VTE物理預(yù)防及護(hù)理管理課件

1、VTE物理預(yù)防及護(hù)理管物理預(yù)防及護(hù)理管理理 可怕的可怕的VTEVTE波蘭著名前奧運(yùn)會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡20092009年年2-182-18死于肺栓塞死于肺栓塞(PE)(PE)網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯20112011年年3 3月因月因PTEPTE導(dǎo)致職業(yè)生涯導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束提前結(jié)束 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)(VTE)原因：原因：人體靜脈血流與動脈血流不同，靜脈內(nèi)壓力較小，血流相人體靜脈血流與動脈血流不同，靜脈內(nèi)壓力較小，血流相對緩慢對緩慢靜脈的回流主要靠肢體肌肉收縮運(yùn)動的擠壓，呼吸時胸腔靜脈的回流主要靠肢體肌肉收縮運(yùn)動的擠壓，呼吸時胸腔的負(fù)壓和心跳的舒張功能的負(fù)

2、壓和心跳的舒張功能偏癱、臥床制動使得肌肉偏癱、臥床制動使得肌肉“泵泵”的作用減少或缺失，導(dǎo)致的作用減少或缺失，導(dǎo)致靜脈血流滯慢靜脈血流滯慢 如果加上任何其他危險因素，靜脈血栓極易形成。如果加上任何其他危險因素，靜脈血栓極易形成。 DVTDVT發(fā)生部位發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈 下肢下肢DVTDVT的分類的分類周圍型周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成中央中央型：也稱髂股靜脈血栓形成混合型混合型：即全下肢靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）肺栓塞靜脈血栓形成的常見合并癥70%-95%是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓（DVT）脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動

3、脈及其分支所導(dǎo)致靜脈血栓治療不及時、不到位，約50%人會發(fā)生肺栓塞肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，但缺乏特異性，癥狀的嚴(yán)重程度差別很大，可以從無癥狀到血液動力學(xué)不穩(wěn)定，5%-10%會發(fā)生致死肺栓塞。 手術(shù)、創(chuàng)傷與手術(shù)、創(chuàng)傷與VTEVTE手術(shù)是發(fā)生手術(shù)是發(fā)生VTEVTE高危因素高危因素術(shù)前禁食水術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)凝血系統(tǒng)廣泛激活術(shù)后應(yīng)用止血藥物腫瘤細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)長時間麻醉及術(shù)后制動術(shù)后局部組織水腫術(shù)中損傷血管 制動與制動與VTEVTE急性偏癱性卒中患者沒有肝素預(yù)防情況下DVT發(fā)生率23%-75%，兩周內(nèi)PE發(fā)生率為0.8%。危重患者本身存在危險因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、嚴(yán)重感染、心衰、呼吸衰

4、竭、中心靜脈只管（CVC).研究發(fā)現(xiàn)：飛行距離1000公里的血栓發(fā)生率是飛行距離2500公里50倍，電腦前久坐也是VTE高發(fā)的危險因素。VTE-DVT-PTE VTE-DVT-PTE 一個需要整體理解的概念一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥 （Venous thromboembolism,VTE)深靜脈血栓 （Deep venous thrombosis,DVT)肺栓塞栓塞癥 (Pulmonary thromboembolism,PTE)DVT與PTE是VTE在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。 VTEVTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)慢性靜脈血流不足靜脈潰瘍肺栓塞深靜脈血栓 PEPE總讓我們猝不及防總讓我

5、們猝不及防 70%的致死性PE死后才被發(fā)現(xiàn) 5%-10%PE會發(fā)生猝死大約大約80%80%患者臨床上是患者臨床上是無癥狀的無癥狀的靜脈血栓栓塞癥的靜脈血栓栓塞癥的NICENICE* *指南指南評估評估VIEVIE和出血風(fēng)險和出血風(fēng)險具有具有VITEVITE危險因子的患者危險因子的患者 內(nèi)科患者內(nèi)科患者外科患者和創(chuàng)傷患者外科患者和創(chuàng)傷患者如果明顯制動時間如果明顯制動時間如果麻醉如果麻醉+ +手術(shù)時間手術(shù)時間 90min90min或者或者3d3d或者或者如果手術(shù)部位包括骨盆或者下肢并且麻醉如果手術(shù)部位包括骨盆或者下肢并且麻醉+ +手術(shù)時間手術(shù)時間 60min60min或者或者如果預(yù)計走動小于正常狀

6、態(tài)，并且具有如果預(yù)計走動小于正常狀態(tài)，并且具有VTEVTE危險因危險因素素因炎癥或者腹內(nèi)疾患急性手術(shù)入院患者因炎癥或者腹內(nèi)疾患急性手術(shù)入院患者如果預(yù)計運(yùn)動小于正常狀態(tài)或者具有如果預(yù)計運(yùn)動小于正常狀態(tài)或者具有VTEVTE危險因子危險因子VTEVTE危險因子危險因子活性腫瘤或者腫瘤治療活性腫瘤或者腫瘤治療 使用激素避孕使用激素避孕年齡年齡6060歲歲 靜脈曲張伴有靜脈炎靜脈曲張伴有靜脈炎重癥監(jiān)護(hù)入院如：心臟疾病代謝疾病、內(nèi)分泌或者重癥監(jiān)護(hù)入院如：心臟疾病代謝疾病、內(nèi)分泌或者呼吸疾病呼吸疾病 一個或多個嚴(yán)重內(nèi)科的疾病一個或多個嚴(yán)重內(nèi)科的疾病脫水脫水已形成血栓已形成血栓肥胖（肥胖（BMIBMI 30k

7、g30kg）個人或直系親屬具有個人或直系親屬具有VTEVTE病史病史使用激素替代治療使用激素替代治療 靜脈血栓栓塞癥的靜脈血栓栓塞癥的NICENICE* *指南指南具有高出血風(fēng)險患者 具有以下風(fēng)險所有患者p活動性出血p獲得性出血異常（如急性肝?。﹑同時使用抗凝劑增加出血風(fēng)險（例如Warfarin with inr2.0)p腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4h或者前12hp急性中風(fēng)p血小板減少癥（血小板75*10p單純收縮性高血壓（230/120mmhg)p未治愈的遺傳性出血異常（血友?。?VTEVTE預(yù)防方法預(yù)防方法基本預(yù)防：早期下床、抬高肢體、術(shù)后術(shù)中補(bǔ)液多飲水，改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖

8、血脂。物理預(yù)防：方便，安全，無副作用，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防：有出血副作用普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑物理預(yù)防物理預(yù)防原理原理: : 利用其機(jī)械原理促使下肢靜脈回流加速、減少血液瘀滯、增加纖維蛋白溶解，降低高危人群的發(fā)生下肢靜脈栓塞（DVT）的發(fā)生 最佳血流動力學(xué)最佳血流動力學(xué)血流峰值速度血液單向流動血液移動總量血流速度穩(wěn)定性血液清除（靜脈瓣膜后） VTEVTE物理預(yù)防優(yōu)勢物理預(yù)防優(yōu)勢物理方法有效時段藥物空窗期減少出血的并發(fā)癥可以盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物預(yù)防造成的空窗期（時間差）解決Virchow三聯(lián)征的三個因素：凝血功能改變、保

9、護(hù)血管壁、防止血液淤滯。物理預(yù)防的適應(yīng)人群物理預(yù)防的適應(yīng)人群有高出血風(fēng)險的患者高出血風(fēng)險的髖部周圍骨折的患者骨科大手術(shù)（術(shù)中、術(shù)后是抗凝藥物預(yù)防的空窗期）物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法梯度壓力襪（GCS)動靜脈脈沖系統(tǒng)(IPPS:足底靜脈泵）間歇充氣加壓裝置(IPC)梯度壓力數(shù)值梯度壓力數(shù)值理想的壓力梯度模式股靜脈血液流速增加到最大！ GCS IPPS IPPS 物理預(yù)防對物理預(yù)防對“VirchowVirchow三聯(lián)征三聯(lián)征”各因素的作用各因素的作用 IPC GCSIPC 血流淤滯 血管壁損傷 凝血功能異常兩種物理預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用兩種物理預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用 中風(fēng)患者中風(fēng)患者背景背景作者作者Lacut.

10、alLacut.al雜志雜志NEUROLOGYNEUROLOGY材料和方法材料和方法患者群體患者群體151151位中風(fēng)患者位中風(fēng)患者診斷測試方法：壓力超聲診斷測試方法：壓力超聲對照組：對照組：Kendall T.ED Kendall T.ED 抗血栓壓力帶抗血栓壓力帶治療組：治療組：Kendall T.ED Kendall T.ED 腿長形抗血栓壓力帶腿長形抗血栓壓力帶 Kendall SCD Kendall SCD 大腿長壓力系統(tǒng)大腿長壓力系統(tǒng)結(jié)果：結(jié)果：對照組：對照組：DVTDVT發(fā)生率發(fā)生率15.9%15.9%。近端。近端DVTDVT發(fā)生率發(fā)生率4.3%4.3%治療組：治療組：DVTDV

11、T發(fā)生率發(fā)生率4.7%4.7%。近端。近端DVTDVT發(fā)生率發(fā)生率2.3%2.3% 在中風(fēng)患者使用間歇充氣壓力裝置聯(lián)合梯度 壓力帶，相對單獨(dú)使用梯度壓力帶，在第十天降低無癥狀DVT風(fēng)險71%，在使用間歇壓力裝置聯(lián)合壓力梯度帶足的病人中沒有發(fā)現(xiàn)近端DVT 梯度壓力襪梯度壓力襪（Gradient compression stocking, GCSGradient compression stocking, GCS） 梯度壓力襪又稱抗血栓襪（TED）。 它可以包裹下肢，并形成梯度壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到抗血栓的作用。 梯度壓力襪簡單、便宜，是最受歡迎的物理抗血栓法。 GCSGCS作用機(jī)制作用機(jī)制

12、包裹下肢形成壓力，減少靜脈的橫截面積，從而增加血流速度，消除靜脈瘀滯。踝關(guān)節(jié)周圍壓力高于近端壓力，形成梯度壓力，進(jìn)一步促進(jìn)血流速度。臨床驗(yàn)證有效的壓力模式：腳踝18mmHg、小腿14mmHg，膝部8mmHg，大腿中部10mmHg，大腿上部8mmHg。這種壓力模式確保血流速度提高138%，并能預(yù)防靜脈腫脹，增加小腿肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈瓣膜功能，減少靜脈瘀滯調(diào)節(jié)一些凝血因子的水平。 GCSGCS作用力作用力 抗血栓彈力襪組合常規(guī)護(hù)理組術(shù)后發(fā)生 DVT情況比較組別 例數(shù) 發(fā)生DVT x2值 P值 抗血栓彈力襪組 32 2 6.57 0.01常規(guī)護(hù)理組 32 10結(jié)果64例患者通過術(shù)后預(yù)防治療，分別

13、對兩組患者的治療效果進(jìn)行比較，p0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1.結(jié)果小時抗血栓彈力襪對預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成優(yōu)于常規(guī) 護(hù)理方法（p0.01). GCS GCS 的選擇的選擇 根據(jù)腿大小去選擇各個型號 分別有足到小腿型的 有足到大腿型的 在抗血栓方面無明顯差異,半長價格便宜，穿著 更舒適，而且半長不會形成“止血帶”效應(yīng)GCS GCS 的選擇的選擇 根據(jù)壓力的大小，有高、中、低壓三種根據(jù)壓力的大小，有高、中、低壓三種低壓（18mmHg),用于保健預(yù)防及手術(shù)后不能活 動者中壓（20-30mmHg），用于淺靜脈曲張、血栓 的治療及預(yù)防，下肢腫脹；高壓（30-40mmHg），用于靜脈炎的

14、治療 GCSGCS的應(yīng)用的應(yīng)用n尺寸：選擇適宜尺寸的外。n核實(shí)開始使用：推薦至少在術(shù)前兩小時開始穿上，然后持續(xù)經(jīng)過術(shù)中、術(shù)后，知道患者完全能行走n在使用GCS期間，皮膚護(hù)理是重要的工作。 GCS GCS的應(yīng)用的應(yīng)用確定適合的號型： （彈力襪分為小號S、中號M、大號 L、加大號XL）用軟尺量出穿者腿部的三個主要尺寸（厘米)；腳踝（腳脖子最細(xì)處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼。周長/ /號型S SM ML LXLXLXXLXXL腳踝16.5-20.520.5-24.524.5-2828-3232-35.5小腿26.5-3729-39.532-4334.5-44.537-49.

15、5大腿39-5511.5-6149.5-6656-7166-81 GCSGCS的穿著方法的穿著方法n一手伸進(jìn)襪筒，捏住襪跟的部位，另一手把襪筒翻至襪跟；n把絕大部分襪筒反過來、展順，以便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭；n兩手拇指與拇指在襪內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，把腳伸進(jìn)襪內(nèi)，兩手拇指向外掌緊襪子，四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部；并把襪跟置于正確的位置，保證腳尖露出，以便血運(yùn)情況。n把襪子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后，將襪子貼身佛平；n經(jīng)常檢查患者使用情況，觀察下肢血運(yùn)，防襪跟卷在一個部位，做成局部壓力突然增大而影響血液循環(huán)。 彈力襪使用時間彈力襪使用時間1.對小腿深靜脈或淺靜脈血栓靜脈炎，一般不需用單如果需用

16、，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周數(shù)周；2.對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過不超過6 6周周；3.對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過不超過6 6個月個月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。4.病人在早期，禁忌久坐及久站。對重型髂股靜脈血栓形成病人，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。 GCSGCS的相關(guān)并發(fā)癥、禁忌癥的相關(guān)并發(fā)癥、禁忌癥并發(fā)癥：并發(fā)癥： 皮膚刺激癥狀 下肢水腫 對于感覺有障礙的患肢還可能造成潰瘍 型號不適合、穿著不適合的形態(tài)可能在近端形成“止血帶效應(yīng)”，阻斷動靜脈回流，促進(jìn)血栓形成。禁忌癥：禁忌癥： 下肢皮膚

17、，嚴(yán)重的外周動脈病和糖尿病性外周性神經(jīng)病。 足底動靜脈脈沖系統(tǒng)足底動靜脈脈沖系統(tǒng)（intermittent pneumatic plantar intermittent pneumatic plantar stimulation ,IPPS)stimulation ,IPPS) 動靜脈脈沖系統(tǒng)通過模擬人類自然行走時足底形成的瞬間脈沖壓力，從而促進(jìn)下肢的靜脈回流，IPPS除了 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，還可以消除水腫，減輕手術(shù)帶來的疼痛。 足底動靜脈脈沖系統(tǒng)（足底動靜脈脈沖系統(tǒng)（IPPSIPPS）A-V脈沖系統(tǒng)6000型臨床證實(shí)，有效預(yù)防DVT.快速減輕肢體水腫。硬底足套（lmpad)舒適，有效，在全

18、世界已經(jīng)有超過200萬的病人接受過它的治療。手墊（lmpadHand Cover快速減輕肢體水腫。 間歇充氣加壓裝間歇充氣加壓裝（ intermittent pneumaticomprssion,IPC)intermittent pneumaticomprssion,IPC)IPCIPC是循環(huán)充氣和放氣裝置。是循環(huán)充氣和放氣裝置。該裝置可從踝關(guān)節(jié)充氣和放氣開始，依次充氣至下肢近端（遠(yuǎn)端氣囊先充氣形成較大的壓力，近端氣囊后充氣形成較小的壓力。 IPCIPC不適用的情況不適用的情況充血心力衰竭肺水腫下肢水腫已產(chǎn)生下肢深靜脈血栓癥下肢局部皮膚異常下肢缺血性血管病下肢嚴(yán)重畸形 IPCIPC可能出現(xiàn)的并

19、發(fā)癥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥擠壓下肢為栓塞的誘發(fā)因素壓迫神經(jīng)血管誘發(fā)骨筋膜室綜合征病人的抱怨不配合 I IPC PC 、IPPSIPPS優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)小腿或大腿部小腿或大腿部位充氣加壓產(chǎn)位充氣加壓產(chǎn)生生40mmHG40mmHG的壓的壓力時力時股靜脈可產(chǎn)生股靜脈可產(chǎn)生35-60cm/s35-60cm/s的血流的血流速度速度腘靜脈可產(chǎn)生腘靜脈可產(chǎn)生55cm/s55cm/s的血流速的血流速度度在 足 部 產(chǎn) 生在 足 部 產(chǎn) 生130mmHG130mmHG的壓的壓力時力時股靜脈可產(chǎn)生股靜脈可產(chǎn)生30-55cm/s30-55cm/s的血流的血流速度速度股靜脈最少可產(chǎn)生股靜脈最少可產(chǎn)生20-40cm/s20-40cm/s的的血流速度血流速度 物理預(yù)防的有效性物理預(yù)防的有效性 肺栓塞的發(fā)生率肺栓塞的發(fā)生率 皮下注射肝素（SCH） 4%間歇充氣加壓裝置（IPC）& 1.5%皮下注射肝素（SCH）總體風(fēng)險率下降（） 62% 表1P0.001Romas et al.在連續(xù)跟蹤2251位心臟外科病人長達(dá)10年的研究證明，聯(lián)合使用充氣壓力裝置和皮下注射肝素，可以降低心臟外科手術(shù)后肺栓塞形成的風(fēng)險達(dá)62%