冠心病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個性化服務(wù)包參考目錄

1、冠心病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個性化服務(wù)包參考目錄序號服務(wù)項目服務(wù)內(nèi)容建議服務(wù)頻次一、基本簽約服務(wù)1建立電子健康檔案按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 規(guī)范為患者建立電子健康檔案按需更新2隨訪服務(wù)隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征（體質(zhì)、 證候）、功能障礙、生活方式、轉(zhuǎn)診 檢查情況、藥物使用情況等根據(jù)健康狀況和雙方約定 確定頻次3合理用藥 指導(dǎo)通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導(dǎo)按需提供4健康咨詢利用面訪、診間、電話、微信、 APP等形式提供日常健康咨詢服務(wù)按需提供5健康教育從戒煙限酒、低脂低鹽低糖飲食、 適當體育鍛煉、控制體重、保持心情 愉快、遵醫(yī)囑規(guī)范服藥等方面進行健 康教育，提高患者自我管

2、理意識按需提供6長期處方 服務(wù)為符合條件的冠心病患者開具長 期處方按需提供7轉(zhuǎn)診服務(wù)對需要轉(zhuǎn)診或有轉(zhuǎn)診需求的患者 提供轉(zhuǎn)診服務(wù)按需提供二、基本醫(yī)療和輔助檢查1體格檢查身咼、體重、腰圍、血壓、心界、 心率、心律、心臟雜音、頸部血管雜 音、雙下肢有無水腫等隨訪時檢查26分鐘步 行試驗評估心 功能進行6分鐘步行試驗，根據(jù)結(jié)果 對患者心功能進行評估，分層管理康 復(fù)指導(dǎo)1次/年3心電圖了解患者心律、心率、心臟傳導(dǎo)， 主要評價ST段抬高或者下移情況1次/半年4血常規(guī)了解有無感染及血液系統(tǒng)疾病如 白血病、貧血等情況1次/年5血脂檢測總膽固醇、低密度膽固醇、 甘油三酯等項目1次/年6空腹血糖測定血糖1次/年7

3、血生化肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清 谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血 清肌酐和血尿素氮）、電解質(zhì)、血尿 酸等1次/年8尿常規(guī)了解有無泌尿系統(tǒng)感染或腎臟損 傷等情況1次/年9心肺功能運動實驗了解患者運動狀態(tài)下的心肺功能 的情況按需提供10超聲心動 圖了解有無無癥狀性斑塊破裂等情 況按需提供11頸動脈超聲了解患者頸動脈內(nèi)膜有無增厚， 有無斑塊形成或是狹窄情況按需提供12心肌酶譜了解患者心肌損傷程度按需提供13其他病癥 治療根據(jù)居民健康狀況、需求和基層 服務(wù)能力，治療咼血壓、糖尿病、血 脂異常等疾病按需提供三、其他服務(wù)1年度綜合 健康體檢和健 康評估對診斷明確、病情平穩(wěn)的患者進 行一次綜合體檢和健康評估，對治療 方案進行必要的調(diào)整，體檢項目包括 身咼、體重、血壓、血常規(guī)、心電圖 等項目1次/年