企業(yè)上資助資金申請(qǐng)表

1、附件 3企業(yè)上市資助資金申請(qǐng)表公司名稱公司地址所屬園區(qū)公司網(wǎng)址開戶銀行職務(wù)聯(lián)系人公司歷史沿革主要股東及公司 其持股比例基本情況業(yè)務(wù)范圍主營(yíng)產(chǎn)品及高技術(shù)含量產(chǎn)品注冊(cè)資本（萬元）公司財(cái)務(wù)狀況過往兩年經(jīng)營(yíng)狀況法人代表郵政編碼成立時(shí)間所屬行業(yè)帳號(hào)姓名辦公電話傳真（手機(jī)）電子郵件總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）資產(chǎn)負(fù)債率（ %）主營(yíng)收入增長(zhǎng)凈利潤(rùn)增長(zhǎng)凈資產(chǎn)收益率（萬元）率（%） （萬元）率（%）（%）中介機(jī)構(gòu)主承銷商： _ 律師事務(wù)所：_財(cái)務(wù)顧問：會(huì)計(jì)師事務(wù)所：_上市地點(diǎn)1. 中關(guān)村高新技術(shù)企業(yè)證書復(fù)印件上市2.中關(guān)村企業(yè)信用促進(jìn)會(huì)成員證書復(fù)印件費(fèi)用資助3.企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件申報(bào)材料 4. 企業(yè)或相應(yīng)境

2、外特殊目的公司與證券公司簽訂的有關(guān)協(xié)議復(fù)印件清單 5. 有關(guān)主管部門出具的已受理或批準(zhǔn)企業(yè)有關(guān)發(fā)行和上市申請(qǐng)的通知書、備案文件等證明材料注：以上所提交材料是復(fù)印件的需加蓋企業(yè)公章申請(qǐng)資助實(shí)際發(fā)生金額申請(qǐng)資助金額金額我公司承諾：本申請(qǐng)表中所填報(bào)內(nèi)容和所提交材料均為真實(shí)、合法申請(qǐng)的，我公司對(duì)此承擔(dān)一切法律責(zé)任。企業(yè)單位（公章）承諾書法定代表人（簽字）：年月日填表說明：1、境內(nèi)上市公司應(yīng)以股份公司名義申報(bào)；境外上市公司的申報(bào)主體應(yīng)為其境內(nèi)的經(jīng)營(yíng)實(shí)體公司，申報(bào)時(shí)需出具境外上市公司的VIE架構(gòu)情況，以及其協(xié)議控制的境內(nèi)運(yùn)營(yíng)主體的收入利潤(rùn)在其境外上市公司所占比例情況， 并出具境外上市公司授權(quán)境內(nèi)標(biāo)的公司全權(quán)辦理上市資助事宜的正式文件，并加蓋境內(nèi)申報(bào)主體公司公章；2、開戶銀行及賬號(hào)信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整、有效，開戶銀行名稱應(yīng)具體到支行；3、企業(yè)聯(lián)系人應(yīng)不少于兩名，其中一名至少為