。像肝細(xì)胞癌一樣，GHA呈現(xiàn)出不同程度的向肝細(xì)胞分化的表現(xiàn)，分化較高者可產(chǎn)生膽汁，分化低者可失去肝細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)并可見瘤巨細(xì)胞。根據(jù)AFP免疫組化染色結(jié)果可分為AFP陽性與AFP陰性兩組。根據(jù)形態(tài)特點(diǎn)可分為單純型及混合型，前者僅有肝癌樣結(jié)構(gòu)，后者既有肝癌樣區(qū)域又有腺癌區(qū)域1。本組病例AFP陽性10例，陰性1例。形態(tài)學(xué)上全部為混合型，均可見玻璃樣小體，7例見腫瘤細(xì)胞廣泛地侵犯血

13、管，1例見瘤細(xì)胞內(nèi)有膽色素。1腺癌區(qū)及肝癌樣分化區(qū)。HE×2002肝癌樣分化區(qū)癌細(xì)胞胞漿內(nèi)見玻璃樣小體，癌細(xì)胞核仁大而明顯。HE×1 0003胃粘膜下層靜脈性薄壁血管內(nèi)有癌栓。HE×2004肝癌樣區(qū)癌細(xì)胞AFP陽性，胞漿內(nèi)見陽性物質(zhì)沉積。S-P×20033生物學(xué)行為GHA惡性程度高、易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，本組病例7/11（63.6%）在胃粘膜下層、肌層及漿膜下的靜脈性薄壁血管內(nèi)見有癌細(xì)胞浸潤，這可能是GHA易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的主要原因。GHA惡性程度高、預(yù)后差的另一個(gè)原因可能與癌細(xì)胞產(chǎn)生AAT及ACT有關(guān)，AAT及ACT是一種蛋白酶抑制劑，它可抑制由蛋白酶參與的效應(yīng)T

14、細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷作用。因此，癌細(xì)胞產(chǎn)生AAT及ACT可使腫瘤的惡性程度更高。此外，GHA預(yù)后差也與產(chǎn)生AFP有關(guān)，因?yàn)锳FP有免疫抑制作用?？傊?，癌細(xì)胞產(chǎn)生AFP、AAT及ACT都將使GHA惡性程度更高、預(yù)后更差。本組病例ACT全部為陽性，10/11例AFP、AAT陽性。34診斷341病理學(xué)診斷凡出現(xiàn)肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)的胃癌，不論其是否產(chǎn)生AFP，均稱其胃肝樣腺癌。即胃肝樣腺癌是以形態(tài)學(xué)特征為其診斷依據(jù)，產(chǎn)生AFP是胃肝樣腺癌的一個(gè)重要特征，但不是必備條件。因?yàn)椋翰皇撬挟a(chǎn)生AFP的胃癌都是肝樣腺癌，腸化的胃粘膜能象胚胎性腸粘膜一樣產(chǎn)生AFP，許多胃癌產(chǎn)生AFP可能表明腸化而不是肝樣分化3

15、；具有肝癌樣分化區(qū)的胃癌，若AFP陰性仍稱其為胃肝樣腺癌。文獻(xiàn)報(bào)道，盡管有些胃肝樣腺癌免疫組化染色AFP陰性，但其他標(biāo)記物如1-AT、1-ACT等是陽性。Nagai等2對(duì)28例形態(tài)上有肝癌樣區(qū)的胃癌及22例AFP陽性但形態(tài)學(xué)上無肝癌樣區(qū)的胃癌進(jìn)行研究，并將它們分成3組：A組，AFP陽性并有肝癌樣區(qū)；B組，AFP陰性但有肝癌樣區(qū)；C組，AFP陽性不伴有肝癌樣區(qū)（該組亦稱為AFP陽性的胃癌）。隨訪資料表明，A、B組的預(yù)后明顯比C組差，因此認(rèn)為，有無肝癌樣區(qū)是診斷的必備條件。本組胃癌均具有明顯的肝癌樣分化區(qū)，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。342臨床診斷GHA較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道占胃癌的2.4%15%不等，多發(fā)生于

16、中老年人，男性多于女性，常發(fā)生于胃竇。其確診依靠胃鏡活檢或胃切除標(biāo)本病理檢查，但以下幾點(diǎn)對(duì)臨床術(shù)前診斷、鑒別診斷及病情監(jiān)測有幫助：約有70%80%的GHA患者血清AFP升高，故臨床上一旦發(fā)現(xiàn)病人血清AFP升高，在排除肝癌、內(nèi)胚竇瘤以及肝炎、肝硬化等疾病后，應(yīng)考慮到GHA的可能；多數(shù)患者無肝硬化（而80%以上的肝癌伴有肝硬化）；一般情況下，胃癌肝轉(zhuǎn)移常見，而肝癌胃轉(zhuǎn)移罕見；動(dòng)態(tài)檢測血清AFP的變化，可評(píng)價(jià)治療的效果及預(yù)測其復(fù)發(fā)。AFP升高的GHA手術(shù)后短期內(nèi)（12個(gè)月）AFP應(yīng)降至正常，若術(shù)后AFP正常后又復(fù)上升者，應(yīng)考慮腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移4，5。本組中3例因上腹部飽脹不適（其中1例伴發(fā)熱、黃疸）行

17、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，同時(shí)結(jié)合胃鏡活檢結(jié)果而考慮為GHA伴肝轉(zhuǎn)移。4GHA的預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)生AFP的胃癌預(yù)后差，1年、3年及6年的生存率分別為37.5%、12.5%及8.3%6，而Nagai2認(rèn)為不伴有肝樣分化的AFP陽性胃癌的預(yù)后與普通的AFP陰性胃癌無明顯不同，5年生存率分別為38.2%及39.9%，而伴有肝樣分化的胃癌5年生存率僅為11.9%。作者簡介：陳金璋，男，40歲，主治醫(yī)師陳金璋孟剛胡聞（安徽省界首市人民醫(yī)院病理科236500）（安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，合肥230032）（安徽省立醫(yī)院病理科，合肥230001）參考文獻(xiàn)1，Ishikura H, Kirimoto K, S

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