臨床科室感染管理考核表

1、臨床科室感染管理考核表（100分） 考 核 內(nèi) 容分值得分病房管理（11分）1、傳染病人根據(jù)傳染途徑隔離，與普通病人分室放置。 是否12、對(duì)所有病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。 是否13、對(duì)特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）或高度耐藥菌（耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐萬古霉素金葡菌VRSA及耐萬古霉素腸球菌VRE等)的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離。 是否14、病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒；當(dāng)消毒完成后，開啟門窗通風(fēng)換氣。 是否15、地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布拖凈，然后用500mg/L消毒液浸泡拖布30min，洗凈懸掛晾干備用。 是否16、床單位

2、保持清潔，衣服、被服每周更換1-2次，遇污染時(shí)立即更換。 是否17、禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物、被服。 是否18、抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒液30min，清洗晾干備用。 是否19、便器應(yīng)一人一用，保持清潔，禁止交叉使用。 是否110、病人出院或死亡后，床單位進(jìn)行終末處理。 是否111、各區(qū)域的抹布和拖布應(yīng)做到標(biāo)識(shí)清楚，專區(qū)專用，懸掛晾干，定期消毒。 是否1治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理（27分）1、布局合理，潔、污區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯。 是否 12、室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲(chǔ)柜中無私人物品。 是否13、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，物品應(yīng)分區(qū)放置。 是否1

3、4 4、一次性無菌物品放入無菌專柜，不得與其他物品混放。 是否 使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。 是否無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，有取放標(biāo)識(shí)，無過期物品。 是否1115、無菌物品必須一人一用一滅菌。 是否16、對(duì)各類監(jiān)護(hù)儀器每日進(jìn)行清潔與消毒。 是否17、彎盤、治療碗用后應(yīng)立即濕式保存。 是否18、止血帶、體溫計(jì)一人一用一消毒。用消毒液后，洗凈晾干備用。 是否29、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化吸入器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等，每日用500mg/L含氯消毒液浸泡30min后刷洗，用畢終末消毒、干燥保存；濕化液用滅菌水。 是否110、每日晨晚間護(hù)理采用一床一套濕掃法

4、，掃床套用后250mg/L含氯消毒液浸泡30min，洗凈晾干。 是否111、地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布拖凈， 然后用500mg/L 含氯消毒液浸泡30min，洗凈懸掛晾干備用。 是否112、棉簽、無菌容器中物品，一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24h，無菌持物鉗干保存每4h更換1次，打開時(shí)必須注明開啟時(shí)間。 是否 113、承裝消毒液的容器每周更換滅菌2次。酒精、碘酒、碘伏密閉保存，開啟后應(yīng)注明開啟時(shí)間，小瓶消毒液開啟后有效期為7天；大瓶消毒液開啟后有效期為1月。 是否114、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時(shí)間，超過

5、2h不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過24h不得使用，溶酶瓶上不得插針頭與外界相通。 是否115、所有需要清洗滅菌的物品必須送供應(yīng)室清洗、滅菌，不得自行清洗。 是否116、壓力蒸汽滅菌物品的包外或容器上必須有化學(xué)指示膠帶。 是否膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。 是否1117、使用一次性無菌物品時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，立即停用，及時(shí)留取樣本送檢，詳細(xì)記錄，報(bào)告院感科、藥劑科和設(shè)備科，不得自行作退換貨處理。 是否118、每日用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。 是否 如用紫外線進(jìn)行空氣消毒，應(yīng)有及時(shí)記錄消毒日期、累計(jì)照射時(shí)間、操作人等。 是否 每1周用酒精紗布擦拭紫外線燈管

6、一次，有灰塵、油污時(shí)隨時(shí)擦拭，有擦拭記錄。 是否 每半年監(jiān)測(cè)一次紫外線強(qiáng)度，強(qiáng)度70w/cm2。并記錄監(jiān)測(cè)時(shí)間、強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)人等。 是否空氣消毒機(jī)表面清潔，定時(shí)進(jìn)行過濾網(wǎng)的清洗消毒，有記錄。 是否1111119、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊傷口（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）等就地嚴(yán)密隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。其感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中及時(shí)焚燒。器械就地用2000mg/L含氯消毒劑浸泡30min后清水沖凈再用同樣濃度、時(shí)間消毒一次后送供應(yīng)室清洗滅菌。 是否1手衛(wèi)生（10分）1、有流動(dòng)水洗手設(shè)施，非手觸式水龍頭?？咕词忠汉透墒旨?/p>

7、巾配備齊全。 是否 22、 科內(nèi)有手衛(wèi)生監(jiān)督管理機(jī)制，有持續(xù)改進(jìn)措施，并建立相應(yīng)記錄。 是否 23、配備速干手皮膚消毒液。并保證進(jìn)入病室的治療車、換藥車一車一瓶；現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后洗手或消方法是否正確。 是否24、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生方法是否符合要求，現(xiàn)場(chǎng)提問手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的知曉率。 是否2職業(yè)防護(hù)（10）1、一般診療活動(dòng)時(shí)做標(biāo)2準(zhǔn)防護(hù)（工作服、口罩、帽）。 是否22、接觸特殊感染病人時(shí)應(yīng)按疾病傳播途徑進(jìn)行相應(yīng)防護(hù)。 是否 23、為患者進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)酌情佩戴護(hù)目鏡、防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器。 是否 24、進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 是否

8、25、實(shí)施環(huán)境清潔和消毒時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，尤其應(yīng)注意眼部和呼吸道的防護(hù)。 是否2醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)（10分） （抽查5份住院病歷）1、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生24h內(nèi)上報(bào)院感科，并做好科室登記。 是否22、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例同種同源）監(jiān)控醫(yī)生立即上報(bào)院感科，并做好調(diào)查登記。 是否23、科室醫(yī)院感染發(fā)病率10%，漏報(bào)率10%。 是否24、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%。 是否 25、每天監(jiān)測(cè)有效氯濃度，并有記錄。每月對(duì)治療室、換藥室空氣，每季度對(duì)使用中消毒液、物表、醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)資料項(xiàng)目齊全、規(guī)范，及時(shí)進(jìn)行分析評(píng)估。 是否 2醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（10分）1、新分配者、進(jìn)修生、實(shí)

9、習(xí)生須崗前培訓(xùn)，考核合格方可上崗。 是否22、醫(yī)務(wù)人員每年參加院感培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)。有培訓(xùn)記錄。 是否23、對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)管理知識(shí)培訓(xùn)。 是否24、提問醫(yī)生、護(hù)士各2名有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)。 是否25、科內(nèi)每月組織的感控知識(shí)培訓(xùn)有計(jì)劃、內(nèi)容和試卷。感控手冊(cè)記錄規(guī)范。 是否2抗生素、耐藥菌應(yīng)用管理（14分） （抽查5份住院病歷）1、有切實(shí)可行的抗生素管理制度并貫徹落實(shí)。 是否22、百?gòu)執(zhí)幏娇股厥褂寐?0%。 是否23、抗生素的應(yīng)用必須是在已知或懷疑感染的微生物得到臨床診斷證實(shí)的基礎(chǔ)上。 是否24、感染病例使用抗生素前應(yīng)正確采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查，感染病例抗生素使用前菌檢率80%

10、。 是否25、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用必須是有特殊指征的感染。 是否26、正確開展圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。 是否27、嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部用藥。 是否2醫(yī)療廢物的管理（10分）1、輸血完畢后，血袋應(yīng)密閉存放，輸血科專人回收。 是否22、醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，標(biāo)志清楚。 加藥后的針管按醫(yī)療廢物及時(shí)分類、毀型。 是否43、特殊感染患者所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋單獨(dú)密閉封裝。 是否24、醫(yī)療廢物交醫(yī)院統(tǒng)一處理，登記項(xiàng)目齊全。交接記錄保存三年。 是否2 存在問題已向科主任、護(hù)士長(zhǎng)反饋，限 天整改，寫出書面整改措施及整改結(jié)果，申請(qǐng)醫(yī)院感染管理科檢查指導(dǎo)。 科主任簽名： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 檢查者： 日期：總

11、分（100） 整改結(jié)果： 急診科醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（含ICU）（100分） 受檢科室： 時(shí)間： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（一）制度建設(shè)15分1、成立科室醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確。2、有科室醫(yī)院感染管理相關(guān)制度：（1）ICU醫(yī)院感染管理制度（2）消毒隔離制度（3）無菌技術(shù)操作規(guī)程 （4）手衛(wèi)生制度（5）多重耐藥菌管理制度等相關(guān)醫(yī)院感染管理制度。 5分查看資料組織、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分制度缺一項(xiàng)扣0.5分3培訓(xùn)與繼續(xù)教育（1）參加醫(yī)院（不少于6學(xué)時(shí)）、科室組織的院感知識(shí)培訓(xùn)。（2）培訓(xùn)率達(dá)100%。5分查看資料院感培訓(xùn)少一人次扣2分。4、建立科室院感管理文檔：（1） 醫(yī)院

12、感染相關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)等（2）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（3）及時(shí)進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄5分查看資料未建文檔本項(xiàng)不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一份扣2分，無記錄、改進(jìn)措施各扣1分（二）綜合質(zhì)量50分一、布局、工作流程合理，人物、潔污流向符合要求。分設(shè)治療室（獨(dú)立設(shè)置）、一般監(jiān)護(hù)室、隔離監(jiān)護(hù)室等。治療室、醫(yī)護(hù)辦公室、監(jiān)護(hù)室設(shè)置非手觸式洗手及干手設(shè)施，洗手液、手部消毒設(shè)施配備符合要求。監(jiān)護(hù)床使用面積9.5M.二、工作人員管理（1）進(jìn)入監(jiān)護(hù)室要更換專用工作服、拖鞋、戴帽子、口罩、洗手或手消毒。外出時(shí)更鞋（鞋每日刷洗、消毒）。（2）工作人員患有感染性疾病者不得進(jìn)入。（3

13、）手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。接觸每位病人前、后或同一患者的不同部位須實(shí)施衛(wèi)生洗手或快速手消毒。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手十手消毒。（4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及職暴處理流程。三、病人管理：（1）入住ICU的患兒須進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等監(jiān)測(cè)。陽性者安置隔離室，實(shí)施分組護(hù)理。（2）對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。四、探視管理（1）盡量減少不必要的探視。（2）須探視時(shí)，探視者更專用衣、鞋、戴帽子、口罩。（3）進(jìn)入病室和離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或快速

14、手消毒液消毒雙手；（4）探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。（5）探視者疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)入探視。五、物品管理（1）呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，按清洗流程完成后干燥封閉保存?zhèn)溆谩＃?）其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天擦拭消毒，建議用75酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥

15、鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。（3）護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75酒精擦拭消毒。物品有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)先去污，再使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，作用一定時(shí)間（通常30min）后，使用清水擦抹。（4）勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。 （5）便器專人專用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。六、 環(huán)境管理 （1）空氣：開窗通風(fēng)，每日23次

16、，每次2030min。動(dòng)態(tài)空氣消毒器，須進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（2）墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)先去污，再使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置備用。（3）地面：所有地面濕式拖擦。多重耐藥菌流行或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次。地面被嘔吐物、分泌物或糞便等污染時(shí)，應(yīng)先去污，再使用500mg/L含氯消毒劑擦拭。拖洗用具分區(qū)使用有標(biāo)識(shí)，每天至少含氯消毒劑浸泡消毒1次。七、 抗菌藥物管理執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)及多耐藥菌發(fā)生。八、 加強(qiáng)醫(yī)院

17、感染監(jiān)測(cè)（1）應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。感染病例由主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)院感科。（2）加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)標(biāo)本做微生物監(jiān)測(cè)和藥敏試驗(yàn)。九、基本原則（1）清潔用具（拖布、抹布）等必須分區(qū)使用、標(biāo)記分明，用后清洗、消毒、晾干備用。（2）物體表面清潔時(shí)應(yīng)一桌一抹布一更換消毒。（3）無明顯污染時(shí)，清水或清潔劑濕式擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)先去污，再使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；當(dāng)多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，增加清潔頻率。 （4）每日清潔消毒應(yīng)有序進(jìn)

18、行，從清潔區(qū)至污染輕、污染重的區(qū)域進(jìn)行；（5）使用腐蝕性的消毒劑如含氯消毒劑，擦拭作用一定時(shí)間后應(yīng)盡快使用清水擦拭，避免對(duì)物品產(chǎn)生腐蝕；（6）清潔消毒時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。50分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）消毒隔離10分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：（1）保持室內(nèi)清潔，每日定時(shí)通風(fēng)進(jìn)行空氣消毒。（2）動(dòng)態(tài)消毒器有運(yùn)行記錄消毒效果監(jiān)測(cè)記錄。（3）消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄。（4）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用。（5）診療操作前后須實(shí)施衛(wèi)生洗手，洗手方法正確。一人一手套一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）。10分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣2分（四）監(jiān)測(cè)5分各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)：（1）空氣、物體表面監(jiān)測(cè)（2）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)（3）使用中消毒、滅菌劑監(jiān)測(cè)（4）紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次5分查看資料一項(xiàng)超標(biāo)扣2分，反饋檢測(cè)仍超標(biāo)扣5分紫外線燈管監(jiān)測(cè)少一次扣2分，強(qiáng)度70uw/cm2扣5分（