姜春華截斷扭轉(zhuǎn)學說-

1、一、截斷扭轉(zhuǎn)學說(一學說從何提出早在七十年代末期,先生在新醫(yī)藥學雜志發(fā)表了“葉天士的溫病、雜病的理論與治療”一文,大膽地闡明了防治溫病要截斷的新理論,對葉天士學術(shù)思想進行了評析。先生認為:“葉氏關(guān)于溫熱之邪由口鼻而入,伏于膜原之說,乃脫胎于吳可之溫疫論;而風邪上受,用輕清之貼,其冬溫伏于少陰腎,則來源于喻嘉言尚論后篇,治法則多為自創(chuàng)?！睖責嵴撜f“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營,辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也”。因為人的生理都是相同的,不論病傷寒也好,溫病也好,人的營衛(wèi)氣血都是一樣的,不過因為病種不同,表現(xiàn)不同,則治法亦異。傷寒有“風傷衛(wèi)、寒傷營”之說,而溫病則先入于肺,以衛(wèi)氣通于肺,營氣

2、通于心,因“逆?zhèn)鳌敝?又可見到心營的癥狀,實即病的進一步發(fā)展,由此確立了溫病衛(wèi)氣營血分證。前人說傷寒“邪在太陽,必惡寒身熱,為陽郁不伸之故,而邪未化熱,傳至陽明其邪化熱則不惡寒,始用涼解法”,這是傷寒與溫病發(fā)展的經(jīng)過不同,溫病惡寒甚暫,或開始即熱高,傷寒則開始惡寒不熱(非無熱,但熱不高。所以葉天士說:“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里;溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表?！逼鋵崅異汉苍谄っ?因為風寒自皮毛而入,故不涉及肺,然照進推論,皮毛為肺所主,亦可由皮毛入肺,所以不說入肺者,以不見咳嗽、胸悶、氣急諸證之故。因為邪的原因,一是風寒,一是溫熱,寒溫不同;一在皮

3、毛,一在肺氣;一則化熱慢,一則化熱速;一則即見手三陰證,一則先見足三陽證;發(fā)展過程與表現(xiàn)癥狀各異,因之治法也就不同,一則開始用辛溫,一則開始用辛涼。溫熱論說:“前言辛涼散風,甘淡驅(qū)濕,若病仍不解,是漸欲入營也?！毕壬J為:既然用了辛涼散風甘淡驅(qū)濕,病應(yīng)該好轉(zhuǎn),非惟不見好轉(zhuǎn),反欲入營,是藥沒有對病起作用。先生看過清代許多名醫(yī)醫(yī)案,治療溫病過程中常險證百出,令人怵目驚心,其效果之所以不佳者先生非常感嘆地說:“正是受此老用藥輕淡如兒戲之教”。近年來,治大葉性肺炎用魚腥草、鴨跖草之類清熱解毒,不用衛(wèi)分氣分之說,療效很高,過去腸傷寒用銀翹、桑菊、三仁等,效果亦差,有人不分衛(wèi)氣營血步驟,開始即用大黃、黃芩

4、、黃連,療效亦高。溫熱論又說:“再論氣病,有不傳血分而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也,彼則和解表里之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏樸苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其戰(zhàn)汗之門戶。”先生認為:此等藥用之何益,與“病”何關(guān)?其云戰(zhàn)汗,若望不著怎么辦?為什么不采取措施,使其在氣分解決?溫熱論又說:“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也;到氣才可清氣;入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、元參、羚羊等物;入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法,慮其動手便錯?！毕壬J為:當病之開始用藥得力,即可阻遏病勢,或擊潰之,不必等“到氣才可清氣”

5、,也不必到后來才用犀角、羚羊。因為開始用辛涼輕貼,往往錯過治療機會,如果及早用些真能“治病”的藥物,則病可早愈,大可不必受“前后不循緩急之法,慮其動手便錯”的警誡!葉天士根據(jù)溫病的全過程分為衛(wèi)、氣、營、血四個階段,正確反映了溫病發(fā)展的規(guī)律,所以為后來醫(yī)家所重視。先生認為:但是醫(yī)者的作用,不僅在于認識疾病發(fā)展的規(guī)律,更重要的是能夠截斷或扭轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展,使之即在本階段而消滅之,否則,聽其自然發(fā)展以至于死亡,那么這種醫(yī)生還要他何用?我們不僅要認識溫病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律,更重要的是掌握這一規(guī)律,采取有力措施,及時治好疾病,防止其向重癥傳變。先生這一觀點的提出,引起中醫(yī)學術(shù)界的重視,有的推崇備至,有的表

6、示贊同支持,也有的提出商榷,還有為葉天士喊冤,一時熱鬧非凡,各抒已見,形成爭鳴的局面。為了尊重真理,維護真理,先生再次著文時代要求我們對溫病要掌握截斷方藥,著重提出:個人觀點盡可以不同,但療效應(yīng)該是個衡量標準。治病不在言論,重在實效。我們不要把葉氏當作偶像頂禮膜拜,不要把他治療溫病的經(jīng)驗當作頂點,要學習白求恩同志那種對技術(shù)精益求精的精神,擺脫唯心主義的頂峰論。(二學術(shù)的繼承與發(fā)展截斷理論的核心,是采取果斷措施和特殊方藥,直搗病巢,祛除病邪,快速控制病情,截斷疾病的發(fā)展蔓延,以求提高療效,縮短病程。這一核心思想,在繼承祖國醫(yī)學傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上有所發(fā)展,有所突破,有所創(chuàng)新。先生常言,治急性病貴在早期

7、截斷。強調(diào)截病于初,采用“迎而擊之”之法,一方面可以控制病邪蔓延深入,另一方面可以避免正氣的過度損耗。若因循失治,則病邪步步深入,進逼五臟而致病情惡化。這是先生繼承內(nèi)經(jīng)“上工救其萌芽”思想的具體發(fā)揮。先生善于吸取前賢各家之長,予以闡明與論證,并結(jié)合長期臨床實踐,逐步形成自己的獨特觀點。如金張子和在汗下吐三法賅盡治病詮說:“夫病之一物。非人身素有之也,或自外而入,或由內(nèi)而生,皆邪氣也。邪氣加諸身,速攻之可也,速去之可也。攬而留之,何也?！毕壬鷮Υ祟H為推崇,用汗、吐、下三法,以快速祛除病邪。又如吳又可認為:“夫瘟疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感?！碧岢鲆邭狻O氣、異氣、雜

8、氣是疫病之原。又說:“惟天地之雜氣種種不一?！眳怯挚稍诓≡瓕W方面作出的貢獻,先生表示贊賞。對楊栗山治溫病之厥逆,主張仍用苦寒解毒大清大下,認為是“偉大的見解”。劉松峰在松峰說疫說:“所以瘟疫用藥,按其脈證,真知其邪在某處,單刀直入批隙導窺”,在治療上強調(diào)單刀直入祛除病原,是果斷的決策。諸賢的論述對先生的學術(shù)思想的形成有啟迪的作用,先生的“截斷學說”是諸賢論述的補充與發(fā)展。(三急癥創(chuàng)快速截斷“急癥創(chuàng)快速截斷”是先生在學術(shù)上提出的獨特的創(chuàng)新觀點之一。急癥是指溫病或某些疾病發(fā)展演變過程中出現(xiàn)的危重癥狀和病證,它具有發(fā)展快、變化速、來勢兇、病勢重、威脅大等臨床特點。急癥的表現(xiàn)在于“急”,因此治療手段要

9、求“速”。大膽使用截斷方藥,救急截變,快速控制病情,阻止疾病的發(fā)展蔓延,在急癥治療學上具有重要的指導意義。清熱解毒是重要的截斷方法。急性熱病主要特點是有熱有毒,邪毒侵入,熱由毒生,病毒不除,則熱不去,必生逆變。臨床雖有宣透、清氣、化濁、清營、涼血諸法的不同,但清熱解毒總是交織其中。先生指出:用清熱解毒要掌握兩個法度:一是早用,在衛(wèi)分階段即可加入清熱解毒之品;二是重用,量要大,貼要重,甚至可日夜連服2-3貼,這樣才能截斷病邪,這對把好氣分關(guān),尤為重要。先生常用的清熱解毒藥有銀花、連翹、苦參、鴨跖草、黃連、黃芩、黃柏、山梔、蒲公英、大青葉、板藍根、穿心蓮、四季青、知母、魚腥草、紫花地丁、野菊花、龍

10、膽草、青黛、茅根蘆根等。先生治療流行性出血熱認為本病多系表里俱熱,瘟毒燔灼,耗血動血劫傷心腎所致,早期也并不因表邪已經(jīng)透解而不再逆?zhèn)鳌Ｕ\如楊栗山在傷寒瘟疫條解中說:“凡見表證,皆里證郁結(jié),浮越于外也。雖有表證,實無表邪,斷無再發(fā)汗之理”,故應(yīng)及早使用大貼量的清熱解毒截斷方藥,直折伏遏之溫毒,則不僅身痛、發(fā)熱、惡寒等表證可除,而且可由發(fā)熱期超過低血壓期、少尿期,直接進入恢復(fù)期,使病程阻斷或縮短。先生還認為:發(fā)熱的高低、熱程的長短,直接影響病情的進展和轉(zhuǎn)歸,因此,重用清熱解毒及時控制高熱,是截斷病情發(fā)展的關(guān)建。通腑攻下是治療急癥快速截斷的重要手段。素問至真要大論說:“其下者,引而竭之,中滿者,瀉之

11、于內(nèi)?！惫ハ路ň褪峭ㄟ^蕩滌腸胃,瀉下大便或積水,直搗黃龍,引而竭之,截除病邪;使停留蘊結(jié)的宿食、燥屎、實熱、冷積、閉血、痰結(jié)水飲等下泄出,因此是快速截斷的重要手段。先生臨床撤擅用通腑攻下法治療危重急癥。如腦溢血痰熱風火內(nèi)煽,陽閉便秘者用滌痰通腑法,急下奪實,截斷傳變,每能使風火痰熱隨便而泄,清竅得清,神志復(fù)蘇,轉(zhuǎn)危為安。冠心病心絞痛便秘者用通腑法能截止心絞痛,預(yù)防心肌梗塞。腎功能衰竭尿毒癥,用通腑泄?jié)岱?取得明顯效果。又如先生常用通腑攻下法治急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性腸梗阻等急腹癥,斬關(guān)奪將,蕩滌腑實,疏通壅滯,通則不痛,常使痛隨利減,隨瀉隨安,立收截斷病邪之效。至于溫病下不嫌早,吳又可認為

12、:“邪為本,熱為標,結(jié)糞又其標也”,“溫邪以祛邪為急,逐邪不拘結(jié)糞”,“急癥急攻”。一日有三變,而三易其方。治病常用下法,擅用大黃一物,稱“得大黃促之而下,實為開門祛賊之法。”先生治療重癥肝炎,茵陳蒿湯中大黃可用至30g;治療中毒性肺炎、乙腦、敗血癥等病,凡邪熱鴟張,大便不暢者,先用大黃12g于復(fù)方之首,使垢糞泄下而熱退神清,阻截傳變。實踐證明,對溫病早用攻下逐邪,經(jīng)得起臨床重復(fù)。涼血化瘀在急性熱病過程中,應(yīng)及時采用。先生認為:邪初入營,一方面仍宜重用清熱解毒,一方面及時采用涼血化瘀,不必坐等入血分后再“涼血散血”。這樣可增加截斷病變的希望,避免血分危癥的出現(xiàn)。如流行性出血熱,容易出現(xiàn)氣營兩燔

13、而很快內(nèi)陷營血導致彌漫性血管內(nèi)凝血,并出現(xiàn)休g昏迷,甚至衰竭死亡。有報導在發(fā)病早期,就用苦寒活血化瘀的丹參治療,36例單純早期患者中32例越期中89%;而已出現(xiàn)低血壓休g者再用丹參,32例中晚期者僅16例,占50%,經(jīng)統(tǒng)計學處理有顯著差異,而且早用丹參的病死率從11.9%下降到4.3%。這就說明邪初入營早用涼血散瘀,不僅不會引邪入血,反能截斷病邪于氣營之間,不再深陷搏擾血分。凡血脈運行不暢,甚至停滯、凝聚,或離經(jīng)之血積于體內(nèi)所產(chǎn)生的瘀血證,可出現(xiàn)急癥體征。如疼痛,其痛固定不移,尖銳狀如針刺,甚或絞痛劇痛,當用活血化瘀止痛方藥,頭痛、胸痛用血府逐瘀湯,腹痛用膈下逐瘀湯,截止疼痛頗驗。又如出血,也

14、常是瘀血的見癥,所以唐容川曾說:“故凡吐血,無論清凝鮮黑,總以去瘀為先”。先生經(jīng)驗,治瘀血之大出血者,如吐血、咯血、便血、崩漏等,用活血止血方,生地、當歸、丹參、赤芍、丹皮、桃仁、三七、蒲黃、白及、茜草根、地榆、茅根止血截紅,其效如神。降戢平逆應(yīng)急頓挫,常能使癥狀迅速緩解。凡呃逆、嘔吐、哮喘、咳嗽劇發(fā)不已,患者也非常痛苦。先生常在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上加用平呃、止嘔、定喘、截咳等藥。如平呃重用芍藥、甘草、刀豆子,止嘔重用代赭石、旋覆花、沉香曲;定喘常用合歡皮、佛耳草、老鸛草;截咳常用南天竹子、天漿殼、百部,每多效驗。先生的截斷方法頗多變化也很靈活,我們僅舉其大要,亦可看到它在中醫(yī)急證臨床應(yīng)用中的

15、廣泛性與重要性。(四沉疴善分層扭轉(zhuǎn)疾病是一個復(fù)雜的過程,常有標本主次的不同,因而在治療上應(yīng)有先后緩急,分層扭轉(zhuǎn)的步驟。如先生曾治一敗血癥患者,高熱后休g、昏迷、血壓下降,四肢厥冷,額汗如珠,苔黃,脈沉微欲絕,身現(xiàn)紫斑,診斷為熱毒蘊腦,真元欲絕,予以獨參湯加安宮牛黃丸研沖鼻飼。二日后,患者神志復(fù)蘇,血壓回升,額汗止而身熱反甚,氣促,苔黃舌紅,脈數(shù)。先生認為,正氣漸能與邪抗爭,熱毒真象顯現(xiàn),遂用清瘟敗毒飲去犀角、桔梗。服藥一周后,熱度退清,紫斑全消,惟覺疲乏口干,舌紅脈緩,改用增液湯加太子參善后。該案先予益氣固脫,芳香開竅,繼用清熱解毒而清氣血,終以養(yǎng)陰益氣收功,分層扭轉(zhuǎn),次序井然,效如桴鼓。沉疴

16、重癥往往出現(xiàn)虛實錯雜,虛證中夾有實證,實證中夾有虛證,或上實下虛,或上虛下實,治療時更應(yīng)善于多層次、多向性的分層扭轉(zhuǎn)。先生對肝硬化腹水臨床經(jīng)驗豐富,認為“本癥治療的攻補兩法,”但不偏執(zhí)一端。前人有專主攻法和專主補法兩種治療方法,如千金方、外臺秘要所收載的腫脹諸方,大率為逐類。張子和亦主張攻逐法,以為臌脹是病,治病不得用補,當攻逐其病,病去則正復(fù),雖有虛者無須用補;此是張氏不知臌脹是癥而非病,腹水是病理產(chǎn)物而非病之實質(zhì)。也有些人見到攻逐法仍有復(fù)發(fā),亦有累攻不下,且見虛證,遂以體虛為主,主要由于臟器之虛,故專主用補。如朱丹溪等則以補為主,認為臌脹由虛而起,攻逐取快一時,復(fù)發(fā)難療,此是朱氏以人體臟腑

17、之虛為主,而不知病由于肝之實質(zhì)病變。這些都是片面之地各執(zhí)一端,不是辨證的方法。先生指出:本癥病在肝脾,采取滋肝和營,健脾利濕,軟堅消積為基本療法,對于腹水病人,根據(jù)具體情況加入攻藥補藥。虛者先補后攻,使病者能勝攻時用攻;實者先攻后補,使病者腹水排除后能夠鞏固。虛中挾實,實中兼虛則攻補兼施。如先生曾治一肝硬化腹水繼發(fā)感染病例?；颊吒邿嵘碣?黃疸色晦,腹大如甕,臍眼突起,青筋暴露,氣促口渴唇紫,尿閉便秘,苔黃舌0g、黃芪30g、白術(shù)30g、銀花30g、連翹15g、蟲筍15g 陳葫蘆15g、丹皮9g、茯苓15g、川黃連6g、牽牛子6g、炮山甲15g、商陸3g、檳榔9g、桃仁9g、赤芍9g、車前子15

18、g、枳殼枳實各6g、另用生白蘿卜五斤搗爛取汁浸腳?；颊哂么朔ǚ轿迦?瀉下垢糞甚多,小便通暢,熱度漸退,臌脹已消大半,患者家屬及病友驚喜不已。先生所擬復(fù)方包含了五層組合,即益氣扶正、清熱解毒、涼血破瘀、逐水消膨,理氣消壅。此五層分頭并進,方大有序,繁而不亂。先生說:肝硬化腹水或腎功能衰竭的危重病例,?？梢姎馓摗⒀?、水聚、熱毒、氣滯等錯綜復(fù)雜的病機,如單治一頭,勢單力孤,往往顧此失彼;而數(shù)法并用。能兼顧全局,多向性的分層扭轉(zhuǎn),始可使患者轉(zhuǎn)危為安。(五辨病辯證是截斷扭轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)中醫(yī)自古以來就重視辨病。徐靈胎強調(diào)“欲治病者,必先識病名,一病必有主方,一方必有主藥。”所以截斷與辨病的關(guān)系,就是要認識掌握

19、某種疾病的病源和特征,從而選擇能截斷病因和病原的特異性針對措施。例如發(fā)熱咳嗽,可見于感冒、肺炎、肺膿瘍、肺結(jié)核、肺癌。感冒需解表;肺炎需清熱解毒;肺膿瘍要消癰排膿;肺結(jié)核更需加強殺蟲抗癆以截除病原;至于肺癌如何處理,不正是需要研究截斷扭轉(zhuǎn)的特效方藥嗎?又如浮腫是肝病、腎病、心臟病患者常見的癥狀,治好了浮腫,不從根本上扭轉(zhuǎn)肝病、腎病、心臟病的病勢,浮腫還是要發(fā)的。各種病有各種病的特殊性,所以截斷要首先辨病、定因、定位,掌握該病的發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸,截斷扭轉(zhuǎn)才能有的放矢。不過,同一種疾病,由于病人的體質(zhì)、年齡、性別、生活習慣,得病季節(jié)不同,疾病反應(yīng)于外的證候也就不同。而且同一種疾病,在不同的階段也有不

20、同的病理變化和體征。因此,截斷扭轉(zhuǎn)要與辨證結(jié)合,既有辨病的針對性,又有隨證變化的靈活性。誠如徐靈胎所說,“凡癥之總者謂之病,而病心有數(shù)證”;“有病同證異者,有證同病異者,有證與病相因者,蓋合之則曰病,分之則曰證”。一般說來,“證病相因”,辨病與辨證是可以統(tǒng)一的,截斷扭轉(zhuǎn)也能體現(xiàn)病與證的有機結(jié)合,共性與個性的有機結(jié)合。如大黃能治療多種原因的上消化道出血,有快速截斷的作用,看起來是辨病,實則上是針對病機的“瘀”,用大黃去菀陳cuo,瘀去血止,正是抓住了“證”的實質(zhì),直中癥結(jié)所在。至于“病同證異者”先生常用的方法是在辨病截斷方中加入辨證用藥;“證同病異者”則以辨證復(fù)方為主,加入治病原的辨病截斷藥。所

21、以說:辨病辨證是截斷扭轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。(六先證而治是截斷扭轉(zhuǎn)的重要措施自內(nèi)經(jīng)即有“上工治未病”之說,金匱要略有“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的治療原則,這是十分明確的“先證而治”的思想。先證而治,就是先要掌握疾病整個發(fā)展過程中的變化規(guī)律,料知預(yù)后超前一步,在相應(yīng)的證出現(xiàn)之前預(yù)先落實治療措施。先生把“先證而治”與“截斷扭轉(zhuǎn)”的思路結(jié)合起來,引伸運用于溫病急癥與重病沉疴的治療,對指導臨床有重要意義。例如,特殊病原體引發(fā)的乙腦、流行性出血熱等,病勢兇猛,傳變迅速,并不因為初起有表證解表透邪而病不內(nèi)傳。先生主張早期重用清熱解毒,先清里熱,藥先于證,直折瘟毒;若有氣分見證瘟邪勢必入腑內(nèi)結(jié),因此不管是否便閉,先用通腑攻下,急下存陰,同時也使邪有出路,這也是“溫病下不嫌早”的思想。根據(jù)先生的經(jīng)驗和一些臨床單位的報道,流行性出血熱在氣營階段就早用丹參、生地、赤芍、丹皮等涼血活血破瘀,能提高療效,越期恢復(fù),縮短病程,使DIC進程中斷或減輕,防止昏迷休g。實踐證明,對重癥溫病不能僅僅見癥辨證,因證施