電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)試行百

1、方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一,為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展,逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系,制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的(一全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平,建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。(二使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。(三為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評(píng)價(jià)對(duì)象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分

2、為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。(一0級(jí):未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成,未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。(二1級(jí):部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1.局部要求:部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享,但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作(如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等。2.整體要求:部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù),并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)(如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料,影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料。(三2級(jí):部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1.局部要求:醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)

3、療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng),業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2.整體要求:(1部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集(如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等,但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng),或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。(2部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。(四3級(jí):部門間數(shù)據(jù)交換,初級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求:醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式(如界面集2成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息,本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。2.整體要求:(1實(shí)現(xiàn)部分

4、醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享,可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。(例如,臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑,系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。(2有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。(3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫或規(guī)則檢查機(jī)制。(五4級(jí):全院信息共享,中級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求:通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換,提供至少1項(xiàng)知識(shí)庫決策支持或流程控制服務(wù)。2.整體要求:(1實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享。(2實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核,合理用藥監(jiān)測(cè)等功能;提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫。(六5級(jí)

5、:統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成,基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)。1.局部要求:各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)3流程提供決策信息。2.整體要求:(1全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。(2提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版,結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)病歷記錄,醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù);門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí),能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。(3實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。(4電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。(七6級(jí):全流

6、程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理,高級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求:各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別(如條形碼、磁卡、IC卡等與數(shù)據(jù)采集,電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中,能夠依據(jù)知識(shí)庫提供審核功能,并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示,減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。2.整體要求:(1實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理,能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策支持。(2形成全院跨部門的知識(shí)庫(如癥狀+體征+檢查檢4驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫等。(3基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。(八7級(jí):完整電子病歷系統(tǒng),區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基

7、礎(chǔ)上,能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整合,并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評(píng)價(jià)方法采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法,綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下三個(gè)方面:1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài);2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍;3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。(一局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。1.評(píng)價(jià)項(xiàng)目:根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行、電子病歷基本規(guī)范(試行等規(guī)范性文件,確定

8、了醫(yī)療工作流程中的9個(gè)角色,37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目(見附件1。2.局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方法:就37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,將兩個(gè)得分相乘,得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加,即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。5(1電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求,確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容(評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài),確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。(2電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容,分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用

9、的范圍。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例,所得比值即為得分,精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。(二整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況,按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求,將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級(jí)別的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目”。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)的確定方法綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況,確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí)(見附件2。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個(gè)應(yīng)用水平等級(jí)必須同時(shí)滿足以下條件:(一電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電

10、子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第2級(jí)水平,則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于60分。(二基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部6基本項(xiàng)目功能,且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí),則電子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中列為第2等級(jí)的11個(gè)基本項(xiàng)目功能,且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過2×0.8=1.6分。(三選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級(jí)要求的最低數(shù)量(選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達(dá)標(biāo)。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí),則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級(jí)24個(gè)選擇項(xiàng)目中,至少有13個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo),且這13

11、個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過2×0.5=1.0分。六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件3。本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運(yùn)營信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。7附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目89附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求32 07.04.4 達(dá)到各級(jí)別功能 的病人數(shù)，計(jì)算 與同期總出院病 人的比例。 （1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等） （2）藥劑科準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過程有記錄 （3）準(zhǔn)備過程中有聯(lián)機(jī)用藥核查 （4）具有對(duì)藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評(píng)價(jià)記錄工具，對(duì)發(fā)生的用

12、藥差錯(cuò)能夠記錄 （1）藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系 （2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機(jī)讀核對(duì)標(biāo)識(shí) （3）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識(shí)庫提供比較全面的核查與提示 （4）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師 （1）藥品使用過程閉環(huán)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)匯總管理 （2）對(duì)用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R(shí)更新知識(shí)庫 （3）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）進(jìn)行藥品的準(zhǔn)備 （1）用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機(jī)構(gòu)溝通 （2）能夠處理外部的處方 （3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況 沒有使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病歷質(zhì)量管理或僅用本地字處理工具管理 （1）有簡單的終末病歷質(zhì)量控制記錄程序，包括記錄病歷項(xiàng)目

13、與格式缺陷、記錄審查人員和時(shí)間等 （2）用導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息 4 基本 32 07.04.5 5 基本 32 07.04.6 6 基本 32 33 33 07.04.7 08.01.0 08.01.1 病歷質(zhì)量控制 （實(shí)現(xiàn)出院患者 人次比例計(jì)算） 病歷管理 統(tǒng)計(jì)近 3 個(gè)月達(dá) 到各個(gè)級(jí)別功能 處理的病歷數(shù)， 計(jì)算與總出院病 人病歷數(shù)的比例 7 0 1 33 08.01.2 33 33 33 33 33 34 08.01.3 08.01.4 08.01.5 08.01.6 08.01.7 09.01.0 電子病歷基 病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ) （1）具有記錄與處理病歷項(xiàng)目與格式、質(zhì)量

14、控制能力，以終末質(zhì)控記錄為主 （2）記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)部通過網(wǎng)絡(luò)共享 （3）質(zhì)量控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)可導(dǎo)出文件與其他醫(yī)師或管理部門交換 （1）能夠通過系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控 （2）可記錄病歷質(zhì)控基本信息 （3）質(zhì)控信息通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，初步實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制 具有按時(shí)限進(jìn)行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動(dòng)提示病歷書寫時(shí)限 （1）病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠提供根據(jù)?？撇v、診斷等差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目 （2）能對(duì)時(shí)限等明確、固定要求內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)判斷處理并產(chǎn)生相應(yīng)控制報(bào)告內(nèi)容 （3）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，包括合理用藥監(jiān)控、感染控制、費(fèi)用控制記錄等 具有對(duì)病歷缺陷內(nèi)容進(jìn)行追蹤糾正

15、檢查功能，包括病歷的格式、時(shí)限、合理用藥、感染控制、費(fèi)用控制等重要 的醫(yī)療記錄 （1）支持對(duì)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息閱讀功能，為病歷質(zhì)控人員提供全面病歷信息用于質(zhì)量管理 （2）支持跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量跟蹤 未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中存儲(chǔ) 2 3 4 5 6 7 0 基本 基本 基本 基本 26 礎(chǔ) 34 34 34 34 34 34 34 35 35 35 35 35 35 09.01.1 09.01.2 09.01.3 09.01.4 09.01.5 09.01.6 09.01.7 09.02.0 09.02.1 09.02.2 09.02.3 09.02.4 09.02.5 （有效應(yīng)用按照 已有記錄年限考

16、察） 按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表 中要求統(tǒng)計(jì)病歷 中各項(xiàng)內(nèi)容存儲(chǔ) 達(dá)到各級(jí)年限的 病歷數(shù)，計(jì)算與 總病歷數(shù)的比例 重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方）可分別存儲(chǔ)一個(gè)就診周期（門診存儲(chǔ) 當(dāng)天，住院存儲(chǔ)一次住院） 重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方）可集中統(tǒng)一存儲(chǔ)一個(gè)就診周期（門診 存儲(chǔ)當(dāng)天，住院存儲(chǔ)一次住院） （1）重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方）可集中統(tǒng)一長期存儲(chǔ) （2）可訪問歷史就診記錄 （1）重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長期存儲(chǔ) （2）病歷保存時(shí)間符合病歷管理規(guī)范的存儲(chǔ)要求 （1）全部醫(yī)

17、療記錄和圖像形成統(tǒng)一管理體系，能夠集中長期存儲(chǔ) （2）病歷數(shù)據(jù)具有智能化的調(diào)用與傳輸機(jī)制 （3）對(duì)于預(yù)約或已住院患者的全部醫(yī)療記錄能夠提前提供調(diào)取和快速訪問功能 （1）已將歷史數(shù)據(jù)數(shù)字化 （2）病歷的存儲(chǔ)控制具有智能化分配存儲(chǔ)空間、監(jiān)控存儲(chǔ)與備份操作，具有動(dòng)態(tài)智能高效調(diào)度機(jī)制 可記錄和存儲(chǔ)就診患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療和健康記錄并進(jìn)行存儲(chǔ) 無電子身份認(rèn)證 各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證 臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證 重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證 醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證 重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診

18、、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可 靠電子簽名功能 （1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí) 現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳 （1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查 報(bào)告等 （2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳 無可分級(jí)的訪問控制 對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單（按科室或按等級(jí)）的分級(jí)訪問 控制，但無法指定具體訪問者和訪問時(shí)間 對(duì)重點(diǎn)

19、電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單的分級(jí)訪問控制，可指定訪問的 起止時(shí)間 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 基本 基本 基本 基本 基本 電子認(rèn)證與簽名 （有效應(yīng)用按系 統(tǒng)數(shù)考察：1、4、 6、7 級(jí)以全部子 系統(tǒng)為基數(shù)；2、 3、5 級(jí)以相關(guān)子 系統(tǒng)為基數(shù)） 統(tǒng)計(jì)各個(gè)需要獨(dú) 立認(rèn)證系統(tǒng)達(dá)到 相應(yīng)級(jí)別要求的 系統(tǒng)數(shù)，計(jì)算與 總系統(tǒng)數(shù)的比例 病歷數(shù)據(jù)訪問控 制（按照有效應(yīng) 用系統(tǒng)數(shù)考察： 1-5 級(jí)以相關(guān)子 系統(tǒng)數(shù)為基數(shù)， 35 09.02.6 35 36 36 36 09.02.7 09.03.0 09.03.1 09.03.2 7 0 1 2

20、 基本 27 36 09.03.3 6、7 級(jí)以全部子 系統(tǒng)為基數(shù)） 統(tǒng)計(jì)各個(gè)系統(tǒng)實(shí) 現(xiàn)數(shù)據(jù)訪問控制 達(dá)到相應(yīng)級(jí)別要 求的系統(tǒng)數(shù)，計(jì) 算與總系統(tǒng)數(shù)的 比例 對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)具有訪問審計(jì)記錄 （1）對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有指定訪問者的訪問授權(quán)機(jī)制， 能夠控制訪問時(shí)間范圍 （2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對(duì)毒麻藥品使用、對(duì)不同等級(jí)抗菌要 求使用權(quán)限，對(duì)特殊檢查申請(qǐng)的權(quán)限等 除重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)的授權(quán)機(jī)制外，其他病歷數(shù)據(jù)的訪問也可提供簡單的分級(jí)訪問控制 對(duì)全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制 可接受院外經(jīng)授權(quán)醫(yī)師對(duì)病歷記錄的訪問 無災(zāi)難恢復(fù)體系 3 36 09.03.4 4 36 36 36 37 37