高血壓時(shí)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈及微動(dòng)脈病變的臨床特點(diǎn)

1、    高血壓時(shí)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈及微動(dòng)脈病變的臨床特點(diǎn)        高血壓對(duì)冠狀循環(huán)的影響涉及到冠狀動(dòng)脈的各級(jí)血管，包括心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑27.5 mm)及其主要分支(12 mm)，冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(5001000 m)、微動(dòng)脈(500 m)和心肌組織毛細(xì)血管(平均8 m)。其中，冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜和中膜平滑肌發(fā)達(dá)，具有較強(qiáng)的收縮力，能使管腔明顯地縮小或擴(kuò)大，從而調(diào)節(jié)和分配到心臟各部位的血流。而小動(dòng)脈和微動(dòng)脈(亦稱外周阻力血管)仍屬肌性動(dòng)脈，其收縮和擴(kuò)張可

2、顯著影響心肌血流量和冠狀動(dòng)脈阻力的變化，其中300m的微動(dòng)脈網(wǎng)是冠狀動(dòng)脈主要的阻力血管床。最近的研究已證明，不同節(jié)段的冠狀動(dòng)脈對(duì)神經(jīng)性、藥物性及代謝性刺激的反應(yīng)是不同的。許多大規(guī)模的臨床多中心研究證明，高血壓治療雖能減低總死亡率，但對(duì)致命性心肌梗塞卻幾乎沒有影響。許多資料還證明，高血壓心肌肥厚者更易患心肌缺血綜合征。在對(duì)這些臨床現(xiàn)象進(jìn)行研究時(shí)，人們已經(jīng)把注意的焦點(diǎn)集中到了更小的冠狀動(dòng)脈，集中到了冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)以及冠狀動(dòng)脈自身血流調(diào)節(jié)能力的變化上。臨床資料與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果均證實(shí)，不伴有心外膜大冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓心肌肥厚，冠狀動(dòng)脈血流變化特點(diǎn)是：(1)心肌絕對(duì)血流升高；(2)冠狀動(dòng)

3、脈血流儲(chǔ)備(CFR)能力下降；(3)維持冠狀動(dòng)脈CFR所需的最低血壓升高。若心室作功恒定，則冠狀動(dòng)脈灌注壓在一個(gè)較大范圍變化時(shí)，冠狀動(dòng)脈都可以通過自身調(diào)節(jié)保持心肌血流恒定，當(dāng)用藥物或其他刺激誘發(fā)冠狀動(dòng)脈最大擴(kuò)張時(shí)，隨冠狀動(dòng)脈灌注壓的改變，壓力血流曲線表現(xiàn)為幾乎是直線正相關(guān)的特點(diǎn)，而在任何一個(gè)給定的灌注壓下，自身調(diào)節(jié)的血流和最大擴(kuò)張時(shí)血流之差就是CFR。在高血壓心肌肥厚時(shí)，冠狀動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)下的壓力血流曲線升高，提示心肌絕對(duì)血流的增多；最大擴(kuò)張時(shí)的壓力血流相關(guān)直線斜率變低，提示冠狀動(dòng)脈最大擴(kuò)張能力下降；二者變化的結(jié)果導(dǎo)致CFR的減少，同時(shí)導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)曲線與最大擴(kuò)張線最接近的點(diǎn)(CFR耗竭點(diǎn))上移(

4、略)，這提示高血壓心肌肥厚使達(dá)到足夠CFR所需要的最低灌注壓升高，即當(dāng)?shù)陀诖酥禃r(shí)冠狀動(dòng)脈低血壓自身調(diào)節(jié)的擴(kuò)張反應(yīng)消失，因此導(dǎo)致心肌在藥物或其他原因?qū)е碌牡脱獕簳r(shí)更易受到傷害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的定量分析結(jié)果還證實(shí)，上述變化主要發(fā)生在心內(nèi)膜下心肌。在高血壓心肌肥厚時(shí)，心肌絕對(duì)血流的增加是左心室肌重量(LVM)增加的結(jié)果，而CFR降低的原因，主要涉及到下列因素：1.冠狀動(dòng)脈阻力升高由直徑300 m的阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能改變引起，這些改變包括：(1)阻力小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)重塑，系由于高血壓增加了小動(dòng)脈管壁的負(fù)荷，在多種血管生長(zhǎng)因子的作用下，小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織重新排列的結(jié)果，并不僅僅是一種增生反應(yīng)。過去認(rèn)

5、為小動(dòng)脈重塑使壁/腔比值增大是冠狀動(dòng)脈阻力升高的解剖學(xué)基礎(chǔ)，但最近有些定量分析的研究結(jié)果證實(shí)，壁/腔比值的增大主要發(fā)生在長(zhǎng)期高血壓時(shí)主動(dòng)脈、上游大血管及心外膜冠狀動(dòng)脈中，而在阻力小動(dòng)脈水平，常常在阻力升高時(shí)，壁/腔比值并未增大。小動(dòng)脈重塑導(dǎo)致的血管壁僵硬及對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性受損可能是更重要的原因。(2)單位心肌組織中阻力小動(dòng)脈與毛細(xì)血管網(wǎng)總橫截面積減少(特別是在心內(nèi)膜下區(qū))，系由于高血壓心肌肥厚時(shí)，阻力小動(dòng)脈和毛細(xì)血管網(wǎng)的再生滯后于心肌細(xì)胞的增生以及新生血管分支的異常與畸型所致。(3)阻力小動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損。長(zhǎng)期高血壓可引起小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，表現(xiàn)在內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用減弱，原因是內(nèi)

6、皮衍生的血管擴(kuò)張因子(EDRF)和收縮因子(EDCFs)失去了正常時(shí)的平衡。最近的研究還證明，大動(dòng)脈或心外膜大冠狀動(dòng)脈在高血壓時(shí)內(nèi)皮功能異常明顯，而阻力小動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能在合并高脂血癥時(shí)往往異常，但不合并高脂血癥時(shí)尚可正常。在循環(huán)系統(tǒng)小動(dòng)脈和微動(dòng)脈水平上，沒有發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊形成的證據(jù)。2.阻力小動(dòng)脈血管外壓力增大長(zhǎng)期高血壓可以導(dǎo)致左房壓升高，繼而引起左心室舒張壓升高即舒張期心肌張力增大，而冠狀動(dòng)脈網(wǎng)是在舒張期灌注的，因而造成血管外壓力的增大，這是心肌血流減少和小動(dòng)脈阻力升高的另一個(gè)原因。在高血壓伴心肌肥厚的患者，CFR下降的原因涉及上述各因素，而在高血壓早期不伴心肌肥厚時(shí)，CFR減低的原因主

7、要是阻力小動(dòng)脈重塑，血管外壓力增大以及部分患者的阻力小動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常。長(zhǎng)期高血壓引起阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能的上述改變，使CFR下降，這在心臟這種重要的生命器官就顯得格外重要。當(dāng)血壓過低或耗氧增大而導(dǎo)致心臟嚴(yán)重缺血時(shí)，阻力小動(dòng)脈水平血管不能充分?jǐn)U張將導(dǎo)致組織低灌注，產(chǎn)生心律失常、猝死、心絞痛或心肌梗死(特別在心內(nèi)膜下區(qū))并最終導(dǎo)致心衰。這就是為什么有些高血壓病人不伴左心室肥厚也不伴有心外膜冠狀動(dòng)脈大血管粥樣硬化時(shí)同樣可以發(fā)生心臟事件的原因。而當(dāng)高血壓伴左心室肥厚和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄時(shí)，CFR的降低會(huì)更加重，臨床的預(yù)后會(huì)更嚴(yán)峻，與高血壓有關(guān)的心血管事件和死亡率均會(huì)更高。 測(cè)定CFR的方法有下面三

8、種：1.CFR激發(fā)實(shí)驗(yàn)(1)代謝應(yīng)力(metabolic stress)法：劇烈的活動(dòng)平板或踏車運(yùn)動(dòng)可使冠狀動(dòng)脈血流量增加46倍，接近最大血流量，因此該法已廣泛用于評(píng)價(jià)血流反應(yīng)。(2)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑法：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑也可使冠狀動(dòng)脈血流量最大幅度地增加，腺苷和罌粟堿作用快、持續(xù)時(shí)間短，可以直接冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，尤適宜于心導(dǎo)管室研究。(3)短暫性冠狀動(dòng)脈堵塞法：是用球囊短時(shí)堵塞冠狀動(dòng)脈測(cè)定反應(yīng)性充血。2.有創(chuàng)法測(cè)定CFR用心導(dǎo)管技術(shù)測(cè)定CFR有兩種方法：(1)血管內(nèi)多普勒：測(cè)定時(shí)相性和平均冠狀動(dòng)脈血流速度；(2)熱稀釋法：測(cè)定心大靜脈(引流左前降支分布區(qū))和冠狀竇(引流左前降支和回旋支分布區(qū))的血流

9、量。這兩種方法表明冠狀動(dòng)脈造影測(cè)定的狹窄直徑百分比與CFR之間僅有輕度負(fù)相關(guān)，尤其是中度狹窄。3.無創(chuàng)法測(cè)定CFR(1)數(shù)字減影血管造影：通過測(cè)定注射的造影劑所到達(dá)的時(shí)間和(或)迅速清除來評(píng)價(jià)下游區(qū)域的局部動(dòng)脈血流；(2)放射核素(201鉈)運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像：定性測(cè)定CFR，臨床上廣泛應(yīng)用；(3)正電子發(fā)射斷層(PET)、超高速CT和磁共振顯像法測(cè)定CFR的研究目前正在進(jìn)行。測(cè)定CFR時(shí)，應(yīng)施予運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或給予冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑。心臟影像技術(shù)與導(dǎo)管技術(shù)測(cè)定絕對(duì)CFR指數(shù)(極量血流/基礎(chǔ)血流)明顯不同，它是通過對(duì)比左室缺血區(qū)灌注和參照區(qū)正常灌注來判定相對(duì)CFR。影像技術(shù)測(cè)得的CFR定量指數(shù)較導(dǎo)管技術(shù)測(cè)

10、定的值要小。此外，在彌漫性冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，選擇正常參照區(qū)域比較困難，此時(shí)所測(cè)結(jié)果不夠準(zhǔn)確?？傊?，聯(lián)合測(cè)定絕對(duì)和相對(duì)CFR比單獨(dú)測(cè)定一種更能全面反映生理性的狹窄的嚴(yán)重程度。高血壓冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變?cè)谂R床上的主要表現(xiàn)有三種：1.發(fā)生于降壓治療中的心肌缺血現(xiàn)象高血壓患者心肌CFR已經(jīng)是加壓到了最大程度，因而很容易受到降壓治療引起的低血壓的傷害，決定冠狀動(dòng)脈灌注壓(=動(dòng)脈舒張壓左室舒張壓)的動(dòng)脈舒張壓水平因而變得十分重要。在正常血壓者，舒張壓6070 mmHg很正常，維持CFR所需的最低冠狀動(dòng)脈灌注壓可以達(dá)到4050 mmHg，但對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)期舒張壓95 mmHg的高血壓患者，上述的血壓值就有可

11、能引發(fā)心肌缺血。有些高血壓患者用藥后動(dòng)脈血壓快速降至正常時(shí)可伴發(fā)心電深T波倒置，這在伴左心室肥厚的患者更為常見。有些治療中的高血壓病人在深睡時(shí)舒張壓降得很低，甚至低至4050 mmHg，這種情況下，即使沒有冠狀動(dòng)脈阻塞，也可以發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血，導(dǎo)致各種心臟事件的出現(xiàn)。這種發(fā)生于降壓治療中的心肌缺血現(xiàn)象已引起了臨床醫(yī)生的廣泛注意，不少學(xué)者指出，抗高血壓治療引起的心肌低灌注有可能參與了降壓對(duì)缺血性心臟病引起的不良損害作用。2.微血管性心絞痛部分高血壓患者有發(fā)作性胸痛和心電缺血改變而冠狀動(dòng)脈造影顯示心外膜大冠狀動(dòng)脈正常。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙及心肌灌注異常，左心室舒張末壓升高及射血分?jǐn)?shù)降低。進(jìn)一步的導(dǎo)管檢查還可發(fā)現(xiàn)在心絞痛時(shí)心大靜脈(引流90%前降支區(qū)血流)血流量和乳酸攝取率減少，麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性(排除大冠狀動(dòng)脈痙攣)。這些變化提示患者的癥狀是由于小冠狀動(dòng)脈CFR減低或異常收縮而導(dǎo)致的心肌缺血引起。這種心絞痛區(qū)別于心外膜大冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所致的心絞痛，故稱為“微血管性心絞痛”。臨床上的X綜合征(微血管性心絞痛)包括這部分高血壓患者。然而病理資料顯示，有些X綜合征的患者心肌內(nèi)小冠狀動(dòng)脈病變可能是與高血壓無關(guān)的獨(dú)立性病變。因此，高血壓微血管性心絞痛僅是X綜合征的一部分，二者并不完全等同。3.高血