臨床試驗觀察表2

1、受試者姓名拼音縮寫封面病例報告表(CaseReportForm)受試者姓名：家庭地址：聯(lián)系電話：試驗中心名稱：申辦單位：延吉喜來健醫(yī)療器械有限公司在正式填表前請認真閱讀下列填表說明病例報告表填寫說明：1 .篩選合格者填寫病例報告表。2 .病例報告表填寫務(wù)必準確、清晰，不得任意涂改，錯誤之處糾正時需用橫線居中化出，并簽署修改者姓名縮寫及修改時間。3 .填寫記錄一律用鋼筆或碳素簽字筆。4 .患者姓名拼音縮寫四個需填滿，兩字姓名填寫兩字拼音前兩個字母；三字姓名填寫三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填寫每個字的首字母。5 .表中凡有“”的項，請在符合的條目上劃表格中所有欄目均應(yīng)填寫相應(yīng)的文字或數(shù)字，

2、不得留空。6 .所有檢驗項目因故未查或漏查，請?zhí)顚慛D;具體合并用藥劑量和時間不明，請先寫NK。7 .試驗期間應(yīng)如實填寫合并用藥記錄表、不良事件記錄表。記錄不良事件的發(fā)生時間、嚴重程度、持續(xù)時間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。如有嚴重不良事件發(fā)生(包括臨床驗證過程中發(fā)生需住院治療、延長住院時間、傷殘、影響工作能力危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形等事件)，必須立即通知主要研究單位倫理委員會及中辦單位。單位聯(lián)系人聯(lián)系電話延吉喜來健醫(yī)療器械公司8 .臨床試驗應(yīng)嚴格按照臨床試驗方案要求進行。試驗不同時期需完成的檢查和需記錄的項目，請對照臨床流程圖執(zhí)行受試者姓名拼音縮寫臨床試驗流程圖項目治療前治療0天治療10天治療20

3、天治療30天基本情況采集確定入選/排除病例VV簽署知情同意書V填寫一般資料V病史與治療史V合并疾病VVVV癥狀與體征VVVV合并用藥記錄VVVV安全性觀察不良反應(yīng)VVV療效性觀察臨床癥狀、體征評分VVVV理化指標檢查VV影像學(xué)、心電、B超等檢查VV不良反應(yīng)評估V療效評定V其它工作隨機分組V分發(fā)研究產(chǎn)品V回收研究產(chǎn)品數(shù)量V受試者姓名拼音縮寫患者知情同意書敬愛的患者:受試者知情同意書我們現(xiàn)在正在進行一項臨床研究，該項臨床研究是經(jīng)吉林省藥品監(jiān)督管理局備案的，研究的目的是評價物理治療的高科技產(chǎn)品-溫?zé)犭娢恢委焹x的療效和安全性。溫?zé)岽暖焹x是XXX醫(yī)療器械有限公司根據(jù)韓國專利技術(shù)研制生產(chǎn)的醫(yī)療器械，本治療

4、儀是通過xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXXXx主要用于XXXXXXXXXXXXX療。具有平衡機體陰陽，增強臟腑機能，促進新陳代謝，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，改善心腦血管血液供應(yīng)，促進血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血管張力，降低血液粘稠度，防治動脈粥樣硬化，促進組織的再生修復(fù)功能，增強機體免疫功能及消炎止痛等作用。其注冊標準已經(jīng)XX省食品藥品監(jiān)督管理局備案，其技術(shù)指標經(jīng)XX省醫(yī)療器械檢驗所檢測合格。現(xiàn)擬進行臨床驗證。在臨床觀察過程中，請您在可能的前提下積極配合臨床醫(yī)生按方案要求進行臨床試驗觀察。本儀器是安全的，無任何風(fēng)險和副作用的，醫(yī)生和使用單位將會盡力防止由于本試驗可能帶來的傷害，如果產(chǎn)生由于本次試

5、驗因素給您帶來任何不良影響，您將會得到及時、必要的治療，所需要的費用由生產(chǎn)該儀器的企業(yè)承擔(dān)，并將會按有關(guān)規(guī)定得到相應(yīng)的補償。絕大多數(shù)患者能從本研究中獲益。您將有權(quán)在任何時間詢問有關(guān)本研究的任何問題。您參加本研究完全是自愿的，您將有權(quán)決定在任何時間退出本研究，將不會再任何方面影響醫(yī)生對您的治療，您的權(quán)利將得到充分的保障。醫(yī)生和研究單位將盡力防止由于本研究可能帶來的傷害。本研究的所有資料將是保密的，有關(guān)您的個人資料不會出現(xiàn)在總結(jié)報告或發(fā)表文獻中。倫理委員會將公正此項研究是安全和合乎道德的，并在赫爾辛基宣言指導(dǎo)下進行。志愿受試者聲明：作為受試者，我已了解以上情況，同意參加本研究，按照臨床試驗方案的要

6、求，按時用藥，按時復(fù)診，及時報告出現(xiàn)的不良反應(yīng)。我有權(quán)隨時退出該項試驗。但在無特殊情況下，盡可能完整的接受本次臨床試驗研究。受試者簽字：研究者簽字：日期：日期：受試者姓名拼音縮寫就診時間：年月第一次就診日病例入組入選標準是否根據(jù)病史和體格檢查，請確認一下內(nèi)容(1)符合西醫(yī)診斷標準。(2)患者知情同意、自愿參加。(3)簽署知情同意書。(4)如果以上任何一項回答“否”，則受試者不能進入研究。排除標準是否(1)佩帶心臟起搏器者，心肺及腎功能嚴重衰弱，惡性月中瘤，各種出血性疾病，急性傳感病，高熱，高熱性疾病，婦女妊娠期，心臟病手術(shù)后恢復(fù)期等。(2)米用其它藥物治療的患者。(3)正參加其它臨床研究的病人

7、。(4)如果以上任何一項回答“是"，則受試者不能進入研究。觀察醫(yī)師：日期:受試者姓名拼音縮寫就診時間：年月第一次就診日病例入組般資料受試者性別：女男受試者年齡：歲婚否：已婚口未婚職業(yè)：身高：cm體重：Kg血壓：/mmHg心率：次/分病程：月日西醫(yī)診斷：病情程度：輕口中口重治療史：有口無口用藥治療情況：(1)品名：劑量：服藥時間：;已停用時間：(2)品名：劑量：服藥時間：;已停用時間：(3)品名：劑量：服藥時間：;已停用時間：過敏史：無口有口(如有，請詳細記載如下：d)目前患者有的其他疾病及用藥無口有口診斷診斷日期用藥日期劑量開始日期結(jié)束日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年

8、月日觀察醫(yī)師：日期：受試后姓名拼首縮與左、人口干白件門口就診時間：年月日臨床觀察指標治療前治療10天治療20天治療30天臨床癥狀、體征實驗室檢查影像學(xué)檢查心電B超其它觀察醫(yī)師：日期：受試后姓名拼首縮就診時間：年月第一次就診與日使用前合并用藥（CONCOMITANTMEDICATION）有口無（如有，請詳細記載）商品名或通用名每日總劑量使用原因開始日期（年月日）結(jié)束日期（年月日）或末次就診時仍在使用年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日口年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日年月日年月日年月日年

9、月日年月日年月日年月日年月日口年月日年月日觀察醫(yī)師：日期：受試者姓名拼音縮寫就診時間：年月日不良事件不良事件(ADVERSEEVENT,AE)（用標準醫(yī)學(xué)術(shù)語）記錄所有觀察到的和用一下問句“自上次檢查后您有何不同的感覺？”直接詢問得出的不良事件盡量使用診斷名稱而不是使用癥狀名稱，每欄記錄一個不良時間。該受試者整個試驗期間有無經(jīng)歷任何不良事件？口后口無如后，請分別填卜,表不良事件名稱年月日年月日年月日開始發(fā)生日期和時間:（24小時）:（24小時）:（24小時）不良事件的嚴重程度輕中口重輕中口重輕中口重是否采取措施是口臺是口臺是口臺（如是，請記錄伴隨用記錄：記錄：記錄：藥和伴隨治療記錄表）口正常使

10、用口暫停使用口正常使用口暫停使用口正常使用口暫停使用對研究產(chǎn)品的影響口停止治療口停止治療口停止治療口肯定有關(guān)口可能有美口肯定有關(guān)口可能有美口肯定有關(guān)口可能有美與研究產(chǎn)品的關(guān)系口可能無關(guān)口無關(guān)口可能無關(guān)口無關(guān)口可能無關(guān)口無關(guān)口無法判定口無法判定口無法判定根據(jù)研究者的判斷是否符合嚴重不良事件定義？1.導(dǎo)致死亡2.威脅生命3.導(dǎo)致住院4.導(dǎo)致持續(xù)或嚴重殘疾是口臺口是口否是口臺/能力喪失（如是，請立即電話/傳（如是，請立即電話/傳（如是，請立即電話/傳5.導(dǎo)致先天性異常或出真報告本公司及省食品真報告本公司及省食品真報告本公司及省食品生缺陷藥品監(jiān)督管理局）藥品監(jiān)督管理局）藥品監(jiān)督管理局）6.重要醫(yī)學(xué)事件（如有報告日期：年月日報告日期：年月日報告日期：年月日可能影響到受試者并有可能需要藥物/手術(shù)以防治上述結(jié)果）在不良事件終止或研究結(jié)束時填寫一卜部分口仍存在口不知道口仍存在口不知道口仍存在口不知道所發(fā)生不良事件的結(jié)局口已緩解年月日口已緩解年月日口已緩解年月日患者是否因此不良事件口是口臺口是口否口是口臺而退出試驗？觀察醫(yī)師：日期：受試者姓名拼音縮寫就診時間：年月試驗總結(jié)日試驗完成情況總結(jié)患者末次治療日期：年月使用情況：全部使用口后時漏用該患者試驗期間是否有不良事件發(fā)生？患日TE否兀成了1島床試3巫?如否，請?zhí)顚懸韵轮?/p>