2022年醫(yī)保政策培訓(xùn)報告

1、高品質(zhì)文檔2022年醫(yī)保政策培訓(xùn)報告 由于市政府的大力支持和重視，杭州的醫(yī)保處于全國前列。4月18日、19日由市醫(yī)保中心舉辦的醫(yī)保政策培訓(xùn)，各企業(yè)樂觀派醫(yī)保經(jīng)辦人員參與學(xué)習(xí)，旨在加深對醫(yī)保各項政策的理解和提升相應(yīng)配套業(yè)務(wù)操作力量。 會上，醫(yī)保局的李醫(yī)師主要講了杭州市基本醫(yī)療保障方法；而金醫(yī)師則主要講了保障方法的實施細(xì)則和違規(guī)行為處理方法。兩位醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)留了電話（）以便利企業(yè)學(xué)員詢問。 此次培訓(xùn)主要針對2021年1月1日實施的市醫(yī)療保障方法及實施細(xì)則和違規(guī)行為處理方法綻開，主要的學(xué)問點如下： 基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度（即3

2、+1模式）。 符合參保條件的用人單位和個人，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶娜齻€月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。持有有效期內(nèi)杭州市困難家庭救助證（以下簡稱救助證）或二級及以上中華人民共和國殘疾人證（以下簡稱殘疾證）的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，所應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。 各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位（以下簡稱企業(yè)單位），每月按當(dāng)月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費。在計算企業(yè)單位繳費基數(shù)時，職工當(dāng)月工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳

3、費基數(shù)；低于60%的，按60%計入。其中繳費基數(shù)總額的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補助，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。 在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應(yīng)繳的職工醫(yī)保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人帳戶，其中六級及以上殘疾軍人不繳納。 參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助費，用于建立重大疾病醫(yī)療補助基金。其中持有有效期內(nèi)救助證或二級及以上殘疾證的予以免繳的免繳。自愿參與醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補助費一并繳納。 在職職工個人賬

4、戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分依據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的肯定比例劃入。詳細(xì)劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。 個人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的一般門診（含急診，下同）醫(yī)療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人擔(dān)當(dāng)?shù)囊话汩T診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。 參保后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費三個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿六個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫(yī)

5、保待遇。因參保人員個人緣由中斷參保的，可按規(guī)定補繳滿中斷期間職工醫(yī)保費，不計算中斷年限。職工醫(yī)保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續(xù)時的標(biāo)精確定；補繳基數(shù)為上年省平工資，在辦理補繳手續(xù)時，應(yīng)同時補繳重大疾病醫(yī)療補助費。 企業(yè)單位參保人員、敏捷就業(yè)人員和協(xié)繳人員在辦理退休手續(xù)時應(yīng)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)救助證或二級及以上殘疾證的敏捷就業(yè)人員，按2038元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，其他參保人員按3396元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。 參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的三個月內(nèi)，一次性補繳滿20年的，可連續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在三個月內(nèi)辦理補繳手續(xù)的，視

6、作中斷參保，在辦理補繳手續(xù)并連續(xù)繳費滿六個月后，方可享受醫(yī)保待遇。 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：（1）最高限額（以出院日期為準(zhǔn)累計計算）為15萬元。（2）擔(dān)當(dāng)一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）600元，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。 個人賬戶當(dāng)年資金不足支付或無個人賬戶當(dāng)年資金的，由個人擔(dān)當(dāng)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)為：（1）退休前的參保人員為1000元；（2）企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國前參與革命工作的老工人為150元；（3）其他退休

7、人員為700元，其中建國前參與革命工作的老工人為350元。參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實際月份計算確定。當(dāng)年度個人實付的門診起付標(biāo)準(zhǔn)已超過應(yīng)支付部分超過部分按80%的比例劃入其個人帳戶歷年資金。例如： 1）有一位參保人員在2021年1月份到達(dá)退休年齡，繳費年限超20年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)為： 300/12×11+1000/12×1=358.33元 如繳費年限不足20年，在2021年4月辦理補繳手續(xù)，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)為:300/12×8+1000/12×4=533.33元 如在2021年5月辦理補繳手續(xù)，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)為: 300/12×

8、1+1000/12×11=941.66元 2）有一位參保人員在2021年1月份到達(dá)退休年齡，繳費年限超20年，1月31日其門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計支付已600元。其門診起付標(biāo)準(zhǔn)為：300/12×11+1000/12×1=358.33元 計入歷年帳戶的資金為：（ 600-358.33）×80%=193.34元 2月份其基本信息中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計支付600元，本年帳戶結(jié)余0，歷年帳戶結(jié)余193.34元，固化門診起付線358.33元。 臨時外出3個月以內(nèi)的參保人員，需住院治療的，應(yīng)在15天內(nèi)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。外出期間，在本市以外的直轄市、省會城市、方案單列市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的門診和住院醫(yī)療費用，先由個人自理10%，再按方法第十九至二十三條有關(guān)規(guī)定結(jié)算。 長住外地3個月以上的參保人員，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。其在工作或居住地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額支付后，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算。其中，企業(yè)在職和退休人員的門診醫(yī)療費由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)托付杭州市企業(yè)退休人