冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識(全文)

1、冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識（全文）一、引言隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percuta neous Coro nary Intervention ，PCI）技術(shù)的發(fā)展，對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用 和合理選擇也日益受到關(guān)注。鑒于此，共識工作小組通過對現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)的系統(tǒng)性回顧，并結(jié)合專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗，共同制定了此共識，以 規(guī)范并指導(dǎo)對比劑的臨床使用。二、對比劑的分類目前臨床應(yīng)用的含碘對比劑的基本機(jī)構(gòu)是含三個碘的苯環(huán)（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸），根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體；按照是否在溶液 中電離出離子可以分為離子型和非離子型；按照滲透壓分為高滲、相對低 滲和等滲

2、對比劑。碘對比劑的發(fā)展經(jīng)歷了從離子型到非離子型、從高滲到 相對低滲直至等滲的過程。第一代高滲對比劑為離子型單體，其滲透壓高 達(dá)血漿滲透壓的5-7倍；第二代相對低滲對比劑包括非離子型單體和離子 型二聚體，其滲透壓與高滲對比劑相比已明顯降低，但仍然是血漿滲透壓 的2倍左右；第三代等滲對比劑為非離子型二聚體，其滲透壓與血漿滲透 壓相等【1】。高滲對比劑由于不良反應(yīng)多，已很少使用。目前常用的對 比劑以低滲或等滲對比劑為主。表1常用對比劑的分類和理化性質(zhì)分類結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量滲透壓(MW)(mg/ml)(mOsm/kg H20)第一離子Ditriazoate6363001550代型單碘酞酸鹽6363

3、251700（高體loxithalamate6433001890滲對比劑）第二非離碘海醇821300680代子型350<,P（低單體class二MsoNormal滲對style二"TEXT-ALIGN:比劑）cen ter"alig n=cen ter>830碘帕醇777300680370800碘普羅胺791300590370770碘佛醇807320710350790離子碘克酸1270320600型一聚體第三非離碘克沙醇1550320290代子型（等二聚滲對體比劑）三、PCI術(shù)中碘對比劑使用的基本原則1、對比劑的適應(yīng)癥和禁忌癥【2】絕對禁忌癥 有明確嚴(yán)重甲狀腺功

4、能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。慎用碘對比劑的情況（1）肺及心臟疾病：肺動脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對這些患者，建議使用等滲或低滲對比劑，避免大劑量或短期 內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑；（2）分泌兒茶酚胺的腫瘤；（3）妊娠和哺乳期婦 女；（4）骨髓瘤和副球蛋白血癥；（5）重癥肌無力；（6）高胱胺酸尿;（7）有含碘藥物、食物過敏史。2、碘過敏試驗早在1991年Radiology 雜志上發(fā)表的一篇涉及 33萬患者的大規(guī)模 調(diào)查研究顯示，碘過敏試驗沒有預(yù)測不良反應(yīng)發(fā)生的價值，甚至可以導(dǎo)致 嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生【3】。2005年的臨床用藥須知【4】已將碘過 敏試驗內(nèi)容刪除。本共識不建議在注射對比劑前進(jìn)行碘

5、過敏試驗。3、簽署知情同意書【2】使用碘對比劑前，建議與患者或監(jiān)護(hù)人簽署“碘對比劑使用患者知情同 意書”，或者將有關(guān)對比劑應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項等內(nèi)容包括在手術(shù)簽字單中4、對比劑用量對比劑的用量和毒副作用密切相關(guān)，因此，應(yīng)盡量減少對比劑的用量。 冠狀動脈造影術(shù) （ Coronary Angiography ， CAG ）時，應(yīng)根據(jù)病情需要， 在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，盡量采取合適的投照體位和減少每 次推注量，以減少總的對比劑用量。并應(yīng)避免短時間內(nèi)大量快速和連續(xù)推 注對比劑。對慢性閉塞或復(fù)雜多支血管病變， PCI 程序應(yīng)盡量簡化。應(yīng)控制對比劑 推注次數(shù)，減少對

6、比劑用量，其對比劑總量最好控制在300400 ml以內(nèi)，并予充分的水化療法。5 、對比劑處理碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加熱到37 C，以降低粘度，便于推注【 5】6 、預(yù)防性水化根據(jù) 2007 年的歐洲心臟病學(xué)會指南【6】推薦：在血管造影和 /或血管成形術(shù)前后進(jìn)行水化是降低對比劑腎病（Contrast-inducedNephropathy ， CIN ）發(fā)生風(fēng)險最有效的措施。同樣，英國的放射學(xué)會推薦主要的 CIN 預(yù)防措施是確保足夠的水化。2009 年的對比劑腎病中國專家共識【 7】指出如果患者不能通過口服方法進(jìn)行水化，則應(yīng)考慮 在對比劑給藥前 612 小時、給藥后 4

7、12 小時給予水化，即采取靜脈 輸注 0.9 生理鹽水 100 ml/ 小時。四、對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及處理原則一）發(fā)生機(jī)制對比劑的不良反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理 -化學(xué)反應(yīng)，前者與對比劑的結(jié)構(gòu)和患者本身的體質(zhì)相關(guān)，而后者則與對比劑的劑量和理化性質(zhì)相關(guān)【 8 】。1 、特異質(zhì)反應(yīng) 研究表明，對比劑反應(yīng)中的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水 腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等表現(xiàn)均屬特異質(zhì)反應(yīng)，其發(fā) 生可能與下列因素有關(guān)。（1 ）細(xì)胞釋放介質(zhì) 無論是離子型還是非離子型對比劑均能刺激肥大細(xì)胞 釋放組胺；（ 2）抗原抗體反應(yīng) 對比劑是一種半抗原，其分子中的某些基 團(tuán)能與血清中的蛋白結(jié)合成為完整抗原

8、；（ 3）激活系統(tǒng) 對比劑尤其是離 子型高滲對比劑可導(dǎo)致血細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能改變，并可導(dǎo)致組胺、 5- 羥色胺、緩激肽、血小板激活因子等介質(zhì)的釋放；（4）膽堿能作用 對比劑能通過抑制乙酰膽堿活性產(chǎn)生膽堿能樣作用。2、物理-化學(xué)反應(yīng) 對比劑反應(yīng)中常見的潮紅、 發(fā)熱及局部疼痛等均由此所 致，其有關(guān)因素如下：（1 ）滲透壓 高滲對比劑的滲透壓是血液滲透壓的5-7 倍，明顯超過血液，故很易產(chǎn)生不良反應(yīng)，而低滲或等滲對比劑滲透壓對機(jī)體的影響較小。1）血管內(nèi)皮損害 高滲的對比劑注入血管后，細(xì)胞外液滲透壓突急劇增加，細(xì)胞內(nèi)液快速排出，容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，可產(chǎn)生刺激性疼痛。對比劑可直接作用于小動脈

9、平滑肌，引起局部動脈擴(kuò)張，產(chǎn)生熱感及 不適。2）紅細(xì)胞損害 高滲使得紅細(xì)胞變硬，呈棘細(xì)胞畸形，結(jié)果紅細(xì)胞不 易或無法通過毛細(xì)血管，引起微循環(huán)紊亂。3) 高血容量 除了細(xì)胞內(nèi)液排出外，高滲對比劑可使組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管，從而使血容量快速增加，可達(dá)1 0 -1 5 ，同時紅細(xì)胞損害，微循環(huán)阻力增加使得心臟負(fù)荷增加。4) 腎毒性 滲透效應(yīng)被認(rèn)為是對比劑導(dǎo)致腎臟病變的主要因素之一，主要通過以下三方面產(chǎn)生影響：高滲透壓造成過渡利尿、過量排尿，造成腎小球濾過率(Glomerular filtration rate ，GFR)下降，影響腎小管-腎小球反饋；高滲透壓造成血管收縮性物質(zhì)內(nèi)皮素、腺苷增高，引 起皮

10、質(zhì)-髓質(zhì)血管收縮，從而使 GFR下降；高滲透壓造成紅細(xì)胞形態(tài)改 變，紅細(xì)胞通過性下降，紅細(xì)胞聚集在髓質(zhì)循環(huán)，導(dǎo)致腎血流量下降。綜 合以上三個因素使得腎功能下降。5) 心臟毒性 除了對比劑所致的高血容量外，高滲透性可直接作用于 竇房結(jié)引起心率過緩。高滲透性能使房室間傳導(dǎo)、室內(nèi)傳導(dǎo)和復(fù)極化作用 減弱，引起心電改變，使心律不齊和心室顫動的發(fā)生率增加。( 2)電荷 離子型對比劑是由具有顯影作用的含碘陰離子及不具有顯影功 能的陽離子組成，可增加體液的傳導(dǎo)性，擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡，進(jìn) 而影響正常生理過程。( 3)粘度 粘度由溶質(zhì)顆粒的濃度、形狀、結(jié)構(gòu)，與溶液的作用及溶質(zhì)顆 粒之間的作用所決定，與溫度變

11、化成反比。( 4)化學(xué)毒性 化學(xué)毒性是由對比劑分子與生物大分子結(jié)合，影響其正常 功能；離子型對比劑與生物大分子結(jié)合，化學(xué)毒性很大。二)對比劑不良反應(yīng)的處理碘對比劑的全身不良反應(yīng) 常見的不良反應(yīng)如蕁麻疹、惡心 /嘔吐、面 色潮紅、低血壓、一過性腎功能下降等。不良反應(yīng)的處理措施：對于輕微的不良反應(yīng)，根據(jù)情況給與對癥治 療。對于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理。 對于出現(xiàn) , 氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻搶救。 如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適 當(dāng)給予急救藥品【 2】。五、對比劑腎病CIN 是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院

12、獲得性腎衰竭的第 三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11【 9】。 CIN 的發(fā)生率與患者的合并癥及水化程度等有關(guān)。糖尿病患者冠狀動脈造影后一過性 CIN 高于非糖尿病患者， 腎功能不全糖尿病患者 PCI 術(shù)后 CIN 發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎 功能正常糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。 CIN 的發(fā)生往往 預(yù)示著不良預(yù)后。（一）CIN 的定義在使用對比劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對于基礎(chǔ)水平升 高一定比例，排除其他原因?qū)е碌哪I損害。 目前 CIN 尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在臨床試驗中最常用的對比劑腎病的定義是應(yīng)用碘對比劑后 48 小時內(nèi)血 清肌酐水平升高 0.5 mg/dl （44.

13、2 umol/l ）或比基礎(chǔ)值升高 25 。根據(jù) 2008 年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會的建議， CIN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用對比劑后 3 天內(nèi)，血清肌酐升高 >25 或 0.5 mg/dl 【10 】。診斷標(biāo)準(zhǔn)不同， CIN 的 發(fā)生率也不同【 11 】（見表 2）。表2 CIN的發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率()(n=1826 )血清肌酐升高25 %14.5血清肌酐升高50 %3.9血清肌酐升高100 %1.8血清肌酐升高1 mg/dl2.4血清肌酐升高5 mg/dl或需要透析治1.3療根據(jù)歐洲腎臟病學(xué)專家建議，對比劑腎病將會被對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(Contrast Induced Acute Kid

14、ney Injury，CI-AKI )代替，診斷的標(biāo)準(zhǔn)將會更改為48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天內(nèi)升 高50 %【12】，但目前仍然應(yīng)用對比劑腎病的概念。(2) CIN的發(fā)病機(jī)制CIN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。但可以肯定的是，CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果。其核心機(jī)制為對比劑引起的腎髓質(zhì)損傷，這是腎血流下降、滲透效應(yīng)以及對腎小管的直接毒性共同作用的結(jié)果【13】。這些都與對比劑的滲透壓和化學(xué)毒性有著密切的關(guān)系。(1)腎臟血流動力學(xué)變化【14】滲透壓高于血液的對比劑注射入人體后，可引起一系列血液動力學(xué)改變，初期誘發(fā)腎血管一過性舒張，而后很快進(jìn)入強(qiáng)烈持續(xù)收縮，腎臟缺血、缺氧。

15、腎髓質(zhì)對缺氧最敏感，所以損傷最重。對比劑所致的滲透性利尿作用使血容量減少， 還可引起血管收縮因子 (包括腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮素、鈣離子等 )和舒張因子 (一氧化氮和前列腺素等 )的比例失調(diào)， 進(jìn)一步加重腎血管收縮。( 2)滲透效應(yīng)在注射對比劑的第一小時，對比劑對腎小管所造成的滲透負(fù)荷非常高，其 中以高滲對比劑為最嚴(yán)重。高滲尿使腎小管內(nèi)靜水壓升高，從而降低腎小 球濾過壓及 GFR。(3) 對腎小管上皮的直接毒性作用【 15】對比劑的化學(xué)毒性可造成對腎小管上皮的直接毒性作用，還可引起尿酸鹽 沉積、Tamm-Horsfall蛋白分泌和沉淀，從而導(dǎo)致腎小管阻塞，尤其在容量不足的情況下更易

16、發(fā)生。細(xì)胞外高滲環(huán)境還可通過氧自由基引起的氧化 應(yīng)激誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡。 這些因素都可能導(dǎo)致腎小管的損傷 【16】。(4) 粘滯度假說【 17】有學(xué)者認(rèn)為【 18】，在 CIN 的發(fā)生中對比劑的粘滯度可能也起到一定作 用。但迄今為止， 這些粘滯度假說只在大鼠動物實(shí)驗中得到驗證， 除了 Liss 的瑞典注冊研究【 19】以外，尚未得到其他大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗的 支持。對比劑的粘滯度隨溫度的增加而下降。 通過加溫操作可以有效地降低各 種對比劑的粘滯度。(3) CIN 的危險因素CIN的主要危險因素為原有腎功能不全、糖尿病和使用對比劑的劑量過多，其他可能危險因素有心力衰竭、高血壓、主動脈內(nèi)氣

17、囊反搏、用腎 毒性藥物、高齡和貧血等【20-22】。表3 CIN風(fēng)險評分量表 【21】分值風(fēng)險因素（四）CIN的鑒別診斷介入治療術(shù)后腎功能不全的原因有多種，對CIN的診斷要謹(jǐn)慎，注意與其他病因相區(qū)別。表4 CIN的鑒別診斷【23】病因評價腎前性容量不足補(bǔ)液和輸血可以很快糾正失血補(bǔ)液心輸出量減少血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑而不是擴(kuò)容，必要時需要漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)補(bǔ)液治療腎性腎臟缺血明確是否有腎動脈狹窄腎血管栓塞尋找栓塞征象（如網(wǎng)狀青斑）主動脈內(nèi)球囊反搏放檢杳主動脈內(nèi)球囊反搏的位置置位置錯誤藥物影響停用腎毒性的藥物腎后性（阻塞性）輸尿管阻塞保證充足的血容量，必要時插尿管（五）CIN的預(yù)后大多數(shù)行PCI的患者，

18、應(yīng)用對比劑后血清肌酐值增高通常為一過性的， 即應(yīng)用對比劑后的2448小時內(nèi)血清肌酐值會增高，3天達(dá)峰值，而在 710天內(nèi)會回落到或接近基線水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有 關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡【24】及透析的風(fēng)險【25，26 （六）CIN的預(yù)防措施預(yù)防措施包括基礎(chǔ)腎功能評估、對比劑選擇、水化、控制對比劑劑量 和藥物治療等，可降低 CIN的發(fā)生風(fēng)險。（1 ）基礎(chǔ)腎功能評估在應(yīng)用碘對比劑之前評估基礎(chǔ)腎功能非常重要?；A(chǔ)腎功能評估是預(yù) 測接受PCI的患者發(fā)生CIN危險的重要方法，它可以讓醫(yī)生采取恰當(dāng)?shù)牟?略以降低

19、CIN危險。單用血清肌酐水平不足以準(zhǔn)確評價腎功能，尤其是老年、女性或低體重患者。腎小球濾過率或肌酐清除率更能準(zhǔn)確反映腎功能 情況。依據(jù)美國國家腎臟病基金會制定的腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指 導(dǎo)（K/DOQI ）建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值作為評估腎功能的指標(biāo)，推薦使用簡化 MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式） 計算成人eGFR。MDRD公式的有效性已在不同的人群得到驗證。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國人群【 27】。 CIN 中國共識工作委員會建議，對所有患者在使用 碘對比劑檢查之前均應(yīng)計算 eGFR 值。簡化 MDRD 公式：GF

20、R ( ml/min/1.73 m2 ) =186 XSCr (mg/dl ) -1.154 x 年齡-0.203X(0.742 女性) X(1.21 黑人) 適合中國人的改良形式【 27】：GFR ( ml/min/1.73 m2 ) =175 XSCr (mg/dl ) -1.154 x 年齡-0.203 X(0.79 女性)針對緊急情況，如果使用碘對比劑進(jìn)行 PCI 治療的獲益大于等待的危 險， 2009 年的對比劑腎病中國專家共識提出同意在沒有評估腎功能 的情況下進(jìn)行操作【 7】。( 2)對比劑的選擇對比劑的滲透壓是影響 CIN 發(fā)生的重要因素。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合 理選擇對比劑的種類

21、是降低高危患者發(fā)生 CIN 的風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。Barrett 等薈萃分析了低滲性對比劑和高滲性對比劑的腎臟毒性。 這項 分析共匯總了 31 項有關(guān)對比低滲性對比劑和高滲性對比劑的臨床研究資 料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 低滲性對比劑的腎臟毒性明顯低于高滲性對比劑 (P=0.02 )【28】。在 2009 年 ACC/AHA/SCAI 的冠狀動脈介入治療指南【 29】更新時 提出，如果需要冠脈造影或行 PCI 術(shù)，等滲對比劑繼續(xù)被作為 Ia 類證據(jù)推 薦給慢性腎臟病患者使用，除此之外其他低滲對比劑被增加到推薦中，即Ib 類的證據(jù)也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲對比劑，作為（ 3 ）水化通過動物實(shí)驗觀察分

22、析及隨機(jī)臨床研究證實(shí)了水化是降低 CIN 發(fā)生風(fēng) 險的關(guān)鍵【 30】。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑 在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低對比劑腎病的發(fā)生率。使用等滲晶體液（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲溶液可能更為有效。 Mueller 和他的同事隨機(jī)對 1620 名病人進(jìn)行對比試驗，在造影前 24 小時一組予 0.9鹽水，一組予 0.45 鹽水，速度均為 1 ml/kg/h ， 0.9 鹽水組對比劑腎病的發(fā)生率明顯低于 0.45 鹽水組 【31 】。由于目前尚無 充分證據(jù)表明重碳酸鹽溶液比生理鹽水更好，因此目前提倡使用等滲鹽水 靜脈水化療法。對于非住院病人持續(xù)靜脈擴(kuò)容不

23、太可能， 一些研究者提出了口服療法。尚無充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)【 31 ， 32】。對比劑中國共識小組認(rèn)為，對于有 CIN 危險因素的患者應(yīng)該在造影前 12小時并持續(xù)至術(shù)后624小時給予等滲晶體液（11.5 ml/kg/h ）， 這一方案對住院病人是可行的，對非住院病人，則至少術(shù)前 3 小時開始輸 液。（方法：從造影前 6 12 小時至造影后 12 小時，應(yīng)用生理鹽水持續(xù) 靜脈點(diǎn)滴（ 1.01.5 ml/kg/h ），保持尿量 75125 ml/h 。但對心功能 障礙的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。）4）控制對比劑劑量對腎功能不全患者，CAG和PCI時對比

24、劑用量應(yīng)更為嚴(yán)格，接受對比 劑的總量不應(yīng)超過其基礎(chǔ) GFR毫升數(shù)的2倍【33】，也可參考Cigarroa 計算公式：5 ml* 體重（kg） /Cr （mg/dl ）。（5）藥物治療目前研究較多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC ）、抗氧化劑（抗壞血酸） 他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑（茶堿）、多巴胺 -1受體激動劑、 小劑量多巴胺、鈣離子拮抗劑等，但尚無證據(jù)表明上述藥物的預(yù)防和治療 CIN的效果。應(yīng)在術(shù)前至少24小時停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物， 盡量不用袢利尿劑【34-38】。臨床多學(xué)科專家組成的對比劑腎病專家共識工作小組，系統(tǒng)地回顧了 有關(guān)對比劑腎病方面的文獻(xiàn)，并結(jié)合專家們的臨床實(shí)踐經(jīng)

25、驗，共同制定了 應(yīng)用碘對比劑患者的處理程序計算eGFR評價個體基礎(chǔ)腎功能評估CIN的危險性圖 1 應(yīng)用碘對比劑患者的處理程序eGFR :估算的腎小球濾過率；CIN :對比劑腎?。籒SAID :非甾體類抗炎藥；Cr :肌酐六、特殊人群的對比劑使用策略（一）冠心病合并糖尿病患者糖尿病患者的臨床情況較為復(fù)雜，常合并存在多種疾病，如腎功能衰 竭、卒中等。糖尿病合并冠心病者常常出現(xiàn)彌漫性血管病變、多支血管病 變、遠(yuǎn)端血管病變、 小血管病變、 左主干病變及側(cè)支循環(huán)較差等病變特征。糖尿病是 CIN 的獨(dú)立預(yù)測因子【 21 ， 39】，急性血糖升高是 CIN 的 危險因素。同時，在腎功能損害的基礎(chǔ)上糖尿病可導(dǎo)

26、致 CIN 危險倍增， eGFR<60 ml/min 時，糖尿病進(jìn)一步增加了 CIN 的危險，并增加了術(shù)后控制血糖及治療其它合并癥的復(fù)雜程度。臨床研究【 40， 41 】的結(jié)果顯示，在對冠心病合并糖尿病這些高危人群進(jìn)行 PCI 手術(shù)時， 使用等滲對比劑可以降低發(fā)生 CIN 的風(fēng)險。 值得一提 的是，在國內(nèi)學(xué)者 Wang S等【42】的研究中，入組的1,656名接受冠 脈介入手術(shù)的患者中有 828 位 （50）是糖尿病患者。結(jié)果使用低滲對 比劑后 CIN 的發(fā)生率是使用等滲對比劑的 4倍。因此，對于冠心病合并糖 尿病這類患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適合的對比劑類型。對于服用雙胍類藥物治療糖尿病的患者，同

27、時接受對比劑治療時，由 于對比劑可能會影響腎功能，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)的蓄積，可能會導(dǎo)致乳酸酸 中毒。因此，服用雙胍類藥物治療糖尿病的患者，使用對比劑前 48 小時 內(nèi)應(yīng)停用雙胍類降糖藥物。歐洲泌尿放射學(xué)會指南【 10 】指出在使用對比劑前后 48 小時應(yīng)停用 雙胍類降糖藥， 患者應(yīng)充分水化， 至少口服或靜脈滴注生理鹽水 100 ml/h ， 直到術(shù)后 24 小時，密切監(jiān)測腎功能?？偟膩碚f，只有確信未發(fā)生急性腎 損傷時，才可以重新使用該藥。（二）冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預(yù)后不良的重要預(yù)測因素【43】，使PCI術(shù)后的風(fēng) 險增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腎衰或腎病是對比劑導(dǎo)致死亡的主要原因。

28、 綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)， eGFR<60 mL/min （相當(dāng)于男性血清肌酐3 1.3 mgdL或115 umol/L ，女性血清肌酐3 1.0mgdL 或88.4 umol/L ）的患者 發(fā)生 CIN 的危險顯著升高，應(yīng)特別小心。對慢性腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對比劑種類，根據(jù)2009 年 ACC/AHA/SCAI 的冠狀動脈介入治療指南推薦: 對合并慢性腎病但未長期透析的患者接受 PCI 手術(shù)時，推薦使用等滲對比劑 （Ia 類證據(jù) ）；Ib 類證據(jù)推薦使用低滲對比劑（除碘海醇和碘克酸外 。中國對比劑專家 共識委員會也得出相同結(jié)論；同時，術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液水化，并嚴(yán)格控制對比 劑劑

29、量。水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效預(yù)防措施，目前提倡使用 等滲鹽水靜脈水化療法，實(shí)際應(yīng)用中水化量需要根據(jù)患者心功能、水負(fù)荷 情況適當(dāng)調(diào)整；同時，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，選擇合適的 對比劑用量【 44】。（三 急性冠脈綜合征患者急性冠脈綜合征（ Acute Coronary Syndrome ， ACS 是目前臨床上 常見的急危重癥之一。非 ST段抬高ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段 抬高 MI 。在這些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)表明：對危險度高的患者，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢，其 生存率及預(yù)后有了顯著提高。發(fā)生急性心肌梗死時，由于患者伴發(fā)疼

30、痛、焦慮、出汗、惡心、嘔吐 等癥狀，導(dǎo)致體液丟失過多。由于患者病情危急，醫(yī)生在治療中過多注意 患者的病痛、治療方案的確定、 PCI 前的準(zhǔn)備，往往忽略了對其進(jìn)行有效 的預(yù)防與干預(yù)措施，腎功能不能得到及時評估，水化困難。且由于醫(yī)護(hù)人 員未能及時向家屬介紹患者病情， 家屬缺乏健康教育知識， 不能積極配合， 加重了血容量的不足。此外，部分病人同時合并高血壓、糖尿病等，腎功 能損傷或潛在損傷。以上諸多因素導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷。Kini AS等對12997例PCI患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示 CIN發(fā)生率為5.9 %，其中CRI組的CIN發(fā)生率為11.3 %，BSC正常組的CIN發(fā)生 率為 5.1

31、 。多項研究結(jié)果顯示，急診 PCI 手術(shù)的對比劑腎病發(fā)生率較高【 45 】。對于急診 PCI 患者，我們術(shù)前應(yīng)充分了解患者病史，如時間允許，對 患者的腎功能進(jìn)行術(shù)前評估，并給予適量補(bǔ)液；術(shù)中在治療原發(fā)病和控制 疾病狀態(tài)的同時，謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對比劑種類，嚴(yán)格控制對比劑劑 量，并注意控制推注速度，延長推注間隔時間，以免造成嚴(yán)重的心、腎等 不良事件【46】；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和教育； 術(shù)后觀察并記錄尿量， 嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，給予積極靜脈、口服補(bǔ)液和綜合腎臟保護(hù)，促進(jìn)對比劑 的排泄。（四）老年冠心病患者目前， PCI 在老年冠心病患者中應(yīng)用日益普遍。 隨著年齡增加， 出現(xiàn)不 良事件的風(fēng)險逐漸增

32、加。對比劑腎病的發(fā)生率隨年齡增長而逐漸增高。老年人的冠狀動脈病理形態(tài)學(xué)改變以及臨床狀況復(fù)雜。隨著年齡的增 長，血管僵硬度增加，內(nèi)皮功能下降，結(jié)果導(dǎo)致血管舒張功能減退及多能 干細(xì)胞修復(fù)血管的功能下降【 47】；中老年人群中約有 8存在腎功能不 全。老年病人隨年齡增長，腎小管分泌和濃縮能力逐漸下降，腎臟體積和 血流量隨年齡的增加而減少，對對比劑介導(dǎo)的毒性作用的代償能力的降 低；多支血管病變、復(fù)雜病變及血管嚴(yán)重迂曲和鈣化，尤其是80歲冠心病患者，臨床及冠脈情況復(fù)雜，增加了 PCI 治療難度及風(fēng)險，需要大劑量 的對比劑； 此外， 老年人還往往合并存在多種疾病， 如腎功能衰竭、 卒中、 腫瘤等【 48】

33、 。以上這些因素導(dǎo)致老年患者發(fā)生 CIN 的危險增加，腎臟 快速修復(fù)功能下降。臨床醫(yī)生應(yīng)注意老年患者病情的復(fù)雜性，衡量利弊及其與其他治療方式相比較療效的差異進(jìn)行綜合評估，決定 PCI 與否，在 PCI 術(shù)前對患者的臨床 情況進(jìn)行全面評估并慎重選擇治療策略。 老年患者 PCI 并發(fā)癥風(fēng)險較非老 年患者高，應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在 PCI 術(shù)前應(yīng)評估患者腎 功能狀態(tài)，根據(jù)上述公式，評估腎功能情況；手術(shù)操作前后根據(jù)患者狀態(tài) 給予積極有效的水化治療，若患者身體狀況允許，術(shù)前 12 小時并持續(xù)至 術(shù)后 624 小時給予等滲晶體液（ 11.5 ml/kg/h ）；選擇合適對比劑， 根據(jù) 2009 年 ACC/AHA/SCAI 指南選擇等滲對比劑或低滲對比劑（除外 碘海醇和碘克酸）。臨床研究【 42】結(jié)果提示，等滲對比劑的老年患者 CIN 的發(fā)生率較低，因此，對老年患者使用對比劑時應(yīng)慎重選擇對比劑類 型。此外， 對老年患者盡量減少術(shù)中的用量， 按照推薦最大對比劑用量 =5 ml x體重（Kg ） /基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl ），使應(yīng)到達(dá)診斷結(jié)果的適當(dāng)劑 量對比劑用量盡量控制在 150 ml 以內(nèi)；術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充液