5等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)用耗材血透室檢查表

1、上猶縣人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)用耗材管理持續(xù)性改進(jìn)檢查表（血液凈化）檢查項(xiàng)目基本要求考核方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)有設(shè)備的操作規(guī)范與維護(hù)制度，符合部門標(biāo)準(zhǔn)與要求1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有操作運(yùn)行和維修記錄。22.建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。13.透析機(jī)有設(shè)備檔案與記錄，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。24.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求，有設(shè)備檔案與記錄，至少包括的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。15、在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)

2、測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。26、科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。1透析用水符合要求1、有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。12、透析用水符合相關(guān)規(guī)范，達(dá)到對(duì)血液透析用水的要求管理。23、透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。14、透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。15、有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。2透析液配制及各種透析器材管理符合要求1、使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。22、透析液配制有操作常規(guī)。13、有提取使用流程與登記制度。14、各種透析器材、透析液和透析粉符

3、合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)。25、廢棄血液透析器有登記、有處理流程。1有透析器復(fù)用管理制度和流程，患者知情同意1、對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程，有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。12、復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。23、除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。14、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。25、復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯

4、，所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。26、血液透析器復(fù)用次數(shù)采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次。1急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（）1、相對(duì)固定放置，掌握急救、生命類設(shè)備的分布情況，熟悉急救、生命類設(shè)備的調(diào)配原則和放置位置。12、重要設(shè)備最好每一臺(tái)單獨(dú)建檔，對(duì)重要的設(shè)備要每天進(jìn)行開機(jī)測(cè)試和進(jìn)行巡檢，對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況要有處理措施，保障緊急搶救工作需要。33、各科室加強(qiáng)急救類、生命支持類裝備管理，確保設(shè)備時(shí)刻處于

5、良好待用狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)急救設(shè)備和生命支持設(shè)備的巡檢力度，根據(jù)巡檢結(jié)果定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)并對(duì)設(shè)備的情況做一個(gè)匯總分析，有解決措施，使設(shè)備的運(yùn)行情況達(dá)到持續(xù)性改進(jìn)。24、使用科室應(yīng)每日檢查設(shè)備狀況，發(fā)現(xiàn)故障不能自行解決的，應(yīng)立即向設(shè)備科報(bào)修。 15、熟悉呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、電動(dòng)吸引器、電動(dòng)洗胃機(jī)、供氧及負(fù)壓裝置、氣管插管、微量注射泵、微量輸液泵、簡(jiǎn)易呼吸器等設(shè)備操作規(guī)程并能熟練操作設(shè)備。16、職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，制定巡檢計(jì)劃，特別是對(duì)急救設(shè)備和生命支持設(shè)備加強(qiáng)巡檢力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋給科室，科室要有解決方案。1搶救設(shè)備和醫(yī)用耗材有搶救

6、應(yīng)急設(shè)備和醫(yī)用耗材儲(chǔ)備，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能1、各科建立搶救應(yīng)急設(shè)備、醫(yī)用耗材的儲(chǔ)備目錄，配置符合急診、搶救的基本標(biāo)準(zhǔn)，滿足急救需要。12、搶救應(yīng)急設(shè)備、醫(yī)用耗材、急救車、急救儀器定位放置，熟練掌握急救車內(nèi)應(yīng)急設(shè)備、醫(yī)用耗材的放置位置，正確使用各種搶救設(shè)備及使用方法。13、搶救應(yīng)急醫(yī)用耗材擺放時(shí)，按有效期先后順序存放，使用時(shí)按有效期先后順序，按照近期先出、先進(jìn)先出、按批號(hào)發(fā)貨的使用原則，做到盡可能保持原包裝，標(biāo)簽清楚，無(wú)破損、變質(zhì)、過(guò)期失效。24、專人管理，每日清點(diǎn)，班班交接，定期檢查和維護(hù)，確保效期，做到定期檢查、保養(yǎng)、維護(hù)并作好登記。15、搶救車的搶救應(yīng)

7、急設(shè)備、耗材設(shè)立專門的搶救清點(diǎn)登記本，標(biāo)明名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、有效期，使用、補(bǔ)充時(shí)間等。26、保持搶救車清潔、整齊，車上和車內(nèi)不能放置其它任何雜物，應(yīng)處于完好的備用狀態(tài)，使用后及時(shí)補(bǔ)充（不能超過(guò) 2小時(shí)）。17、每周護(hù)士長(zhǎng)要檢查一次，檢查管理執(zhí)行情況，并在登記本上做好記錄。28、無(wú)特殊情況，搶救物品不得外借，特殊情況需護(hù)士長(zhǎng)同意。1植入性醫(yī)療器械和高值醫(yī)用耗材管理加強(qiáng)植入性醫(yī)療器械和高值醫(yī)用耗材的溯源管理，做到來(lái)源可追溯、去向可查詢、責(zé)任可追究1、加強(qiáng)植入性醫(yī)療器械的入庫(kù)信息管理，詳細(xì)記錄產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、有效期、出廠日期、批號(hào)/序列號(hào)、采購(gòu)金額等相關(guān)信息。32、建立植入性醫(yī)

8、療器械使用檔案，包括：使用患者姓名、患病名稱、使用科室、手術(shù)名稱、醫(yī)生姓名、植入日期、植入器械名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、產(chǎn)品注冊(cè)證編號(hào)、患者有效聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等內(nèi)容。33、嚴(yán)格按照診療規(guī)范使用，并向患者或其家屬履行告知義務(wù)，簽署知情同意書，在病歷中記錄植入性醫(yī)療器械的追溯登記信息，做到使用守規(guī)程。 14、各科室建立高值醫(yī)用耗材管理使用臺(tái)賬，詳細(xì)登記100元以上醫(yī)用耗材的購(gòu)進(jìn)日期、耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量、病人姓名或床號(hào)、使用數(shù)量、結(jié)余數(shù)量、登記人等信息，實(shí)行有效監(jiān)管和動(dòng)態(tài)管理。3醫(yī)用耗材效期管理根據(jù)醫(yī)用耗材的質(zhì)量特性合理儲(chǔ)存，建立養(yǎng)護(hù)記錄，對(duì)庫(kù)存醫(yī)用耗材定期盤點(diǎn)，做到賬、貨相符。1、應(yīng)按包裝、說(shuō)明

9、書的溫度要求合理儲(chǔ)存，倉(cāng)庫(kù)實(shí)行色標(biāo)管理。12、采取避光、遮光、通風(fēng)、防潮、防蟲、防鼠等措施，對(duì)衛(wèi)生環(huán)境、儲(chǔ)存設(shè)施設(shè)備、安全消防設(shè)施的運(yùn)行狀態(tài)等進(jìn)行檢查和調(diào)控，有溫濕度記錄和設(shè)備運(yùn)行維護(hù)保養(yǎng)記錄。13、區(qū)域劃分合理，合格與不合格、過(guò)期失效醫(yī)用耗材分開存放，防止污染、差錯(cuò)或混淆。24、應(yīng)按品種、批號(hào)上架或驗(yàn)收，便于先進(jìn)先出、近期先出、按批號(hào)發(fā)貨。15、驗(yàn)收入庫(kù)后，對(duì)耗材的外觀、包裝、質(zhì)量等進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查并記錄，明確重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)對(duì)象，如：首營(yíng)品種、近效期、有效期較短、質(zhì)量不穩(wěn)定、近期出現(xiàn)過(guò)質(zhì)量問(wèn)題、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)、藥監(jiān)部門重點(diǎn)監(jiān)控的品種，以及有溫濕度、避光等特殊儲(chǔ)存條件要求的品種等。養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)定期匯總、分

10、析養(yǎng)護(hù)信息，填寫?zhàn)B護(hù)記錄。36、質(zhì)量可疑的，近效期的，不合格醫(yī)用耗材有預(yù)警，應(yīng)有明顯標(biāo)示。17、對(duì)效期醫(yī)用耗材實(shí)行效期管理，進(jìn)行有效監(jiān)管，每月底對(duì)效期醫(yī)用耗材實(shí)行“0”效期報(bào)告；28、定期對(duì)庫(kù)存醫(yī)用耗材清點(diǎn)、核對(duì)，做到賬、物、票、款相符，盤點(diǎn)發(fā)現(xiàn)差異時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取糾正和預(yù)防措施,。29、一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。1醫(yī)療設(shè)備管理醫(yī)療設(shè)備檔案齊全、賬目明晰，有設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識(shí)牌，有外觀提示信息、功能作用、使用方法、操作規(guī)程1、建立完整的設(shè)備登記檔案，登記科室、設(shè)備名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、產(chǎn)品系列號(hào)、生產(chǎn)廠家、供應(yīng)公司、安裝日期、購(gòu)置金額、是否捐贈(zèng)、狀況性能、注冊(cè)證號(hào)、有操作規(guī)程、保

11、養(yǎng)、使用記錄、維修記錄。做到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。52、實(shí)行設(shè)備三級(jí)保養(yǎng)： （1）日常保養(yǎng)，對(duì)儀器設(shè)備的環(huán)境衛(wèi)生、緊固松動(dòng)的螺絲和零部件及電源電壓等方面的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，保養(yǎng)范圍大多在儀器設(shè)備的外部，每周進(jìn)行一次并填寫保養(yǎng)記錄。1（2）一級(jí)保養(yǎng)，按計(jì)劃對(duì)儀器設(shè)備的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行檢查和測(cè)試，檢查有無(wú)異常情況（如聲音、溫度、被測(cè)數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)值偏差、指示燈等）并填寫保養(yǎng)記錄單。1（3）二級(jí)保養(yǎng)即預(yù)防性檢修，主要是檢查儀器設(shè)備的主體部分或主要部件，調(diào)整精度，必要時(shí)更換易損部件，并進(jìn)行磨損的測(cè)試和鑒定，為編制修理計(jì)劃提供依據(jù)。13、各科對(duì)醫(yī)療設(shè)備要有三種狀態(tài)標(biāo)識(shí)牌（綠、黃、紅色

12、）管理、提示信息，懸掛或粘貼在設(shè)備上，能直觀了解設(shè)備故障時(shí)間、故障原因、設(shè)備保養(yǎng)時(shí)間和保養(yǎng)人信息。24、對(duì)大型和急救醫(yī)療設(shè)備要專人負(fù)責(zé)、定期保養(yǎng),對(duì)操作使用人員定期進(jìn)行考核制度,加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高設(shè)備使用的完好率。1不良反應(yīng)管理定期收集、上報(bào)醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材不良反應(yīng)（事件）1、定期收集、上報(bào)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）、一次性使用無(wú)菌器械、設(shè)備醫(yī)療器械不良反應(yīng)（事件），數(shù)量及質(zhì)量符合規(guī)定，不良反應(yīng)在病歷中有注明。12、有歸檔登記表，填寫登記不良反應(yīng)名稱、發(fā)生時(shí)間、懷疑醫(yī)用耗材（器械）品種、使用方法、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、處理措施、報(bào)告人等信息；33、有不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度與程序，有鼓勵(lì)相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措施和分析報(bào)告記錄，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。1化學(xué)危險(xiǎn)品化學(xué)危險(xiǎn)品安全存儲(chǔ)管理，出現(xiàn)損傷的處理規(guī)程1、科室有化學(xué)危險(xiǎn)品安全管理制度、管理方案和人員崗位職責(zé)，盡可能消除或減少處理化學(xué)危險(xiǎn)品過(guò)程中潛在的危險(xiǎn)。12、各科室有完整的化學(xué)危險(xiǎn)品使用、消耗等登記資料，帳物相符，各科室指定專人每月清點(diǎn)1次，并有記錄13、加強(qiáng)化學(xué)危險(xiǎn)品監(jiān)管，科室嚴(yán)格遵守正確的化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)存方法，固定放置地點(diǎn)，分區(qū)域、轉(zhuǎn)櫥專柜保管。重點(diǎn)是易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。24、建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單與應(yīng)急處理一覽表，放置在危險(xiǎn)品