肝膽外科入院記錄

1、KKME- 專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 肝膽外科入院記錄入院記錄姓名：王××性別：男年齡：26 歲婚否：未婚出生地：湖北省民族：漢族單位或部別：××部隊(duì)××分隊(duì)職業(yè)或職務(wù)：干部入院日期： 2003年 4月20日病史采取日期： 2003年4 月20日病史記錄日期： 2003年4 月20日病史陳述者：患者本人 （可靠 ）主訴：發(fā)熱 20天，右上腹疼痛 6 天?，F(xiàn)病史：患者緣于 20 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最 高達(dá) 39左右，伴夜間盜汗，無(wú)咽疼，鼻阻流涕，無(wú)咳嗽、咳痰。 到所在部隊(duì)醫(yī)院就醫(yī)，診斷治療不詳，仍有畏寒、發(fā)熱，伴乏力、全 身不適

2、。近 6 天來(lái)感右上腹不適，疼痛，伴惡心嘔吐，在縣醫(yī)院行 B 超檢查示“肝膿腫”，未做任何處理。為進(jìn)一步診治來(lái)本院就診，門KKME- 專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 診以“肝右葉膿腫”收住院。發(fā)病以來(lái)精神及飲食一般，睡眠欠佳， 大小便正常。既往史：平素健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)及外 傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，未到過(guò)疫區(qū)，不嗜煙酒。家族史：父母及弟妹健在。體格檢查T36.6，P80次/min，R18 次/min，BP16.0/9.6kPa(120/72mmHg)。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺 表淋巴結(jié)不大。頭顱五官無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓。對(duì)光反射存在。 咽無(wú)充血，扁桃體不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形， 雙肺叩診音清， 呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心律規(guī)則，心音正常，心界不大， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部詳見?？魄闆r。 脊柱四肢無(wú)畸 形，活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。肛門及外生殖器未 查。?？魄闆r：全身皮膚黏膜未見黃染，腹平軟，腹壁無(wú)靜脈曲張， 無(wú)瘢痕。右側(cè)肝區(qū)叩痛， Murphy 征陰性，肝脾未捫及。移動(dòng)性濁音 陰性，腸鳴音正常。輔助檢查： B 超提示肝膿腫。最后診斷：1.肝膿腫 (右前葉)KKME- 專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 2.膽囊息肉楊×× /張×