打印病歷文檔管理規(guī)定

1、 瓊中黎族苗族自治縣中醫(yī)院 瓊中縣黎族苗族自治縣中醫(yī)院打印病歷文檔管理制度計算機打印病歷是記錄住院患者病情和疾病轉(zhuǎn)歸的電子信息載體，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求,以二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則病案管理要求為依據(jù)，計算機打印病歷需打印到病歷紙上，以紙質(zhì)病案形式由臨床醫(yī)師簽名后歸檔保存。針對我院實際情況，現(xiàn)對臨床各科室計算機打印電子病歷要求規(guī)范如下：一、基本要求: (一）計算機打印病歷內(nèi)容要求準確完整，簡明扼要，應能如實反映患者病情、檢查和治療情況，并正確使用醫(yī)學術語、數(shù)字符號等。 （二)所有的入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、術前討論

2、記錄、手術記錄、出院記錄、手術知情同意書、醫(yī)囑等紙質(zhì)打印后由記錄醫(yī)生用藍黑墨水筆(鋼筆或碳素筆）簽署全名方能生效.無手寫簽名視為無效或缺項。（三）電腦打印病歷必須嚴格按照病程記錄的時限要求及時完成,按時錄入內(nèi)容滿一頁即刻打印簽名，不允許集中打印，最后一頁應保證隨時打印，以避免醫(yī)療糾紛隱患，并立即歸入患者病歷夾內(nèi). (四）入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印簽名，入院首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印簽名。急、危、重癥、重大手術、有醫(yī)療爭議、輸血的病歷應及時記錄后打印簽名，并立即歸入患者病歷夾中。（五） 手術記錄由術者或第一助手24小時輸寫完成并打印簽名 ，由第一助手書寫的,打印后必須

3、由術者簽名確認；手術過程中，需要申請他科醫(yī)師會診并參與手術的，手術記錄由手術醫(yī)師書寫完成并打印簽字確認. (六） 術后首次病程記錄，由術者或第一助手及時書寫打印簽名確認，內(nèi)容齊全.尤其強調(diào)轉(zhuǎn)入其他科室或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院的病人要及時書寫“術后首次病程記錄”.（七)日常病程記錄，均應在滿頁后及時紙質(zhì)打印簽名。（8） 上級醫(yī)師查房記錄、病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄,主管醫(yī)生均應負責于滿頁后及時完成紙質(zhì)打印簽名。 （九)、上級醫(yī)師查房后必須在24小時內(nèi),完成查房記錄的審閱修改.滿頁紙質(zhì)打印簽名.（十)已完成的病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼.入院記錄中上級醫(yī)師（主治或副高以上醫(yī)師)對病歷中的不妥之處修改更正

4、，并在經(jīng)治醫(yī)師簽名的左側(cè)簽署全名.一頁病歷中修改超過3處時,經(jīng)治醫(yī)師要重新打印。（十二）計算機病歷錄入、打印完成后，應按醫(yī)師工作站操作規(guī)程保存在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡上，不得保存在計算機本地的軟、硬盤或其它存儲介質(zhì)中。(十三）凡是網(wǎng)上保存的病歷不作為最后記錄和判斷病情的依據(jù)，應按已打印出的書面簽字病歷為準。二、打印病歷管理規(guī)定（一）急、危、重癥、重大手術、有醫(yī)療爭議、輸血病歷的入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、重大手術討論、術前討論、手術記錄、出院記錄、手術知情同意書、病情告知書等病歷資料未按病歷書寫相關要求時限及時打印簽字，發(fā)現(xiàn)一次處罰當事醫(yī)師50元。(二）一般病歷

5、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、術前討論、手術記錄、出院記錄、手術知情同意書、病情告知書等病歷資料未按病歷書寫相關要求時限打印簽字,發(fā)現(xiàn)一次處罰當事醫(yī)師30元。三、電腦打印病歷“復制”現(xiàn)象的管理規(guī)定(一)原則：1、電腦打印病歷，是利用電腦錄入病歷的過程，一些格式化的固定的重復出現(xiàn)的字、詞、短語可“復制”利用；2、部分查體內(nèi)容，正常情況下的描述，有一些共同性內(nèi)容可以“復制"完成；3、入院記錄、首次病程記錄、術前小結(jié)、病例討論記錄、出院記錄等均有姓名、性別、年齡等一般項目重復出現(xiàn)，可以在同一病歷內(nèi)整段復制。醫(yī)師應事實求實按病歷書寫規(guī)范，仔細審閱修改模板，如實

6、規(guī)范記錄，完成醫(yī)療文書的書寫.杜絕錯誤的、不尊重事實的“復制”現(xiàn)象；杜絕不能如實反映患者病情和接受醫(yī)療檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的連續(xù)過程的簡單錄入。（二）錯誤“復制”病歷的管理1、 錯誤“復制"認定標準: （1）認定標準：“錯誤整篇“復制"認定標準: 1）同病種兩份或多份病歷資料，除患者一般情況外,病歷同時存在有三個段落均出現(xiàn)一處或多處內(nèi)容相同，主要記錄出現(xiàn)錯誤或明顯缺陷（如現(xiàn)病史與主訴時間不吻合、癥狀不一致，體格檢查、專科檢查與患者病情不相符等），可判斷為“錯誤整篇“復制”.2）對比同醫(yī)生同病種多份病歷,除外一般情況:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚育史、入院日期、記錄日期

7、外，其余內(nèi)容相同，可判斷為“錯誤整篇“復制"”。3）兩份或多份病歷發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)病史”中起病的原因、病情的發(fā)生、演變、院前治療處理完全相同，同時還存在：既往史、個人史、婚育史、首次查房記錄、日常查房記錄、術前討論、術前小結(jié)、階段小結(jié)、疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄這12個段記錄中，出現(xiàn)一段或一段以上關于病情變化及查房分析處理過程的描述完全相同，可判斷為“錯誤整篇復制"。 錯誤整段復制：1）同病種多份病歷對比: 對比病歷之間,在同一疾病的主訴完全一樣，病人的發(fā)病過程完全一致,院外的處理一樣，病人的起病原因一樣,甚至標點符號均一致，可認定為錯誤整段復制。2)單份病歷審

8、閱：A、現(xiàn)病史主要記錄與主訴明顯相矛盾，可認定為錯誤整段復制；B、現(xiàn)病史主要記錄與診斷明顯相矛盾，可認定為錯誤整段復制；3)同病種多份病歷對比：既往史、家族史、個人史、婚育史、女性月經(jīng)史，整個自然段基本相同，甚至一字不差，為錯誤整段復制4）單份病歷審閱：A、發(fā)現(xiàn)手術外傷史、輸血史、過敏史書寫錯誤；為錯誤段復制(有外傷、輸血、過敏史，記錄為無)。B、男性病人有月經(jīng)史,未婚未育的女性拷貝成已婚女性并有生育史；兒童拷貝了成人的既往史；如不到4歲的小孩吸煙有30年歷史、有結(jié)婚史、生育史、愛人身體健康、患高血壓病多年;家族史中的父母已經(jīng)去世，拷貝成父母雙親健全,為錯誤整段復制.C、缺與診斷有明顯關系的陽

9、性體征的描述,為錯誤整段復制。5)同病種多份病歷對比：A、發(fā)現(xiàn)把同病種病歷的病程記錄相互粘貼，內(nèi)容一致.為錯誤整段復制。B、上級醫(yī)生查房記錄相互拷貝，內(nèi)容一致.為錯誤整段復制.6）單份病歷審閱:A、先后出現(xiàn)相同的病程記錄內(nèi)容一模一樣， 毫無改變。為錯誤整段復制。B、發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師查房記錄，記錄標題與查房醫(yī)師職稱矛盾，標題為主任查房記錄,內(nèi)容又是記錄另一個上級醫(yī)生的查房記錄，可認為是為錯誤整段復制.C、發(fā)現(xiàn)與診斷、治療有直接關聯(lián)的陽性體征或?qū)嶒炇覚z查，沒有相應的病程記錄分析及處理意見，可認為錯誤整段復制復。 D、醫(yī)囑中有呼吸和（或)循環(huán)搶救藥(腎上腺素，多巴胺、硝普鈉、消酸甘油、等）應用，病程記錄

10、中未有相關分析記錄，可認為錯誤整段制復。7）同病種多份病歷對比：相同疾病“死亡、疑難、術前病例討論",每個人的發(fā)言內(nèi)容基本相同，主持人發(fā)言相同?？烧J為錯誤段復制。8）單份病歷審閱：、“死亡、疑難、術前病例討論”參加人員與發(fā)言記錄不相符：沒有參加討論的醫(yī)生也有發(fā)言記錄.可認為錯誤段復制。、姓名、性別、年齡、討論日期全部錯誤可為錯誤段復制.C、 多次搶救記錄,病情變化記錄相同、參加人員相同，經(jīng)查實記錄錯誤為錯誤段復制。D、 病例討論記錄中,參加者或主持人的發(fā)言分析與病歷記錄中本來的疾病診斷、輔助檢查陽性結(jié)果、實驗室結(jié)果、病程記錄中病理生理改變記錄和分析有明顯矛盾，可認為錯誤段復制.出院記錄:診療經(jīng)過與病歷記錄不相符合，明顯矛盾，或輔助檢查陽性結(jié)果明顯不符,可認為錯誤段復制；一般情況：如姓名、性別、年齡、入院、出院科室、入院、出院日期、住院天數(shù)等錯誤可認為錯誤段復制。錯誤拷貝認定及處罰規(guī)定程度項目類別具體要