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1、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：姓名性別出生日期身份證號(hào)工作單位出 生 地民族婚否即往病史家 族 史身高厘米體重裸眼視力矯正視力左右眼眼疾色覺聽力耳疾左右耳鼻及鼻竇鼻喉嗅覺咽喉粘膜口牙及牙齦腔舌呼吸次/ 分脈搏次/ 分血壓/ mmHg發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)內(nèi)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊其他年月日近期二寸免冠正面半身彩色照片加蓋體檢醫(yī)院公章千克醫(yī)師意見：簽名：年月日醫(yī)師意見：簽名：年月日醫(yī)師意見：簽名：年月日醫(yī)師意見：簽名：年月日身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺科脊柱四肢肛門生殖器簽名：其他輔胸片醫(yī)師簽名：助心 電 圖醫(yī)師簽名：檢肝 功 能檢驗(yàn)師簽名：

2、查結(jié)血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病體7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：檢結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）執(zhí)業(yè)機(jī)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章構(gòu)意填報(bào)日負(fù)責(zé)人簽名：見年月日期：注： 1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)院。2 、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X 線、心電圖、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單等請(qǐng)粘貼在本表或A4 紙上。4 、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽

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