腦脊液置換術(shù)防治SAH后腦血管痙攣的臨床觀察和護(hù)理

1、腦脊液置換術(shù)防治SAH后腦血管痙攣的臨床觀察和護(hù)理                 【關(guān)鍵詞】 腦脊液蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后并發(fā)腦血管痙攣（CVS）是常見且重要并發(fā)癥，同時(shí)也是致殘和致死的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道1，蛛網(wǎng)膜下腔的積血是導(dǎo)致CVS發(fā)生的根本原因，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔積血是防治CVS的重要措施。自1993年至2002年以來，我科開展腦脊液（CSF）置換術(shù)防治腦血管痙攣40例，取得良好效果。本文就CSF置換術(shù)防治腦血管痙攣的觀察

2、與護(hù)理介紹如下：1 臨床資料1.1 一般資料：將80例SAH患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例，兩組資料比較見表1。兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P0.05），具有可比性。表1 兩組一般資料的比較略1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本文所選病例都是經(jīng)腰穿、頭顱CT或MRI及TCD確診為SAH后CVS的病例。CVS的診斷依據(jù)：經(jīng)確診SAH患者意識(shí)障礙呈波動(dòng)性或進(jìn)行性加重或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的缺損癥狀、刺激癥狀及定位體征的出現(xiàn)。頭顱CT或MRI排除再出血或急性腦積水。TCD測定大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度120cm/s。1.3 治療方法：治療組與對照組均采用常規(guī)治療（脫水、降壓、止血、鎮(zhèn)靜），治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)

3、上采用腦脊液置換術(shù)。具體方法：在脫水治療后，按腰椎穿刺常規(guī)進(jìn)行，穿刺成功后，測腦脊液初壓，放出腦脊液510ml,再椎管內(nèi)注入510ml無菌生理鹽水，然后重復(fù)上法23次，直至每次置換總液量達(dá)2030ml為止。最后一次注入生理鹽水49ml加地塞米松5mg（5mg/ml）,再測腦脊液終壓,然后拔出穿刺針,用消毒紗布包扎,隔日一次,一般置換35次，最多7次。1.4 觀察方法：觀察置換前及后第1次、第3次、第5次，腦血管痙攣癥狀體征有無神經(jīng)功能缺失，同時(shí)用德國EMETC2000S型TCD動(dòng)態(tài)測定MCA血流速度，在置換術(shù)前及后第1次、第3次、第5次分別檢測MCA血流速度 1.5 療效評(píng)定：顯效：置換12次

4、，腦血管痙攣癥狀及體征完全消失或明顯改善。有效：置換35次，腦血管痙攣癥狀及體征稍有改善。無效：置換57次，腦血管痙攣癥狀及體征無改善或繼續(xù)惡化。2 結(jié)果2.1 兩組治療前后MCA平均血流速度的比較：見表2。治療組在第次、第次、第5次MCA血流速度下降明顯快于對照組。治療組與對照組之間存在差異非常顯著（P<0.01）見表2。表2 兩組治療前后MCA平均血流速度的比較（略）2.2 兩組治療效果的比較見表3。由表3可以看出，治療組的總有效率為95%，對照組的總有效率52.5%，兩者相比有顯著性差異（P<0.01）。表3 兩組治療效果的比較略3 護(hù)理觀察3.1 術(shù)前護(hù)理3.1.1 心理護(hù)

5、理：由于此病發(fā)病急，頭痛劇烈，有正常生活瞬間轉(zhuǎn)為絕對臥床休息，患者無思想準(zhǔn)備，心理上不適應(yīng)，加上對疾病的恐懼，患者心理負(fù)擔(dān)很重。故應(yīng)首先做好患者的心理護(hù)理，消除患者的恐懼感。由于患者對此項(xiàng)治療方法了解不多，怕出現(xiàn)意外，怕針刺等不同心理狀態(tài)，對此主動(dòng)認(rèn)真做好解釋工作，消除患者及家屬的顧慮，并說明置換術(shù)的目的、治療過程、注意事項(xiàng)等，使患者及家屬對此項(xiàng)療法有所了解，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)腰穿腦脊液置換術(shù)能放出積聚在蛛網(wǎng)膜下腔的血液，對緩解患者腦血管痙攣的癥狀（如頭痛等）、縮短病程有很大的好處，同時(shí)解釋腰穿的必要性及置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從而解除患者緊張情緒、恐懼感，使之以最佳心境配合治療。如家人同意，簽訂協(xié)議書后，方能

6、進(jìn)行置換術(shù)治療。3.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)保持清潔，紫外線照射2，對具有精神癥狀或頭痛劇烈致煩躁不安的患者給予鎮(zhèn)靜劑，靜脈推注安定10或肌注魯米那鈉01，并注意加強(qiáng)約束，防止由于精神緊張及躁動(dòng)不安而影響操作。3.2 術(shù)中護(hù)理：備齊術(shù)中物品，協(xié)助醫(yī)師擺好并維持病人正確體位，體位是否正確是置換術(shù)能否成功的關(guān)鍵；囑患者取側(cè)臥位，雙手抱膝，頭盡量靠近胸部，昏迷患者護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助擺好體位并固定，盡量暴露出椎間隙，以利腰穿。術(shù)中配合醫(yī)師操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止感染的發(fā)生；術(shù)中密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小，兩側(cè)是否對稱，呼吸節(jié)律、面色變化以及心率、嘔吐、頭痛情況，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)

7、師，停止操作，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理或搶救。3.3 術(shù)后護(hù)理：囑咐病人去枕平臥46h，以免引起低顱壓性頭痛或其他并發(fā)癥。每1530min巡視一次；保持室內(nèi)安靜，盡量減少不必要的搬動(dòng)，以預(yù)防腦疝及低顱壓發(fā)生；做好生活護(hù)理，給予豐富維生素高熱量低脂肪的半流質(zhì)食物，防止便秘，禁止用力排便，必要時(shí)用緩瀉劑；繼續(xù)做好心理護(hù)理，避免病人情緒波動(dòng)劇烈，使之保持安靜，預(yù)防再出血發(fā)生；做好穿刺處的皮膚護(hù)理，觀察穿刺點(diǎn)是否有滲出、血腫等，及時(shí)對癥處理，并保持局部清潔，預(yù)防局部的感染；密切觀察患者頭痛、嘔吐是否減輕，有無其他不適；對有高血壓的患者，降血壓不宜過快，血壓應(yīng)維持在患者發(fā)病前或臨界高血壓水平，避免血壓波動(dòng)。

8、同時(shí)預(yù)防上呼吸道和肺部感染，保持適宜的室溫和濕度，合理應(yīng)用抗生素，咳嗽患者囑其深呼吸，避免劇烈咳嗽，應(yīng)用止咳化痰藥物，注意翻身拍背使痰咳出。對有意識(shí)障礙的患者加強(qiáng)巡視，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。在置換過程中，由于我們密切觀察患者生命的變化，嚴(yán)格準(zhǔn)確掌握置換液的出入平衡，治療中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后加強(qiáng)巡視，40例病人中只有兩例死亡（并發(fā)腦出血引起），而其他病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3.4 置換術(shù)的注意事項(xiàng)：顱壓高時(shí)術(shù)前30min1h，可選用20%的甘露醇脫水治療，而后再放腦脊液，放液速度要慢，以免引發(fā)腦疝。每次置換時(shí)，注入生理鹽水或放出腦脊液量不宜過大，速度宜慢；注意置換液的出入平衡。置換操作應(yīng)絕對

9、無菌，動(dòng)作要輕柔，不要過度屈曲病人身體。3.5 加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育：根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病誘因，容易復(fù)發(fā)再出血的特點(diǎn)，在急性期應(yīng)囑其絕對臥床休息，盡量避免一切引起血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，如下床活動(dòng)、用力排便、噴嚏、情緒激動(dòng)等。護(hù)士應(yīng)耐心對患者及家屬進(jìn)行健康教育，說明再出血的危險(xiǎn)性，以預(yù)防發(fā)生再出血。在飲食方面，發(fā)病后禁食35d，如有消化道出血時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長，不能由口進(jìn)食者給予鼻飼，補(bǔ)充足夠熱量，控制液體入量，給予易消化飲食，保持大小便通常。大小便均應(yīng)在床上，且不可因病情有所恢復(fù)而用力排便或下床大小便。出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征時(shí)如劇烈的頭痛時(shí)，立即到醫(yī)院就醫(yī)。4 討論蛛網(wǎng)膜下腔出血極易引起腦血管

10、痙攣，腦血管痙攣的發(fā)生率高達(dá)3090，是SAH致死致殘的主要原因。SAH后CVS分為兩種：一是SAH后破入腦脊液中的血液對腦血管的機(jī)械性刺激所致的暫時(shí)性或早發(fā)性CVS，也稱急性的CVS，一般認(rèn)為早起多發(fā)生于SAH后0.5h內(nèi)，不超過h。二是持續(xù)時(shí)間較長的、目前機(jī)制尚未明了的持續(xù)性CVS，也稱慢性的CVS，常始于34h或2472h，持續(xù)數(shù)天甚至一周以上。總的來說，SAH后CVS的發(fā)生發(fā)展原因和機(jī)制目前尚不十分清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多因素復(fù)雜過程，包括腦脊液中多種血管活性物質(zhì)引起的血管舒張受損、炎癥和免疫反應(yīng)、機(jī)械性因素和內(nèi)皮受損等，但肯定與血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。蛛網(wǎng)下腔出血并發(fā)腦血管痙攣發(fā)生率

11、與程度，與出血量基本成正比，同時(shí)與血在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時(shí)間密切相關(guān)。因此如何把蛛網(wǎng)膜下腔積血盡快地清除，是解除腦血管痙攣的首要問題。這與文獻(xiàn)報(bào)告的處理腦血管痙攣的關(guān)鍵在于清除蛛網(wǎng)膜下腔積血相符合2。腦血管痙攣使腦組織缺血缺氧而發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦梗死等，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥和死亡，因而腦血管痙攣的治療成為蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的關(guān)鍵。采用此療法，可盡快及時(shí)迅速消除部分血性腦脊液，使蛛網(wǎng)膜下腔血液含量減少，消除一些血管活性物質(zhì)，緩解腦血管痙攣。置換使腦脊液紅細(xì)胞及其產(chǎn)物及早清除，減輕對蛛網(wǎng)膜的刺激，所以緩解頭痛等刺激癥狀十分明顯。再加入地塞米松，能減少腦膜的防御反應(yīng)，從而減少蛛網(wǎng)膜粘連，同時(shí)具

12、有抗炎、抗?jié)B出、對抗自由基的作用，從而減輕腦水腫的作用。本文40例患者治療結(jié)果表明，做腰穿腦脊液置換術(shù)后，頭痛立即明顯減輕，比靜滴20甘露醇的效果好，且持續(xù)時(shí)間長，主訴感覺良好，術(shù)后未發(fā)生不良反應(yīng)。通過TCD檢查判斷治療組中40例患者腦血管痙攣患者大腦中動(dòng)脈平均流速在置換第3天后即有明顯減慢，而對照組中40例患者的流速稍有下降，但仍高于治療組，我們認(rèn)為腦脊液置換術(shù)防治SAH后腦血管痙攣起效快、療效確切，能較快改善腦血管痙攣的臨床癥狀及體征。我們在置換的術(shù)前、術(shù)后，加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，使他們了解本病的誘發(fā)因素、再出血的危險(xiǎn)性及絕對臥床休息的重要性。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后d3至第3周，腦脊液中

13、纖維蛋白裂解產(chǎn)物增加，出血處形成的凝血塊可分解自溶導(dǎo)致再出血，所以在此期間應(yīng)盡量避免一切可能引起血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，絕對臥床休息從而預(yù)防再出血。有文獻(xiàn)報(bào)道3，在因蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡的患者中，65.6的患者死于復(fù)發(fā)。說明了再出血的危險(xiǎn)性及預(yù)防再出血的重要性。同時(shí)，我們重視患者的心理疏導(dǎo)，消除不良心理及情緒，有文獻(xiàn)報(bào)道4，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病急，頭痛、嘔吐較劇烈，易產(chǎn)生緊張恐懼的心理，加之發(fā)病后絕對臥床休息，患者感到病情嚴(yán)重，有瀕死感，這種心理可使腦血管更加痙攣，加重原疾病或致疾病復(fù)發(fā)。及時(shí)了解患者的心態(tài)，關(guān)心尊重患者，消除其恐懼的心理，使其積極配合治療?？傊?，腦脊液置換術(shù)防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣效果明顯，操作簡單，安全可靠，治療時(shí)間短，收效快，預(yù)后理想，可大大降低致殘和死亡率；對于病人來說，痛苦小，治療費(fèi)用相對較低，容易接受，值得普遍推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1胡晶瓊，張?zhí)K明.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，2001，9（2）：882李冬梅，朱建英，等持續(xù)腰穿外引流防治腦血管痙攣的觀察與護(hù)理實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（4）：13李群自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)的臨床探討中風(fēng)與神經(jīng)疾