胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用

1、整理ppt1胺碘酮在室性心律失常的臨床應(yīng)用整理ppt2抗心律失常藥物總體評價心律失常是臨床治療難點問題抗心律失常藥物治療整體關(guān)注度下降（不能降低總體死亡率；不能根治心律失常）心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要整理ppt3快速性心律失常藥物治療要考慮的問題：哪一種心律失常？是否存在誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？整理ppt4心律失常處理程序心律失常處理程序（2010年年AHA心肺復(fù)蘇指南）心肺復(fù)蘇指南）整理ppt5抗心律失常藥物治療寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速整理ppt6寬QRS心動過速診斷步驟2005CPR

2、指南第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖室性心動過速室上性心動過速伴差傳旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則規(guī)則：室速，室上速伴差傳不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）整理ppt7寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離室房分離QRSQRS波群一致性波群一致性電軸極度右偏電軸極度右偏整理ppt8AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程整理ppt9體表心電圖最簡便實用，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢在電生理檢查時，有80寬QRS心動過速為VT診斷不清時按照室性心動過速處理寬QRS心動過速的鑒別診斷整理ppt10血流動力學(xué)穩(wěn)定

3、的寬QRS心動過速診斷不清的整齊的寬QRS心動過速 可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因2010CPR指南指南整理ppt11抗心律失常藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速整理ppt12室性心動過速(VT)的治療評價：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及心功能3、室速的形態(tài)及QT間期整理ppt13胺碘酮是各類室速患者一線用藥整理ppt14持續(xù)性單形性室性心動過速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ve

4、ntricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa類:血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C）IIb 類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C） 整理ppt15復(fù)發(fā)性單形性室性心動過速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SC

5、DIIa類:冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級別：C）IIb 類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C） 整理ppt162008中國胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南推薦胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速治療中應(yīng)作為首選。在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他AAD，療效較好，促心律失常作用低。整理ppt17胺碘酮快速終止室速，提高患者存活率，優(yōu)于利多卡因整理ppt182006ACC/

6、AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南除了阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機臨床試驗證實伴有室性快速心律失常，沒有達到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如果達到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾胺碘酮加阻滯劑可能使生存增加整理ppt19尖端扭轉(zhuǎn)性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac D

7、eath建議：I 類對于Tdp 的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級別：A） 如果Tdp 與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān)，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：）建議：IIa類對于LQTS 患者，Tdp 發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT 間期正常的患者，鎂劑無效證據(jù)級別：） 對于反復(fù)的長間歇依賴的Tdp 患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：） 整理ppt20尖端扭轉(zhuǎn)性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and th

8、e Prevetion of Sudden Cardiac Death建議：IIa類（續(xù)）對于Tdp 合并竇性心動過緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時應(yīng)用阻滯劑（證據(jù)級別: C） 長間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（證據(jù)級別：）建議： IIb 類Tdp 患者，血鉀應(yīng)補至4.55.0 mmol/L（證據(jù)級別: B） 對于LQT3 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級別: C）整理ppt21ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可

9、考慮導(dǎo)管射頻消融類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮、索他洛爾、 受體阻滯劑較常用胺碘酮加受體阻滯劑較索他洛爾或受體阻滯劑單獨應(yīng)用減少ICD放電更有效胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南2008整理ppt22ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用作為ICD的輔助治療Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for

10、 prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.整理ppt23ICD后的抗心律失常藥物的應(yīng)用作為ICD的輔助治療Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol

11、 for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.整理ppt24血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速抗心律失常藥物治療整理ppt25室顫/無脈搏的室速2010CPR指南推薦CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成功率經(jīng)過23次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果胺碘酮（首選）利多卡因（未確定類）鎂劑（扭

12、轉(zhuǎn)性室速）整理ppt26快速性室性心律失常受體阻滯劑-重要的基礎(chǔ)用藥胺碘酮-伴器質(zhì)性心臟病的主要用藥利多卡因-淡出臨床靜脈索他洛爾普魯卡因胺普羅帕酮-特發(fā)室速維拉帕米-特發(fā)室速整理ppt27胺碘酮整理ppt28胺碘酮的細胞電生理作用胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同： 靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用 口服使用負荷量后，III類作用為主整理ppt29胺碘酮的電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗

13、心律失常作用胺碘酮多種電生理作用使其具有較好的安全性和有效性 整理ppt30胺碘酮的藥理作用藥代動力學(xué)口服生物利用度平均為50，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，終末半衰期可達13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性整理ppt31靜注后快速心臟蓄積 靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常. 對心臟的影響

14、,部分是藥物在富脂細胞膜上濃集擾亂離子通道, 而非調(diào)節(jié)通道離子流Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270 整理ppt32臨床意義要使脂肪及組織達到穩(wěn)態(tài)濃度時約需15g藥物，24周。初始較大負荷量時，可縮短達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30的時間達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評價藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個體化因素，負荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程整理p

15、pt33胺碘酮在室速中的應(yīng)用胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南n采用負荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù) 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min 維持18小時 24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000 mgn復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量n第二天以后可根據(jù)病情酌情減量n靜脈胺碘酮3-4天，過度至口服，病情需要可以延長整理ppt34胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予

16、靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。單純負荷量不給維持量，藥理作用不能維持 整理ppt35胺碘酮的再負荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復(fù)發(fā)因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進行再負荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量整理ppt36胺碘酮的負荷方法和負荷量負荷方法： 靜脈負荷法：只適用于短期使用的情況 靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負荷方法 口服負荷法：適用于非急診長期使用負荷量： 小劑量負

17、荷：總負荷量20克整理ppt37合理劑量合理劑量：療效與不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)： -威脅生命心律失常-追求藥物的有效性 -非威脅生命心律失常關(guān)注藥物的安全性室性心律失常較房性心律失常劑量大急性期應(yīng)用較大負荷量，縮短起效時間長期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng) 整理ppt38如何判斷療效對于室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強增加靜脈負荷劑量是為了在數(shù)小時內(nèi)增加心肌組織的藥物水平，縮短起效時間。但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時間靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效整理ppt39胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療療效：楊艷敏,

18、朱俊,宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用 中國心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 298-300整理ppt40胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(VF/無脈無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量推注劑量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速緩慢（緩慢（10分鐘）分鐘）靜脈維持靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持常需維持-2008胺碘酮應(yīng)用指南整理ppt41院內(nèi)心臟驟停患者抗心律失常藥物現(xiàn)狀Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidoc

19、aine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623整理ppt42胺碘酮與 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用-兩者均重要-交互加量-非發(fā)作期增加 阻滯劑量-發(fā)作期增加胺碘酮劑量阻滯劑中流砥柱胺碘酮-沖鋒陷陣整理ppt43胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪觀察即可而重要臟器的毒性,可能是嚴重的,需要更積極的處理急性期與長期應(yīng)用的不良反應(yīng)不同整理ppt44靜脈胺碘酮的副作用低血壓：心動過緩靜脈炎：肝功能損害整理ppt45靜脈胺碘酮的不良反應(yīng)單中心調(diào)查黃興福，楊艷敏，朱俊等 中國心臟起搏與電生理雜志 2007，211214例患者肝功能輕度異常（2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（ 10倍