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文檔簡介

1、高校家庭經濟困難學生認定申請表院（系）：專業(yè)：學號：影響 家庭 經濟 狀況 有關 信息學生本人基本情況姓名性別出生年月民族身份證 號碼政治面貌入學刖 戶口城鎮(zhèn)農村家庭人口數(shù)畢業(yè)學校個人特長孤殘是/ 否單親是/ 否烈士子女是/ 否宿舍地址輔導員寢室電話號碼及手機已參加勤工儉學擬參加勤工儉學家庭通訊信息詳細通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）家庭成員情況姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭人均年收入（元）。學生本學年已獲資助情況家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：其他困難情況:學生所在地村委會或

2、父母所在工作單位學生本人不填，只交貧困證明經辦人簽字：單位電話（區(qū)號）：年 月日學生家庭 所在地鄉(xiāng) 鎮(zhèn)或街道 民政部門學生本人不填，只交貧困證明經辦人簽字：單位電話（區(qū)號）：年月日民政詳細通訊地址部門 信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）學生陳述申請認定理由學生簽字：年 月 日注：可另附詳細情況說明。A.家庭經濟一般困難該生家庭困難具體情況:民主評議認定決定推 薦 檔 次品學表現(xiàn)院系意見B.家庭經濟困難 口C.家庭經濟特殊困難D.家庭經濟不困難學生品行表現(xiàn)學生學業(yè)努力情況陳述理由該生在校生活消費情況:評議小組組長簽字:經評議小組推薦、本院（系）認真 審核后， 同意評議小組意見。 不同意評議小組意見。調整為評審組負責人簽字：經學生所在院（系）提請，本小組認真核實， 同意工作組和評議小組意見。 不同意工作組和評議小組意見。調整為:（加蓋部門公章）學院貧困生資助與管理小組意見負責人簽字：加蓋部門公章（院學生資助中心代章）年 月 日注: 1、請如實填寫此表，若發(fā)現(xiàn)情況不符，將記入誠信檔案。2、此表隨貧困證明

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