冠心病介入診療對比劑應用專家共識(全文)

1、冠心病介入診療對比劑應用專家共識（全文）一、引言隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percuta neous Coro nary Intervention ，PCI）技術的發(fā)展，對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用 和合理選擇也日益受到關注。鑒于此，共識工作小組通過對現(xiàn)有循證醫(yī)學 證據(jù)的系統(tǒng)性回顧，并結合專家的臨床實踐經(jīng)驗，共同制定了此共識，以 規(guī)范并指導對比劑的臨床使用。二、對比劑的分類目前臨床應用的含碘對比劑的基本機構是含三個碘的苯環(huán)（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸），根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體；按照是否在溶液 中電離出離子可以分為離子型和非離子型；按照滲透壓分為高滲、相對低 滲和等滲

2、對比劑。碘對比劑的發(fā)展經(jīng)歷了從離子型到非離子型、從高滲到 相對低滲直至等滲的過程。第一代高滲對比劑為離子型單體，其滲透壓高 達血漿滲透壓的5-7倍；第二代相對低滲對比劑包括非離子型單體和離子 型二聚體，其滲透壓與高滲對比劑相比已明顯降低，但仍然是血漿滲透壓 的2倍左右；第三代等滲對比劑為非離子型二聚體，其滲透壓與血漿滲透 壓相等【1】。高滲對比劑由于不良反應多，已很少使用。目前常用的對 比劑以低滲或等滲對比劑為主。表1常用對比劑的分類和理化性質分類結構通用名分子量碘含量滲透壓(MW)(mg/ml)(mOsm/kg H20)第一離子Ditriazoate6363001550代型單碘酞酸鹽6363

3、251700（高體loxithalamate6433001890滲對比劑）第二非離碘海醇821300680代子型350<,P（低單體class二MsoNormal滲對style二"TEXT-ALIGN:比劑）cen ter"alig n=cen ter>830碘帕醇777300680370800碘普羅胺791300590370770碘佛醇807320710350790離子碘克酸1270320600型一聚體第三非離碘克沙醇1550320290代子型（等二聚滲對體比劑）三、PCI術中碘對比劑使用的基本原則1、對比劑的適應癥和禁忌癥【2】絕對禁忌癥 有明確嚴重甲狀腺功

4、能亢進表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。慎用碘對比劑的情況（1）肺及心臟疾?。悍蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對這些患者，建議使用等滲或低滲對比劑，避免大劑量或短期 內重復使用碘對比劑；（2）分泌兒茶酚胺的腫瘤；（3）妊娠和哺乳期婦 女；（4）骨髓瘤和副球蛋白血癥；（5）重癥肌無力；（6）高胱胺酸尿;（7）有含碘藥物、食物過敏史。2、碘過敏試驗早在1991年Radiology 雜志上發(fā)表的一篇涉及 33萬患者的大規(guī)模 調查研究顯示，碘過敏試驗沒有預測不良反應發(fā)生的價值，甚至可以導致 嚴重的不良反應發(fā)生【3】。2005年的臨床用藥須知【4】已將碘過 敏試驗內容刪除。本共識不建議在注射對比劑前進行碘

5、過敏試驗。3、簽署知情同意書【2】使用碘對比劑前，建議與患者或監(jiān)護人簽署“碘對比劑使用患者知情同 意書”，或者將有關對比劑應用的適應癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應和注意事項等內容包括在手術簽字單中4、對比劑用量對比劑的用量和毒副作用密切相關，因此，應盡量減少對比劑的用量。 冠狀動脈造影術 （ Coronary Angiography ， CAG ）時，應根據(jù)病情需要， 在保證造影質量和手術操作的前提下，盡量采取合適的投照體位和減少每 次推注量，以減少總的對比劑用量。并應避免短時間內大量快速和連續(xù)推 注對比劑。對慢性閉塞或復雜多支血管病變， PCI 程序應盡量簡化。應控制對比劑 推注次數(shù)，減少對

6、比劑用量，其對比劑總量最好控制在300400 ml以內，并予充分的水化療法。5 、對比劑處理碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加熱到37 C，以降低粘度，便于推注【 5】6 、預防性水化根據(jù) 2007 年的歐洲心臟病學會指南【6】推薦：在血管造影和 /或血管成形術前后進行水化是降低對比劑腎病（Contrast-inducedNephropathy ， CIN ）發(fā)生風險最有效的措施。同樣，英國的放射學會推薦主要的 CIN 預防措施是確保足夠的水化。2009 年的對比劑腎病中國專家共識【 7】指出如果患者不能通過口服方法進行水化，則應考慮 在對比劑給藥前 612 小時、給藥后 4

7、12 小時給予水化，即采取靜脈 輸注 0.9 生理鹽水 100 ml/ 小時。四、對比劑不良反應的發(fā)生機制及處理原則一）發(fā)生機制對比劑的不良反應可分為特異質反應及物理 -化學反應，前者與對比劑的結構和患者本身的體質相關，而后者則與對比劑的劑量和理化性質相關【 8 】。1 、特異質反應 研究表明，對比劑反應中的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水 腫、支氣管痙攣、嚴重血壓下降及突然死亡等表現(xiàn)均屬特異質反應，其發(fā) 生可能與下列因素有關。（1 ）細胞釋放介質 無論是離子型還是非離子型對比劑均能刺激肥大細胞 釋放組胺；（ 2）抗原抗體反應 對比劑是一種半抗原，其分子中的某些基 團能與血清中的蛋白結合成為完整抗原

8、；（ 3）激活系統(tǒng) 對比劑尤其是離 子型高滲對比劑可導致血細胞及內皮細胞形態(tài)和功能改變，并可導致組胺、 5- 羥色胺、緩激肽、血小板激活因子等介質的釋放；（4）膽堿能作用 對比劑能通過抑制乙酰膽堿活性產(chǎn)生膽堿能樣作用。2、物理-化學反應 對比劑反應中常見的潮紅、 發(fā)熱及局部疼痛等均由此所 致，其有關因素如下：（1 ）滲透壓 高滲對比劑的滲透壓是血液滲透壓的5-7 倍，明顯超過血液，故很易產(chǎn)生不良反應，而低滲或等滲對比劑滲透壓對機體的影響較小。1）血管內皮損害 高滲的對比劑注入血管后，細胞外液滲透壓突急劇增加，細胞內液快速排出，容易導致血管內皮細胞皺縮，可產(chǎn)生刺激性疼痛。對比劑可直接作用于小動脈

9、平滑肌，引起局部動脈擴張，產(chǎn)生熱感及 不適。2）紅細胞損害 高滲使得紅細胞變硬，呈棘細胞畸形，結果紅細胞不 易或無法通過毛細血管，引起微循環(huán)紊亂。3) 高血容量 除了細胞內液排出外，高滲對比劑可使組織間液進入毛細血管，從而使血容量快速增加，可達1 0 -1 5 ，同時紅細胞損害，微循環(huán)阻力增加使得心臟負荷增加。4) 腎毒性 滲透效應被認為是對比劑導致腎臟病變的主要因素之一，主要通過以下三方面產(chǎn)生影響：高滲透壓造成過渡利尿、過量排尿，造成腎小球濾過率(Glomerular filtration rate ，GFR)下降，影響腎小管-腎小球反饋；高滲透壓造成血管收縮性物質內皮素、腺苷增高，引 起皮

10、質-髓質血管收縮，從而使 GFR下降；高滲透壓造成紅細胞形態(tài)改 變，紅細胞通過性下降，紅細胞聚集在髓質循環(huán)，導致腎血流量下降。綜 合以上三個因素使得腎功能下降。5) 心臟毒性 除了對比劑所致的高血容量外，高滲透性可直接作用于 竇房結引起心率過緩。高滲透性能使房室間傳導、室內傳導和復極化作用 減弱，引起心電改變，使心律不齊和心室顫動的發(fā)生率增加。( 2)電荷 離子型對比劑是由具有顯影作用的含碘陰離子及不具有顯影功 能的陽離子組成，可增加體液的傳導性，擾亂電離環(huán)境和電解質平衡，進 而影響正常生理過程。( 3)粘度 粘度由溶質顆粒的濃度、形狀、結構，與溶液的作用及溶質顆 粒之間的作用所決定，與溫度變

11、化成反比。( 4)化學毒性 化學毒性是由對比劑分子與生物大分子結合，影響其正常 功能；離子型對比劑與生物大分子結合，化學毒性很大。二)對比劑不良反應的處理碘對比劑的全身不良反應 常見的不良反應如蕁麻疹、惡心 /嘔吐、面 色潮紅、低血壓、一過性腎功能下降等。不良反應的處理措施：對于輕微的不良反應，根據(jù)情況給與對癥治 療。對于需要使用藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理。 對于出現(xiàn) , 氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應立刻搶救。 如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適 當給予急救藥品【 2】。五、對比劑腎病CIN 是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院

12、獲得性腎衰竭的第 三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11【 9】。 CIN 的發(fā)生率與患者的合并癥及水化程度等有關。糖尿病患者冠狀動脈造影后一過性 CIN 高于非糖尿病患者， 腎功能不全糖尿病患者 PCI 術后 CIN 發(fā)生率遠高于腎 功能正常糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。 CIN 的發(fā)生往往 預示著不良預后。（一）CIN 的定義在使用對比劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對于基礎水平升 高一定比例，排除其他原因導致的腎損害。 目前 CIN 尚無統(tǒng)一的診斷標準。 在臨床試驗中最常用的對比劑腎病的定義是應用碘對比劑后 48 小時內血 清肌酐水平升高 0.5 mg/dl （44.

13、2 umol/l ）或比基礎值升高 25 。根據(jù) 2008 年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會的建議， CIN 的診斷標準為使用對比劑后 3 天內，血清肌酐升高 >25 或 0.5 mg/dl 【10 】。診斷標準不同， CIN 的 發(fā)生率也不同【 11 】（見表 2）。表2 CIN的發(fā)生率診斷標準發(fā)生率()(n=1826 )血清肌酐升高25 %14.5血清肌酐升高50 %3.9血清肌酐升高100 %1.8血清肌酐升高1 mg/dl2.4血清肌酐升高5 mg/dl或需要透析治1.3療根據(jù)歐洲腎臟病學專家建議，對比劑腎病將會被對比劑誘導的急性腎損傷(Contrast Induced Acute Kid

14、ney Injury，CI-AKI )代替，診斷的標準將會更改為48小時內血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天內升 高50 %【12】，但目前仍然應用對比劑腎病的概念。(2) CIN的發(fā)病機制CIN的發(fā)病機制目前尚未完全闡明。但可以肯定的是，CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結果。其核心機制為對比劑引起的腎髓質損傷，這是腎血流下降、滲透效應以及對腎小管的直接毒性共同作用的結果【13】。這些都與對比劑的滲透壓和化學毒性有著密切的關系。(1)腎臟血流動力學變化【14】滲透壓高于血液的對比劑注射入人體后，可引起一系列血液動力學改變，初期誘發(fā)腎血管一過性舒張，而后很快進入強烈持續(xù)收縮，腎臟缺血、缺氧。

15、腎髓質對缺氧最敏感，所以損傷最重。對比劑所致的滲透性利尿作用使血容量減少， 還可引起血管收縮因子 (包括腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、內皮素、鈣離子等 )和舒張因子 (一氧化氮和前列腺素等 )的比例失調， 進一步加重腎血管收縮。( 2)滲透效應在注射對比劑的第一小時，對比劑對腎小管所造成的滲透負荷非常高，其 中以高滲對比劑為最嚴重。高滲尿使腎小管內靜水壓升高，從而降低腎小 球濾過壓及 GFR。(3) 對腎小管上皮的直接毒性作用【 15】對比劑的化學毒性可造成對腎小管上皮的直接毒性作用，還可引起尿酸鹽 沉積、Tamm-Horsfall蛋白分泌和沉淀，從而導致腎小管阻塞，尤其在容量不足的情況下更易

16、發(fā)生。細胞外高滲環(huán)境還可通過氧自由基引起的氧化 應激誘導腎小管上皮細胞凋亡。 這些因素都可能導致腎小管的損傷 【16】。(4) 粘滯度假說【 17】有學者認為【 18】，在 CIN 的發(fā)生中對比劑的粘滯度可能也起到一定作 用。但迄今為止， 這些粘滯度假說只在大鼠動物實驗中得到驗證， 除了 Liss 的瑞典注冊研究【 19】以外，尚未得到其他大規(guī)模前瞻性隨機臨床試驗的 支持。對比劑的粘滯度隨溫度的增加而下降。 通過加溫操作可以有效地降低各 種對比劑的粘滯度。(3) CIN 的危險因素CIN的主要危險因素為原有腎功能不全、糖尿病和使用對比劑的劑量過多，其他可能危險因素有心力衰竭、高血壓、主動脈內氣

17、囊反搏、用腎 毒性藥物、高齡和貧血等【20-22】。表3 CIN風險評分量表 【21】分值風險因素（四）CIN的鑒別診斷介入治療術后腎功能不全的原因有多種，對CIN的診斷要謹慎，注意與其他病因相區(qū)別。表4 CIN的鑒別診斷【23】病因評價腎前性容量不足補液和輸血可以很快糾正失血補液心輸出量減少血管擴張劑和/或利尿劑而不是擴容，必要時需要漂浮導管指導補液治療腎性腎臟缺血明確是否有腎動脈狹窄腎血管栓塞尋找栓塞征象（如網(wǎng)狀青斑）主動脈內球囊反搏放檢杳主動脈內球囊反搏的位置置位置錯誤藥物影響停用腎毒性的藥物腎后性（阻塞性）輸尿管阻塞保證充足的血容量，必要時插尿管（五）CIN的預后大多數(shù)行PCI的患者，

18、應用對比劑后血清肌酐值增高通常為一過性的， 即應用對比劑后的2448小時內血清肌酐值會增高，3天達峰值，而在 710天內會回落到或接近基線水平；其轉歸與腎功能減退及患者狀況有 關，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結果；CIN患者PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡【24】及透析的風險【25，26 （六）CIN的預防措施預防措施包括基礎腎功能評估、對比劑選擇、水化、控制對比劑劑量 和藥物治療等，可降低 CIN的發(fā)生風險。（1 ）基礎腎功能評估在應用碘對比劑之前評估基礎腎功能非常重要?；A腎功能評估是預 測接受PCI的患者發(fā)生CIN危險的重要方法，它可以讓醫(yī)生采取恰當?shù)牟?略以降低

19、CIN危險。單用血清肌酐水平不足以準確評價腎功能，尤其是老年、女性或低體重患者。腎小球濾過率或肌酐清除率更能準確反映腎功能 情況。依據(jù)美國國家腎臟病基金會制定的腎臟病患者預后及生存質量指 導（K/DOQI ）建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值作為評估腎功能的指標，推薦使用簡化 MDRD公式（腎臟病飲食調整研究公式） 計算成人eGFR。MDRD公式的有效性已在不同的人群得到驗證。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學者已經(jīng)將該公式進行調整，使之更適合我國人群【 27】。 CIN 中國共識工作委員會建議，對所有患者在使用 碘對比劑檢查之前均應計算 eGFR 值。簡化 MDRD 公式：GF

20、R ( ml/min/1.73 m2 ) =186 XSCr (mg/dl ) -1.154 x 年齡-0.203X(0.742 女性) X(1.21 黑人) 適合中國人的改良形式【 27】：GFR ( ml/min/1.73 m2 ) =175 XSCr (mg/dl ) -1.154 x 年齡-0.203 X(0.79 女性)針對緊急情況，如果使用碘對比劑進行 PCI 治療的獲益大于等待的危 險， 2009 年的對比劑腎病中國專家共識提出同意在沒有評估腎功能 的情況下進行操作【 7】。( 2)對比劑的選擇對比劑的滲透壓是影響 CIN 發(fā)生的重要因素。循證醫(yī)學證據(jù)表明，合 理選擇對比劑的種類

21、是降低高?；颊甙l(fā)生 CIN 的風險的重要環(huán)節(jié)。Barrett 等薈萃分析了低滲性對比劑和高滲性對比劑的腎臟毒性。 這項 分析共匯總了 31 項有關對比低滲性對比劑和高滲性對比劑的臨床研究資 料，結果發(fā)現(xiàn)： 低滲性對比劑的腎臟毒性明顯低于高滲性對比劑 (P=0.02 )【28】。在 2009 年 ACC/AHA/SCAI 的冠狀動脈介入治療指南【 29】更新時 提出，如果需要冠脈造影或行 PCI 術，等滲對比劑繼續(xù)被作為 Ia 類證據(jù)推 薦給慢性腎臟病患者使用，除此之外其他低滲對比劑被增加到推薦中，即Ib 類的證據(jù)也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲對比劑，作為（ 3 ）水化通過動物實驗觀察分

22、析及隨機臨床研究證實了水化是降低 CIN 發(fā)生風 險的關鍵【 30】。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑 在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低對比劑腎病的發(fā)生率。使用等滲晶體液（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲溶液可能更為有效。 Mueller 和他的同事隨機對 1620 名病人進行對比試驗，在造影前 24 小時一組予 0.9鹽水，一組予 0.45 鹽水，速度均為 1 ml/kg/h ， 0.9 鹽水組對比劑腎病的發(fā)生率明顯低于 0.45 鹽水組 【31 】。由于目前尚無 充分證據(jù)表明重碳酸鹽溶液比生理鹽水更好，因此目前提倡使用等滲鹽水 靜脈水化療法。對于非住院病人持續(xù)靜脈擴容不

23、太可能， 一些研究者提出了口服療法。尚無充分證據(jù)表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當【 31 ， 32】。對比劑中國共識小組認為，對于有 CIN 危險因素的患者應該在造影前 12小時并持續(xù)至術后624小時給予等滲晶體液（11.5 ml/kg/h ）， 這一方案對住院病人是可行的，對非住院病人，則至少術前 3 小時開始輸 液。（方法：從造影前 6 12 小時至造影后 12 小時，應用生理鹽水持續(xù) 靜脈點滴（ 1.01.5 ml/kg/h ），保持尿量 75125 ml/h 。但對心功能 障礙的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。）4）控制對比劑劑量對腎功能不全患者，CAG和PCI時對比

24、劑用量應更為嚴格，接受對比 劑的總量不應超過其基礎 GFR毫升數(shù)的2倍【33】，也可參考Cigarroa 計算公式：5 ml* 體重（kg） /Cr （mg/dl ）。（5）藥物治療目前研究較多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC ）、抗氧化劑（抗壞血酸） 他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑（茶堿）、多巴胺 -1受體激動劑、 小劑量多巴胺、鈣離子拮抗劑等，但尚無證據(jù)表明上述藥物的預防和治療 CIN的效果。應在術前至少24小時停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物， 盡量不用袢利尿劑【34-38】。臨床多學科專家組成的對比劑腎病專家共識工作小組，系統(tǒng)地回顧了 有關對比劑腎病方面的文獻，并結合專家們的臨床實踐經(jīng)

25、驗，共同制定了 應用碘對比劑患者的處理程序計算eGFR評價個體基礎腎功能評估CIN的危險性圖 1 應用碘對比劑患者的處理程序eGFR :估算的腎小球濾過率；CIN :對比劑腎??；NSAID :非甾體類抗炎藥；Cr :肌酐六、特殊人群的對比劑使用策略（一）冠心病合并糖尿病患者糖尿病患者的臨床情況較為復雜，常合并存在多種疾病，如腎功能衰 竭、卒中等。糖尿病合并冠心病者常常出現(xiàn)彌漫性血管病變、多支血管病 變、遠端血管病變、 小血管病變、 左主干病變及側支循環(huán)較差等病變特征。糖尿病是 CIN 的獨立預測因子【 21 ， 39】，急性血糖升高是 CIN 的 危險因素。同時，在腎功能損害的基礎上糖尿病可導

26、致 CIN 危險倍增， eGFR<60 ml/min 時，糖尿病進一步增加了 CIN 的危險，并增加了術后控制血糖及治療其它合并癥的復雜程度。臨床研究【 40， 41 】的結果顯示，在對冠心病合并糖尿病這些高危人群進行 PCI 手術時， 使用等滲對比劑可以降低發(fā)生 CIN 的風險。 值得一提 的是，在國內學者 Wang S等【42】的研究中，入組的1,656名接受冠 脈介入手術的患者中有 828 位 （50）是糖尿病患者。結果使用低滲對 比劑后 CIN 的發(fā)生率是使用等滲對比劑的 4倍。因此，對于冠心病合并糖 尿病這類患者應謹慎選擇適合的對比劑類型。對于服用雙胍類藥物治療糖尿病的患者，同

27、時接受對比劑治療時，由 于對比劑可能會影響腎功能，導致乳酸在體內的蓄積，可能會導致乳酸酸 中毒。因此，服用雙胍類藥物治療糖尿病的患者，使用對比劑前 48 小時 內應停用雙胍類降糖藥物。歐洲泌尿放射學會指南【 10 】指出在使用對比劑前后 48 小時應停用 雙胍類降糖藥， 患者應充分水化， 至少口服或靜脈滴注生理鹽水 100 ml/h ， 直到術后 24 小時，密切監(jiān)測腎功能。總的來說，只有確信未發(fā)生急性腎 損傷時，才可以重新使用該藥。（二）冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預后不良的重要預測因素【43】，使PCI術后的風 險增加。流行病學調查顯示，腎衰或腎病是對比劑導致死亡的主要原因。

28、 綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)， eGFR<60 mL/min （相當于男性血清肌酐3 1.3 mgdL或115 umol/L ，女性血清肌酐3 1.0mgdL 或88.4 umol/L ）的患者 發(fā)生 CIN 的危險顯著升高，應特別小心。對慢性腎功能不全的患者應謹慎選擇和應用合適的對比劑種類，根據(jù)2009 年 ACC/AHA/SCAI 的冠狀動脈介入治療指南推薦: 對合并慢性腎病但未長期透析的患者接受 PCI 手術時，推薦使用等滲對比劑 （Ia 類證據(jù) ）；Ib 類證據(jù)推薦使用低滲對比劑（除碘海醇和碘克酸外 。中國對比劑專家 共識委員會也得出相同結論；同時，術前術后補液水化，并嚴格控制對比 劑劑

29、量。水化是目前唯一被循證醫(yī)學證實的有效預防措施，目前提倡使用 等滲鹽水靜脈水化療法，實際應用中水化量需要根據(jù)患者心功能、水負荷 情況適當調整；同時，在保證造影質量和手術操作的前提下，選擇合適的 對比劑用量【 44】。（三 急性冠脈綜合征患者急性冠脈綜合征（ Acute Coronary Syndrome ， ACS 是目前臨床上 常見的急危重癥之一。非 ST段抬高ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段 抬高 MI 。在這些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循證醫(yī) 學證據(jù)表明：對危險度高的患者，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢，其 生存率及預后有了顯著提高。發(fā)生急性心肌梗死時，由于患者伴發(fā)疼

30、痛、焦慮、出汗、惡心、嘔吐 等癥狀，導致體液丟失過多。由于患者病情危急，醫(yī)生在治療中過多注意 患者的病痛、治療方案的確定、 PCI 前的準備，往往忽略了對其進行有效 的預防與干預措施，腎功能不能得到及時評估，水化困難。且由于醫(yī)護人 員未能及時向家屬介紹患者病情， 家屬缺乏健康教育知識， 不能積極配合， 加重了血容量的不足。此外，部分病人同時合并高血壓、糖尿病等，腎功 能損傷或潛在損傷。以上諸多因素導致患者術后易發(fā)生急性腎損傷。Kini AS等對12997例PCI患者進行統(tǒng)計分析，結果顯示 CIN發(fā)生率為5.9 %，其中CRI組的CIN發(fā)生率為11.3 %，BSC正常組的CIN發(fā)生 率為 5.1

31、 。多項研究結果顯示，急診 PCI 手術的對比劑腎病發(fā)生率較高【 45 】。對于急診 PCI 患者，我們術前應充分了解患者病史，如時間允許，對 患者的腎功能進行術前評估，并給予適量補液；術中在治療原發(fā)病和控制 疾病狀態(tài)的同時，謹慎選擇和應用合適的對比劑種類，嚴格控制對比劑劑 量，并注意控制推注速度，延長推注間隔時間，以免造成嚴重的心、腎等 不良事件【46】；加強與患者及家屬的溝通和教育； 術后觀察并記錄尿量， 嚴密監(jiān)測腎功能，給予積極靜脈、口服補液和綜合腎臟保護，促進對比劑 的排泄。（四）老年冠心病患者目前， PCI 在老年冠心病患者中應用日益普遍。 隨著年齡增加， 出現(xiàn)不 良事件的風險逐漸增

32、加。對比劑腎病的發(fā)生率隨年齡增長而逐漸增高。老年人的冠狀動脈病理形態(tài)學改變以及臨床狀況復雜。隨著年齡的增 長，血管僵硬度增加，內皮功能下降，結果導致血管舒張功能減退及多能 干細胞修復血管的功能下降【 47】；中老年人群中約有 8存在腎功能不 全。老年病人隨年齡增長，腎小管分泌和濃縮能力逐漸下降，腎臟體積和 血流量隨年齡的增加而減少，對對比劑介導的毒性作用的代償能力的降 低；多支血管病變、復雜病變及血管嚴重迂曲和鈣化，尤其是80歲冠心病患者，臨床及冠脈情況復雜，增加了 PCI 治療難度及風險，需要大劑量 的對比劑； 此外， 老年人還往往合并存在多種疾病， 如腎功能衰竭、 卒中、 腫瘤等【 48】

33、 。以上這些因素導致老年患者發(fā)生 CIN 的危險增加，腎臟 快速修復功能下降。臨床醫(yī)生應注意老年患者病情的復雜性，衡量利弊及其與其他治療方式相比較療效的差異進行綜合評估，決定 PCI 與否，在 PCI 術前對患者的臨床 情況進行全面評估并慎重選擇治療策略。 老年患者 PCI 并發(fā)癥風險較非老 年患者高，應采取相應措施預防并發(fā)癥的發(fā)生。在 PCI 術前應評估患者腎 功能狀態(tài)，根據(jù)上述公式，評估腎功能情況；手術操作前后根據(jù)患者狀態(tài) 給予積極有效的水化治療，若患者身體狀況允許，術前 12 小時并持續(xù)至 術后 624 小時給予等滲晶體液（ 11.5 ml/kg/h ）；選擇合適對比劑， 根據(jù) 2009 年 ACC/AHA/SCAI 指南選擇等滲對比劑或低滲對比劑（除外 碘海醇和碘克酸）。臨床研究【 42】結果提示，等滲對比劑的老年患者 CIN 的發(fā)生率較低，因此，對老年患者使用對比劑時應慎重選擇對比劑類 型。此外， 對老年患者盡量減少術中的用量， 按照推薦最大對比劑用量 =5 ml x體重（Kg ） /基礎血清肌酐（mg/dl ），使應到達診斷結果的適當劑 量對比劑用量盡量控制在 150 ml 以內；術后應注意補充液