膿毒癥膿毒性休克-PPT課件

1、膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克1膿毒癥與膿毒癥與膿毒癥休克膿毒癥休克膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克2病例摘要病例摘要患者，男，55 歲。因反復(fù)上腹痛2 年，加重4 h，急診入院。查體：體溫35.5C，脈搏100 次/min，血壓135/75 mmHg，右上腹壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2109/L，中性粒細(xì)胞0.871。B 超顯示：肝外膽管中上段擴(kuò)張。入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3 g，甲硝唑0.5 g 靜滴，1 次/12 h。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克3病例摘要病例摘要入院次日晨體溫上升至39，血壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛

2、明顯，莫菲氏征陽性。查血總膽紅素96.7 mol/L，直接膽紅素80.6 mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶349 U/L?？紤]為重癥急性膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術(shù)，并積極抗休克治療。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克4病例摘要病例摘要膽汁培養(yǎng)為膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌嗜水氣單胞桿菌。術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度急劇下降，血?dú)夥治鲲@示：血氧飽和度急劇下降，血?dú)夥治鲲@示：pH 6.9，PCO2 98 mmHg，PO2 68 mmHg，BE -12mmol/L，又重新插入氣管插管

3、并立即予以呼吸，又重新插入氣管插管并立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)輔助呼吸。2 h 后血?dú)夥治鲲@示：后血?dú)夥治鲲@示：pH 7.15，PCO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。4 h 后血?dú)夥治鲲@示：后血?dú)夥治鲲@示：pH 7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克5病例摘要病例摘要術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補(bǔ)液、糾正出現(xiàn)肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補(bǔ)液、糾正酸堿失衡、升壓、強(qiáng)心、利尿，抗感染、營養(yǎng)支酸堿失

4、衡、升壓、強(qiáng)心、利尿，抗感染、營養(yǎng)支持等治療后癥狀逐步緩解。持等治療后癥狀逐步緩解。術(shù)后術(shù)后7 h 患者出現(xiàn)躁動(dòng)，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖患者出現(xiàn)躁動(dòng)，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖10 mg、嗎啡、嗎啡10 mg 后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到控制，心力衰竭得到控制，15 h 后患者清醒。后患者清醒。呼吸機(jī)在呼吸機(jī)在17 h 嘗試脫機(jī)，保留氣管插管內(nèi)給氧，嘗試脫機(jī)，保留氣管插管內(nèi)給氧，19 h 后拔管。后拔管。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克6膿毒癥概述膿毒癥概述膿毒癥膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用

5、，造統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征復(fù)雜臨床綜合征，存，存在在感染感染和和全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。美國每年約有美國每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥萬例嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)患者，全球估計(jì)每年患者，全球估計(jì)每年1800萬例，其萬例，其發(fā)生率為發(fā)生率為3/1000，每年以，每年以1.5%的速度增加，的速度增加，預(yù)計(jì)到預(yù)計(jì)到2020年美國將發(fā)生年美國將發(fā)生100萬例。萬例。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克7膿毒癥相關(guān)概念膿毒癥相關(guān)概念 嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床

6、急危重患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克休克(septic shock)和多器官功能障礙綜合征和多器官功能障礙綜合征(MODS)。 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙障礙 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克8膿毒癥概述膿毒癥概述膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分

7、別為別為25%-30%和和40%-70% ,歐洲和美國歐洲和美國每年死亡分別達(dá)每年死亡分別達(dá)13.5萬和萬和21.5萬例。萬例。全球每天死亡全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)?；颊咧委熕篮头伟┗蛉橄侔┧劳鋈藬?shù)?；颊咧委熀馁Y巨大，占耗資巨大，占ICU消費(fèi)的消費(fèi)的40%。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克9膿毒癥相關(guān)概念膿毒癥相關(guān)概念 膿毒癥休克膿毒癥休克 盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。低血壓。 膿毒癥誘發(fā)的膿毒癥誘發(fā)的低血壓低血壓，指收縮壓，指收縮壓90mmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓40mmHg或

8、低于正或低于正常年齡組收縮壓常年齡組收縮壓2標(biāo)準(zhǔn)差。標(biāo)準(zhǔn)差。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn) 寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快； 神智淡漠或煩躁，昏迷；神智淡漠或煩躁，昏迷； 心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難；心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難； 肝脾大；肝脾大；膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）休克表現(xiàn)（二）休克表現(xiàn)G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時(shí)間長，四肢厥冷。菌膿毒癥休克早，持續(xù)時(shí)間長，四肢厥冷。 皮

9、皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，汗，血壓下降，收縮壓血壓下降，收縮壓 90 mmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓 40 mmHg，脈壓，脈壓mm Hg30 mm Hg，脈搏細(xì)速。脈搏細(xì)速。尿量減少尿量減少 38.3 )；低體溫；低體溫(中心體溫中心體溫 90次次/分或超過同年齡正常心率的分或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。倍標(biāo)準(zhǔn)差。3.呼吸急促呼吸急促( 30次次/min)。4.出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。5.明顯水腫或液體正平衡明顯水腫或液體正平衡 20 mL /kg,持續(xù)持續(xù)24 h以上。以上。6.高血糖高血糖(無糖尿病史患

10、者無糖尿病史患者,血糖大于血糖大于110 mg/dL或或7.7 mmol/L)。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克14診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （二）（二） 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 1.白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多(WBC 12 109 /L)，白，白 細(xì)胞減少細(xì)胞減少(WBC 10%。 2.C反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。倍。 3.前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。倍。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克15診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）血流動(dòng)力學(xué)狀況（三）血流動(dòng)力學(xué)狀況1.動(dòng)脈壓降低(收縮壓 90 mm Hg,平均動(dòng)脈壓 70 mm Hg,或成人收縮壓下降超過40 mm Hg或低

11、于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差)。2.混合靜脈血氧飽和度 70%。3.心排指數(shù) 3.5 Lmin - 1 m - 2 膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克16診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （四）器官功能狀況（四）器官功能狀況 1.低氧血癥低氧血癥( PaO2 /FiO2 300 mm Hg)。 2.急性少尿急性少尿(尿量尿量 115或或APTT 60 s) 5.腹脹腹脹(無腸鳴音無腸鳴音) 6.血小板減少血小板減少(血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 4 mg/dL或或70 mmol/L)。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克17診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （五）組織灌注狀況（五）組織灌注狀況 1.高乳酸血癥高乳酸血癥(血乳酸血乳酸 3 mmol

12、/L)。 2.毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克18 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南 2008推推 薦薦 程程 度度1 強(qiáng)強(qiáng) （recommend ）2 弱弱 （suggest ）膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克19證證 據(jù)據(jù) 等等 級(jí)級(jí)A 隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī) 對(duì)照研究對(duì)照研究C 非隨機(jī)對(duì)照研究非隨機(jī)對(duì)照研究D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖妭€(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖娔摱景Y膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克20內(nèi)內(nèi) 容容 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 診斷診斷 抗生素治

13、療抗生素治療 病因治療病因治療 血管收縮藥血管收縮藥 正性肌力藥正性肌力藥 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 活化蛋白活化蛋白C C 血制品的使用血制品的使用 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制血糖控制 腎臟替代治療腎臟替代治療 預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療選擇性腸道凈化治療膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克21液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 前前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量尿量 0.5

14、 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或或65%膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克22液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇l若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使細(xì)胞懸液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑，使用多巴酚丁胺（最大劑量量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C ) ) 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分。，尚無優(yōu)劣之分。（1 B1 B）膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克23容量

15、復(fù)蘇的常用液體容量復(fù)蘇的常用液體 天然膠體 人工膠體 全血 羥乙基淀粉 新鮮凍干血漿 右旋糖苷 白蛋白 明膠晶體溶液晶體溶液 生理鹽水生理鹽水 乳酸林格液乳酸林格液 其他電解質(zhì)溶液其他電解質(zhì)溶液天然膠體天然膠體 全血全血 新鮮凍干血漿新鮮凍干血漿 白蛋白白蛋白 人工膠體人工膠體 羥乙基淀粉羥乙基淀粉右旋糖酐右旋糖酐 明膠明膠膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克24液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從3030分鐘輸注分鐘輸注1000ml1000ml晶晶體液或體液或300-500ml300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快

16、速、更大量補(bǔ)液的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液減少補(bǔ)液（1 D1 D）膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克25液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇的目的的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克26Stop Infusion是是否否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利尿劑尿劑CVP 2- 5 cm H2O單次輸注單次輸注200ml 膠體溶液膠體溶液

17、測量測量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6% 6% HESHES 500 500mlml可擴(kuò)充血漿容量可擴(kuò)充血漿容量作用約等于作用約等于3000ml3000ml的的RLRL膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克27膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克28病源學(xué)診斷診斷 推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療治療 （1 C） 血培養(yǎng)至少血培養(yǎng)至少2次次 （血量（血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少經(jīng)皮靜脈采血至少1次次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）小時(shí)內(nèi)除

18、外） 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等液、傷口分泌物等膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克29盡早開始靜脈抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒重度膿毒癥和膿毒性休克：性休克：1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) （1 D1 D， 1 B 1 B ）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力力（1 B1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（

19、1 C1 C）抗生素治療抗生素治療膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克30抗生素治療抗生素治療銅綠假單胞銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D2 D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-53-5天，應(yīng)盡天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D2 D）抗感染療程抗感染療程7-107-10天，臨床反應(yīng)差、無法引天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長少者療程適當(dāng)延長 （1 D1 D）膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克31抗生素抗生素優(yōu)化治療策略優(yōu)化治療策略 降階梯治療早期治療、短

20、程治療聯(lián)合治療優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則去除定植 膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克32 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間)隨后(4872小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1降階梯治療第一步是要保證起始充分治療膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克33目標(biāo)：目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療(Appropriate) 起始充分治療起始充分治療(IAT)(IAT)膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克34根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素 時(shí)間依賴性抗生素；時(shí)間依賴性抗生素；

21、青霉素類、青霉素類、內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 濃度依賴性抗生素：濃度依賴性抗生素： 氨基糖甙類、氟奎諾酮類氨基糖甙類、氟奎諾酮類膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克35銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 頭孢他啶，頭孢哌酮頭孢他啶，頭孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 亞胺培南亞胺培南 ， 美羅培南美羅培南 氨曲南氨曲南 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克36對(duì)腸桿菌屬對(duì)腸桿菌屬 沙雷菌屬沙雷菌屬 枸櫞酸菌屬治療建議枸櫞酸菌屬治療建議產(chǎn)誘導(dǎo)型產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶酶 頭孢吡肟，頭孢

22、吡肟，頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 , （頭孢菌素酶）（頭孢菌素酶） 哌拉哌拉-他唑巴坦他唑巴坦, 頭孢他啶頭孢他啶, 碳碳 青酶烯類，氟喹諾酮類青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：酶：頭孢吡肟頭孢吡肟，碳青酶烯類碳青酶烯類， 氟喹諾酮類氟喹諾酮類產(chǎn)產(chǎn)超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦舒巴坦,哌哌 拉拉-他唑巴坦他唑巴坦,頭孢吡肟頭孢吡肟 氟喹諾酮氟喹諾酮產(chǎn)超超廣譜產(chǎn)超超廣譜-內(nèi)酰胺酶：內(nèi)酰胺酶：碳青酶烯類，頭孢吡肟，碳青酶烯類，頭孢吡肟， 氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星星膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克37病因治療病因治療

23、起病起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D1 D） 評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置去除潛在感染裝置 （1 C1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)

24、推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流而不是外科手術(shù)引流（1 D1 D） 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C1 C）膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克38血管收縮藥血管收縮藥 動(dòng)脈平均壓應(yīng)動(dòng)脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素腺素 （2 B） 小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （1 A） 使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管使用血管收縮劑的患者

25、應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克39正性肌力藥正性肌力藥 心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用患者無益，不建議使用 （1 C）膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克40正性肌力藥正性肌力藥當(dāng)患者左心室充盈壓及當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測量到或懷疑低液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測

26、心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和和心輸出量。心輸出量。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克41皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和和血管加壓藥血管加壓藥治治療不敏感的患者（療不敏感的患者（2C）。）

27、。 2、對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者、對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(yàn)（興奮試驗(yàn)（2B）。）。 3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（塞米松（2B）。）。 4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（口服氟可的松（50g）。如果使用了氫化可）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。）。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性

28、休克42皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇5、當(dāng)患者不再需要、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥血管升壓藥時(shí)，建議停時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（用糖皮質(zhì)激素治療（2D） 6、針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒、針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于大于氫化可的松氫化可的松300mg當(dāng)量（當(dāng)量（1A） 7、對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用、對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有劑量激素沒有禁忌證禁

29、忌證（1D）。）。 膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克43重組人活化蛋白重組人活化蛋白C（rhAPC） 建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B2 B） APACHE 評(píng)分評(píng)分25分分 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A1 A） APACHE 評(píng)分評(píng)分20分分 單一器官衰竭單一器官衰竭 膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克44血制品的使用血制品的使用成年患者成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致

30、貧血，促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克45血制品的使用血制品的使用反對(duì)使用抗凝血酶反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征：輸血小板指征： （2 D） 血小板血小板5109/L 血小板血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克46 小潮氣量：小潮氣量

31、：6ml/Kg 6ml/Kg （1 B1 B） 平臺(tái)壓平臺(tái)壓30cmH30cmH2 2O O （1 C1 C） 容許性高碳酸血癥容許性高碳酸血癥（1 C1 C） 設(shè)定設(shè)定PEEPPEEP以防止呼氣末肺塌陷以防止呼氣末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣位通氣（2 C2 C）機(jī)械通氣機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克47機(jī)械通氣機(jī)械通氣 床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防

32、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)性肺炎（1 B1 B） 30-4530-45度度（2 C2 C） 無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B2 B） 輕中度輕中度型呼衰型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰容易喚醒，能自主咳痰膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克48 拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1 A1 A） 低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管試驗(yàn)管試驗(yàn) 反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A1 A） 肺損傷肺損傷患者而患者而無組織灌注不良無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療

33、策略，可縮短機(jī)械通氣和住體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICUICU時(shí)間時(shí)間（1 C1 C）機(jī)械通氣機(jī)械通氣膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克49鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時(shí)間維持較長時(shí)間（1 B1 B） 膿毒癥膿毒性休克

34、膿毒癥膿毒性休克50膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克51膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克52血糖控制血糖控制 住住ICUICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖島素控制血糖（1 B1 B） 血糖水平應(yīng)控制在血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl ( (8.3mmol/L)（2 C2 C） 每每1-21-2小時(shí)測定血糖，直到小時(shí)測定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰島素輸注胰島素輸注劑量劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4 4小時(shí)監(jiān)測血糖小時(shí)監(jiān)測血糖（1 C1 C） 膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克53腎臟替代治療腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治

35、療與間斷血液透析對(duì)于連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰急性腎衰療效相當(dāng)療效相當(dāng)（2 B2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療腎臟替代治療（2 D2 D） 膿毒癥膿毒性休克膿毒癥膿毒性休克54碳酸氫鈉碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15pH7.15 時(shí)不建時(shí)不建議使用碳酸氫鈉議使用碳酸氫鈉（1 B1 B） 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入入pH7.15的患者。的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或