經(jīng)乳突腔穿刺抽膿在耳源性腦膿腫治療中的應(yīng)用

1、經(jīng)乳突腔穿刺抽膿在耳源性腦膿腫治療中的應(yīng)用作者：杜英華付玉貴孫化鯤 作者單位：山東省臨沂市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(臨沂276003) 【摘要】 目的總結(jié)經(jīng)乳突腔穿刺抽膿治療耳源性腦膿腫的方法和效果。方法回顧性分析在乳突根治術(shù)中經(jīng)乳突腔穿刺抽膿治療76例耳源性腦膿腫的方法及效果。結(jié)果76例患者中，治愈72例，3例死亡， 1例穿刺未愈，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科開顱行膿腫切除治愈。結(jié)論經(jīng)乳突腔穿刺抽膿是一種治療耳源性腦膿腫的簡單、有效的方法。 【關(guān)鍵詞】 耳源性腦膿腫，穿刺，乳突根治術(shù) Treatment of otogenic brain abscess by aspiration simultaneously w

2、ithmastoidectomy DU Ying-hua, FU Yu-gui, SUN Hua-kun Department of Otolaryngology, Linyi People's Hospital, Linyi 276003, China 【Abstract】 ObjectiveTo describe the technical detail and to evaluate the efficacy of aspiration in the treatment of otogenic brain abscess. MethodsSeventy- six cases of

3、 otogenic brain abscess were treated by aspiration simultaneously with mastoidectomy, and its effectiveness was analyzed retrospectively. ResultsOf 76 patients, 72 were cured, 3 died and only 1 who have failed aspiration was treated with abscess excision. ConclusionAspiration simultaneously with mas

4、toidectomy is a simple and effective methods in the treatment of otogenic brain abscess. 【Key words】Otogenic brain abscess;Aspiration;Mastoidectomy 隨著生活水平的提高，耳源性腦膿腫的發(fā)病率雖呈逐年下降趨勢(shì)，但在偏遠(yuǎn)農(nóng)村仍不少見。自1978年6月至2004年6月，我科共收治具有完整資料的耳源性腦膿腫患者76例，現(xiàn)將其治療方法及效果總結(jié)如下。 1資料與方法 1.1一般資料 76例患者中，男50例，女26例，年齡最小7歲，最大50歲，平均21歲，20歲以

5、內(nèi)47例。耳流膿史最短20天，最長45年，平均7年。顳葉膿腫54例，小腦膿腫22例?；颊呔胁煌潭鹊念^痛，神志改變，顱內(nèi)壓增高癥狀;其中5例患者有偏癱，7例有命名性失語，4例有共濟(jì)失調(diào)。 1.2治療方法 1.2.1抗生素的應(yīng)用 在未作藥敏試驗(yàn)前，選擇易通過血腦屏障的抗生素，足量全程應(yīng)用。待藥敏結(jié)果出來后，選擇敏感藥物治療。應(yīng)用抗生素后，70% 的病例臨床癥狀有不同程度的減輕。 1.2.2乳突根治術(shù) 全部病例均在全麻或局麻下行耳后或耳內(nèi)切口的乳突根治術(shù)，乳突潰破者擴(kuò)大傷口，清除膽脂瘤及病變組織，削低外耳道后壁，"斷橋"后清除中耳腔病變。用耳科電鉆進(jìn)一步磨光乳突骨壁，術(shù)腔沖洗

6、后檢查乳突后壁、天蓋、乙狀竇板有無骨質(zhì)破壞。76例患者中，膽脂瘤型60例，骨瘍型16例。其中天蓋破壞45例，乙狀竇板破壞16例，并發(fā)乙狀竇周圍膿腫11例。 1.2.3經(jīng)乳突術(shù)腔穿刺治療腦膿腫 腦膿腫確診后，在乳突根治術(shù)中行膿腫穿刺。先確定膿腫所在確切位置，在嚴(yán)格消毒情況下，分別從乙狀竇骨板或天蓋破損處進(jìn)針，如乙狀竇骨板破壞較小，穿刺點(diǎn)不能避開乙狀竇，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，從乙狀竇邊緣進(jìn)針。如無骨質(zhì)破壞，硬腦膜未暴露，可在乙狀竇板或天蓋處先用電鉆或骨鑿去除骨質(zhì)，暴露硬腦膜約5 mm2 10 mm2。用腦穿針向膿腫定位方向穿刺，進(jìn)針深度依據(jù)膿腫離穿刺點(diǎn)硬腦膜的距離而定。進(jìn)針后穿入一定深度并輕輕回吸，邊進(jìn)

7、針邊回吸，穿刺針如遇彈性阻力，說明已觸及膿腫包膜，略微用力將針刺入膿腔, 穿破膿腫壁時(shí)有一突破感，抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用。記錄進(jìn)針深度和方向。 用空針緩慢抽膿液，根據(jù)膿液性質(zhì)估計(jì)致病菌株和配制抗生素沖洗液：如慶大霉素(濃度為8萬單位/生理鹽水100 ml);甲硝唑(滅滴靈，濃度為0.25g/125 ml)，0.1% 頭孢唑啉等溶液;也可選用氯霉素、卡那霉素、青霉素、氨基芐青霉素等配制溶液。用配制好的溶液沖洗膿腔，注意沖洗時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，每一次沖洗的注入量應(yīng)少于或等于抽出量，反復(fù)沖洗直至沖洗液轉(zhuǎn)為完全清晰透亮為止。沖洗結(jié)束時(shí)，應(yīng)將膿腔內(nèi)藥液抽出，以利膿腔縮小或閉

8、合。 第二次抽膿在三天后進(jìn)行，此時(shí)應(yīng)按原穿刺點(diǎn)及方向進(jìn)針，穿刺深度應(yīng)與第一次穿刺相同。穿刺次數(shù)最多達(dá)4次，直到影像學(xué)檢查膿腔消失或連續(xù)兩次穿刺無膿為止。 2結(jié)果 本組病例中，穿刺1次治愈18例，2次37例，3次15例，4次6例。76例患者中，經(jīng)穿刺治愈72例，3例死亡， 1例穿刺4次未愈，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科開顱行膿腫切除治愈。凡治愈患者，均能來門診復(fù)查，隨訪時(shí)間最短2年，最長26年，未見有復(fù)發(fā)(圖1-4)。 3討論 耳源性腦膿腫主要發(fā)生于欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村，城市已較為少見。基層醫(yī)務(wù)人員多缺乏?？浦R(shí)，對(duì)其了解甚少，在診斷不明確的情況下，不規(guī)范地應(yīng)用大量抗生素、激素及脫水劑,使腦膿腫的癥狀、體征與以往相比，出

9、現(xiàn)了一些新的變化，有的已不典型，極易造成漏診或誤診。在外科治療方面，分別有經(jīng)乳突腔穿刺抽膿、鉆孔穿刺置管術(shù)、開顱腦膿腫手術(shù)切除術(shù)等1。 3.1腦膿腫的定位診斷 CT應(yīng)用于臨床以前，主要根據(jù)患者癥狀及體征來判斷腦膿腫位置(本組病例中有27例)：顳葉膿腫可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，對(duì)側(cè)錐體束征，失語癥，同側(cè)偏盲等;小腦膿腫可出現(xiàn)中樞性眼球振顫，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)肌張力減弱，辨距不良等。應(yīng)用CT，MRI檢查可清楚顯示膿腫的大小及部位(本組病例中有49例)。 3.2乳突腔穿刺抽膿適應(yīng)癥的選擇 穿剌引流治療耳源性腦膿腫是一種常用的手術(shù)方法，較其他治療方法具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)：(1)耳源性腦膿腫必須去除中耳乳突病灶，在乳突

10、手術(shù)時(shí)即行腦膿腫穿刺，一次手術(shù)即可達(dá)到治標(biāo)和治本兩項(xiàng)目的;如先開顱，耳部仍需另做手術(shù)，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦;(2)乳突手術(shù)范圍小，術(shù)區(qū)軟組織及顱骨損傷均較開顱手術(shù)小，有利于患者的康復(fù);(3)大多數(shù)耳源性腦膿腫距離乳突術(shù)腔較近，在該處穿刺在顱內(nèi)行程短，引起的并發(fā)癥較少;(4)開顱手術(shù)分離膿腫時(shí)可造成膿腫破裂，污染術(shù)區(qū)，易造成膿腫復(fù)發(fā)。 經(jīng)乳突腔行膿腫穿刺也有其局限性，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以免給患者造成不必要的損失甚至危及生命。腦膿腫的形成大致可分為三期 —— 急性局限性腦炎期，化膿期，包膜形成期，穿刺應(yīng)在后兩期進(jìn)行。其他適應(yīng)癥還有：(1)腦膿腫必須是由

11、化膿性中耳炎引起，中耳乳突腔已部分被破壞;(2)腦膿腫位于深部或重要功能區(qū)，不適合開顱手術(shù)者;(3)病情危重，難以耐受開顱手術(shù)者;(4)病程較短，影像學(xué)檢查顯示膿腫壁較薄者;(5)若膿腫包膜較厚,且膿腔較大或相鄰多發(fā)膿腫者，不宜行穿刺治療。 3.3穿刺過程中的注意事項(xiàng) (1)耳源性腦膿腫以大腦顳葉及小腦多見2，應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查，正確判斷膿腫部位;(2)穿刺前應(yīng)用碘酒、酒精或碘伏嚴(yán)格消毒術(shù)腔;(3)穿刺時(shí)可不用切開硬腦膜，先用7號(hào)針頭刺穿硬腦膜，然后用腦穿針經(jīng)穿刺點(diǎn)插入，避免硬腦膜破壞過多，造成腦脊液漏或繼發(fā)感染;(4)若為顳葉膿腫，腦穿刺針按術(shù)前膿腫定位方向向上、向內(nèi)、向前穿入,若為小腦膿腫穿刺

12、針應(yīng)向內(nèi)、向后進(jìn)針，并邊進(jìn)針邊回吸，穿刺針如遇彈性阻力，說明已觸及膿腫包膜，略微用力即可刺入膿腔，抽出膿液。 對(duì)于穿刺腦膿腫抽出膿液后是否用抗生素溶液沖洗膿腔，目前還存在意見分歧3， 4，爭(zhēng)論焦點(diǎn)是沖洗有無造成膿腔壁破裂，引起顱內(nèi)感染擴(kuò)散甚至繼發(fā)腦疝的可能。我們根據(jù)對(duì)76例患者穿刺抽膿后均沖洗膿腔且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為操作過程中若注意到以下幾點(diǎn)，這些并發(fā)癥是可以避免的： (1) 穿刺抽膿后固定穿刺針，不要移位;(2)緩慢注入抗生素液，盡量減少對(duì)膿腔的沖擊;(3)注入的液體量一定不要大于抽出的膿液量。 3.4經(jīng)乳突腔穿剌治療耳源性腦膿腫的缺點(diǎn) (1)反復(fù)多次穿刺抽膿，穿刺路徑的腦組織感染

13、;(2)穿刺后膿腔萎縮移位，難以在原穿刺部位反復(fù)穿刺;(3)膿液突然大量引流，腦組織塌陷，可引起顱內(nèi)出血或腦干移位。 為了盡量減少穿刺并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、CT等影像學(xué)檢查，明確膿腫部位及大小，對(duì)同一患者多次穿刺抽膿時(shí)最好由同一醫(yī)師進(jìn)行，以防因穿刺部位及深度的差別給患者造成不必要的創(chuàng)傷，甚至穿刺不到膿腔而誤認(rèn)為膿腫已消失。 3.5腦膿腫并發(fā)腦疝的搶救 腦膿腫嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是繼發(fā)腦疝，一旦有腦疝發(fā)生，患者死亡率極高，甚至有報(bào)告為100%者。因此，一旦有腦疝癥狀出現(xiàn)，應(yīng)快速靜脈推注脫水劑，在人工呼吸及其他搶救措施的同時(shí)，盡快行膿腫穿刺術(shù)，如抽膿解壓及時(shí)，可使腦疝還納并能挽救患者生命。我科

14、對(duì)3例小腦膿腫繼發(fā)腦疝的病人在其呼吸停止數(shù)分鐘后，在床頭經(jīng)乳突術(shù)腔穿刺抽膿，2例治愈，1例在恢復(fù)自主呼吸后神志清醒，進(jìn)食時(shí)再次出現(xiàn)腦疝死亡。余2例死亡患者均死于腦疝。確診的這3例死亡患者，其中2例根據(jù)臨床癥狀及體征診斷，1例經(jīng)CT檢查確診。穿刺前均有腦疝癥狀，死亡原因與穿刺并發(fā)癥無關(guān)。對(duì)腦膿腫繼發(fā)腦疝的搶救，必須爭(zhēng)分奪秒，持積極態(tài)度，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)同處理，盡最大可能挽救患者的生命。 近年來，隨著影像學(xué)檢查方法的提高，可以對(duì)腦膿腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位5，最大限度地提高了穿刺的準(zhǔn)確性，減少了對(duì)腦組織的損傷，經(jīng)乳突腔穿刺抽膿不失為一種簡單、有效的治療方法。 【參考文獻(xiàn)】 1鄭崢，宿英英. 腦膿腫治療研究進(jìn)展. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志， 2006， 13(1)： 60-63. 2Sennaroglu L, Sozeri B. Otogenic brain abscess: review of 41 case. Otoaryngol Head Neck Surg, 2000, 123(6): 751