液壓擴(kuò)張手法松解結(jié)合小針刀張新根

1、液壓擴(kuò)張手法松解結(jié)合小針刀液壓擴(kuò)張手法松解結(jié)合小針刀治療凍結(jié)肩治療凍結(jié)肩241例臨床觀察例臨床觀察浙江省榮軍醫(yī)院 張新根概念 目前關(guān)于肩周炎概念不清， 分類混亂，治療方法雜亂。 需明確診斷病、位各種物理治療必須定點(diǎn)明確；要考慮病變的病理全過(guò)程；“肩周炎”一個(gè)不準(zhǔn)確的概念 肩周炎并非肩關(guān)節(jié)周圍不明原因肩痛的統(tǒng)稱，較為準(zhǔn)確的命名應(yīng)該是“凍結(jié)肩凍結(jié)肩”或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。 1872年duplay首先提出“肩周炎”這個(gè)名稱。 1934年Codman首先使用“凍結(jié)肩”的診斷名詞，才與“肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎”、“喙突炎喙突炎”、“岡上肌腱炎岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎肩峰下

2、滑囊炎”、“凍結(jié)肩凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征肩撞擊綜合征”等疾病等疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。區(qū)分開(kāi)來(lái)。 1946年neviaser粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（AdhesiveCapsulitisofShoulder）定義是一類引起肩盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎。以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動(dòng)受限，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄和輕度骨質(zhì)疏松為其臨床特點(diǎn)。肩周炎按形成原因分類原發(fā)性肩周炎：退變、勞損、感受風(fēng)寒繼發(fā)性肩周炎上肢創(chuàng)傷、頸椎病、腰背疾病、糖尿病等病病 因因 肩部原因肩部原因 本病大多發(fā)生在50歲左右中老年人，軟組織退行 病變，對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素； 長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力 是主要的激發(fā)

3、因素； 上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、 粘連。 肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?。肩外因素肩外因?頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎?。病?因因病病 理理 特特 點(diǎn)點(diǎn)關(guān)節(jié)囊慢性纖維化成纖維細(xì)胞 成肌細(xì)胞 I型和型膠原 關(guān)節(jié) 囊增厚 + + 滑膜充血、水腫增生關(guān)節(jié)囊腔粘連、狹窄病理生理病理生理 肩關(guān)節(jié)周圍的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，其中包括： 1.肌和肌腱 2.滑囊 3.關(guān)節(jié)囊肩關(guān)節(jié)的支持韌帶（附圖）肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭相比，盂小而淺，支持作用微弱，主要靠周圍肌肉和韌帶支持。（1）盂肱關(guān)節(jié)：喙

4、肱韌帶、盂肱韌帶、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩袖（岡上肌、岡下肌、小園肌、肩胛下肌止端）（2）肩鎖關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶（3）胸鎖關(guān)節(jié)：胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、胸鎖上韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶（4）肩胛-胸壁間連接、斜方肌、前鋸肌、胸大肌、背闊?。?）喙鎖關(guān)節(jié)：喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）（6）肩峰下關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩袖1.肌和肌腱 肌和肌腱可分兩層。外層為三角肌，內(nèi)層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個(gè)短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受力最大結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。肱二頭肌長(zhǎng)腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧

5、道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸2.滑囊有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。3.關(guān)節(jié)囊 盂肱關(guān)節(jié)囊大而松弛，肩活動(dòng)范圍很大故易受損傷。上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時(shí)疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)解剖分類分類 肩周炎按不同的發(fā)病部位及病理變化可分成四大類。 肩周滑液囊病變 盂肱關(guān)節(jié)腔病變 肌腱、腱鞘的退化性病變 其他肩周圍病變 分型分型 輕型：肩部酸痛，夜間不影響

6、睡眠， 肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)輕度受限，前屈后伸正常。 中型：肩部疼痛較重，可影響夜間睡眠，個(gè)別體位可引起劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)中度受限。 重型：肩部疼痛嚴(yán)重，夜間影響睡眠，多個(gè)體位均可引起劇烈疼痛，活動(dòng)受限，影響日常生活和工作。 李承球建議分6型診治： 1）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘炎 2）喙突炎 3）崗上肌腱炎和崗上肌腱鈣化 4）肩峰下滑囊炎和三角肌下滑囊炎 5）凍結(jié)肩 6）肩關(guān)節(jié)沖擊癥肩周炎治療肩部解剖基礎(chǔ) 骨性結(jié)構(gòu)肩部解剖基礎(chǔ) 骨性結(jié)構(gòu)肩部解剖基礎(chǔ) 肌肉連接【頸肩松按摩膏】適用于頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、落枕等肌肉勞損的亞健康人群肩部解剖基礎(chǔ) 肩背部淺層肌肉：斜方肌、三角肌、背闊肌肩部解剖基礎(chǔ) 背闊

7、肌肩部解剖基礎(chǔ) 肩背部中層肌肉：大小菱形肌、崗上肌、崗下肌、大小圓肌肩部解剖基礎(chǔ) 肱二頭肌長(zhǎng)頭、肱三頭肌肩部解剖基礎(chǔ) 肩胛下肌肩部解剖基礎(chǔ) 前鋸肌肩部解剖基礎(chǔ) 胸小肌、胸大肌、喙肱肌肩部解剖基礎(chǔ) 肩部血管神經(jīng)肩部解剖基礎(chǔ) 腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈（四邊孔）肩部解剖基礎(chǔ) 肩胛上血管和神經(jīng).肩部解剖基礎(chǔ) 肩部滑囊和腱鞘.1.肩峰下皮下滑膜囊2.肩峰下滑膜囊3.三角肌下滑膜囊4.喙突下滑膜囊5.岡下肌滑膜囊6.肩胛下肌滑膜囊7.背闊肌滑膜囊8.大圓肌滑膜囊肩周炎的誘發(fā)病因 多數(shù)認(rèn)為是在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。 一、肩關(guān)節(jié)周圍病變：一、肩關(guān)節(jié)周圍病變：（1）肩關(guān)節(jié)周圍軟組織勞損或退變：可引起

8、岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、關(guān)節(jié)囊炎和旋轉(zhuǎn)腱袖損傷等疾病。（2）肩關(guān)節(jié)的急性創(chuàng)傷：如肩部挫傷、肱骨外科頸骨折和肩關(guān)節(jié)脫位等。（3）肩部功能活動(dòng)養(yǎng)活或上肢固定過(guò)久。肩周炎的誘發(fā)病因 二、肩外疾病：二、肩外疾病：（1）頸椎源性肩周炎：指由于頸椎病引起的肩周炎。特點(diǎn)為先有頸椎病的體征和癥狀，而后再發(fā)生肩周炎。（2）冠心?。阂鸬慕g痛，疼痛主要位于胸骨后部，常可放射到肩、上肢或背部，左肩及左上肢尤為多見(jiàn)。尚可引起肌肉痙攣，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，可誘發(fā)肩周炎。（3）其它因素：本病發(fā)生尚與精神心理因素、肩部受害、體內(nèi)有感染病灶、內(nèi)分泌紊亂及自身免疫反應(yīng)等有關(guān)。從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肩周炎多與糖尿病、偏癱

9、、肺結(jié)核、頸椎病等疾病并存，并且發(fā)病率偏高。肩周炎的主要臨床表現(xiàn) 一般無(wú)外傷史，或有很輕微的外傷 肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉疼痛、無(wú)力、活動(dòng)障礙 疼痛是最明顯的癥狀，具有持久性。夜間可自覺(jué)加重 疼痛可以引起持續(xù)性的肌肉痙攣 疼痛可向上放射到頭后部，向下放射到腕及手指向前到胸部，向后到肩胛骨區(qū)肩周炎分期 開(kāi)始期開(kāi)始期肩關(guān)節(jié)不舒適及有束縛的感覺(jué)；疼痛可局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，也可延伸到三角肌的抵止點(diǎn)； 凍結(jié)期凍結(jié)期疼痛可輕可重，夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)則可引起強(qiáng)烈的疼痛及肌肉痙攣；肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)限制，數(shù)月，甚至數(shù)年，疼痛才慢慢地消失。 解凍期解凍期疼痛很輕微，肩關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)也逐漸地恢復(fù)活動(dòng)；個(gè)別病人肩關(guān)節(jié)的功

10、能只是部分恢復(fù)或是呈強(qiáng)直而不能活動(dòng)。肩周炎的發(fā)病機(jī)理 早期變化是纖維性的關(guān)節(jié)囊收縮變小、關(guān)節(jié)的容積減小。 晚期軟組織呈普遍的膠原纖維的退行性變，纖維化、短縮與硬化。肩周炎分類 1）肩周圍滑液囊病變）肩周圍滑液囊病變：包括滑囊的滲出性炎癥、粘連、閉塞及鈣質(zhì)沉積等病理變化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。肩周炎分類 2）盂肱關(guān)節(jié)腔病變：）盂肱關(guān)節(jié)腔病變：“凍結(jié)肩或繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)攣縮癥”早期均可有腔內(nèi)的纖維素樣滲出，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔粘連、容量縮小。肩周炎分類 3）肌腱、腱鞘的退化性病變：）肌腱、腱鞘的退化性病變：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、鈣化性肌腱炎、肩袖斷裂及部分?jǐn)?/p>

11、裂、撞擊綜合征等。肩周炎分類 4） 其他肩周圍病變：其他肩周圍病變：喙突炎、肩纖維組織炎、肩胛上神經(jīng)卡壓征、肩鎖關(guān)節(jié)病變等肩關(guān)節(jié)檢查 X線檢查可未見(jiàn)異常；或僅見(jiàn)肱骨頭骨質(zhì)疏松；有時(shí)可見(jiàn)增生鈣化。 血沉、抗鏈“O”均呈陰性。肩關(guān)節(jié)檢查 注意鑒別骨折、撕脫肩關(guān)節(jié)檢查 鑒別脫位肩關(guān)節(jié)檢查 鑒別骨腫瘤、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎肩周炎痛點(diǎn)檢查 喙肱肌板機(jī)點(diǎn)和痛區(qū)肩周炎痛點(diǎn)檢查 小圓肌板機(jī)點(diǎn)和疼痛區(qū)肩周炎痛點(diǎn)檢查 斜方肌板機(jī)點(diǎn)和疼痛區(qū)肩周炎痛點(diǎn)檢查 肩胛提肌板機(jī)點(diǎn)和疼痛區(qū)肩周炎痛點(diǎn)檢查 肱二頭肌板機(jī)點(diǎn)和疼痛區(qū)肩周炎痛點(diǎn)檢查 肱三頭肌板機(jī)點(diǎn)和疼痛區(qū)肩周炎痛點(diǎn)檢查 斜角肌板機(jī)點(diǎn)和疼痛區(qū)肩周炎痛點(diǎn)檢查 肩胛下肌扳機(jī)點(diǎn)（肩胛

12、胸壁綜合癥）肩周炎治療 明確診斷，有的放矢。 全面考慮，綜合治療。 循序漸進(jìn)，冒進(jìn)無(wú)功。肩周炎治療 手術(shù)、微創(chuàng)、保守治療綜合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)肩周炎治療合適的護(hù)具肩周炎治療循序漸進(jìn)的功能鍛煉肩周炎治療中醫(yī)辨證治療中醫(yī)辨證治療 1）風(fēng)寒侵襲）風(fēng)寒侵襲治則：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。方藥：蠲痹湯加減。 2）寒濕凝滯）寒濕凝滯治則：散寒除濕，化瘀通絡(luò)。方藥：烏頭湯加減肩周炎治療 3）瘀血阻絡(luò)）瘀血阻絡(luò)治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：活絡(luò)丹與桃紅四物湯合并加減。 4）氣血虧虛）氣血虧虛治則：益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：秦桂四物湯液壓擴(kuò)張手法松解結(jié)合小針刀我院自2010年9月2013年11月共收治病人241例，均使

13、用該方法治療，治愈（肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)198例），好轉(zhuǎn)（肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善）39例，未愈（癥狀無(wú)改善）4例。241例均經(jīng)1個(gè)療程治療后全部獲得隨訪，隨診時(shí)間為1-6個(gè)月，無(wú)病情復(fù)發(fā)或加重，無(wú)感染、神經(jīng)損傷、肩袖損傷等并發(fā)癥。擴(kuò)張液成分：曲安奈德10mg+2%利多卡因5ml+生理鹽水1570ml。患者仰臥位，臂叢麻醉下手術(shù)。肩關(guān)節(jié)前側(cè)穿刺點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)前方肱骨小結(jié)節(jié)與喙突之間，在喙突外下一橫指（相當(dāng)于盂肱關(guān)節(jié)腔中下1/3交界處）注入液量30ml者，療效較好。注入液量50ml者，療效最好?？梢?jiàn)術(shù)前肩關(guān)節(jié)的粘連越重、術(shù)中注入液量越少，其療效越差 手法松解：首先于矢狀面進(jìn)行松

14、解，緩慢而持 續(xù)地前屈或后伸患臂，可以感覺(jué)到患肩周圍的肌 肉、韌帶等結(jié)構(gòu)明顯緊張，當(dāng)?shù)挚沽ν蝗幌Щ蛘?聽(tīng)到輕微的粘連帶斷裂聲時(shí)即停止；然后在冠狀面 外展、內(nèi)收位進(jìn)行松解；最后行軸向松解，即將患者 肘關(guān)節(jié)屈曲M!，術(shù)者緊握患者前臂，以肘關(guān)節(jié)為支 點(diǎn)緩慢內(nèi)旋、外旋。肩周針刀松解手法 “喙突一刀二式”是針刀治療肩周炎的關(guān)鍵。 松解攣縮的肱二頭肌短頭及其深面的滑囊；松解攣縮的喙肱韌帶，深度達(dá)韌帶深面1cm。 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘及其滑囊、肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊。 二、適應(yīng)證和禁忌證 病史36個(gè)月以上，肩痛，進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少伴有肌萎縮，經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)保守治療外展仍小于70者。對(duì)于急性期患者應(yīng)列為禁忌證，對(duì)于70歲以上、術(shù)前X線檢查提示明顯骨質(zhì)疏 松的老年患者列為相對(duì)禁忌。 術(shù)后早期配合積極的功能鍛煉，中藥熏蒸、推拿、熱療，口服非甾體抗炎藥。 液壓擴(kuò)張是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入液體，通過(guò)液體分 離關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的關(guān)節(jié)囊和滑囊，達(dá)到松解的目 的，另外注入的