心臟瓣膜病患者管理指南2020(第十部分)

1、心臟瓣膜病患者管理指南（第十部分）13.妊娠和心臟瓣膜病心臟結(jié)構(gòu)正常的女性通常可以很好地耐受與妊娠相關(guān)的生理血流動(dòng) 力學(xué)變化。然而，血流動(dòng)力學(xué)的變化對(duì)于伴有心臟瓣膜病的女性可能在妊 娠和分娩中構(gòu)成重大威脅。13.1 妊娠前和妊娠期間對(duì)伴有心臟瓣膜病女性的初步管理概要為了確保伴有心臟瓣膜病女性及其嬰兒能得到的最佳結(jié)果，在妊娠 前應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。妊娠期間，瓣膜病變的類型和嚴(yán)重程度以及患者的癥 狀決定了隨訪和治療的頻率和重視程度。具體推薦建議1. 瓣膜疾病的類型和嚴(yán)重程度決定了妊娠期間孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)程度。臨 床上對(duì)妊娠期女性的評(píng)估需進(jìn)行完整的經(jīng)胸心臟彩超檢查，包括對(duì)瓣膜進(jìn) 行完整的解剖和血流動(dòng)力學(xué)

2、評(píng)估（ 1-5 ）。先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形或單 瓣畸形常與主動(dòng)脈竇部、升主動(dòng)脈或兩者都擴(kuò)張有關(guān)。對(duì)先天性主動(dòng)脈瓣異常女性的孕前應(yīng)行主動(dòng)脈的評(píng)估，因?yàn)槿焉锲陂g有主動(dòng)脈進(jìn)一步增大和 夾層的風(fēng)險(xiǎn)（ 1-5 ）。2. 孕前向具有管理心臟瓣膜病女性患者經(jīng)驗(yàn)的心臟病專家進(jìn)行咨詢可了解 妊娠對(duì)孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。完整評(píng)估瓣膜功能、瓣膜病變的嚴(yán)重程度、左 右心室狀態(tài)和肺動(dòng)脈壓力是確定妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)的必要條件。評(píng)估藥物使 用情況以避免可能對(duì)胎兒有潛在的危害的因素。孕前評(píng)估還包括孕前干預(yù) 方法的選擇， 如瓣膜置換， 瓣膜修復(fù)， 或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣或二尖瓣球囊擴(kuò)張， 特別是對(duì)于嚴(yán)重風(fēng)濕性 MS 或 AS 患者（ 1-5

3、）。3. 妊娠合并有嚴(yán)重瓣膜疾病的女性具有發(fā)病率和死亡率升高的風(fēng)險(xiǎn)。這些 孕婦所生下的嬰兒也有嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。擁有擅長(zhǎng)管理妊娠期間高風(fēng)險(xiǎn) 心臟病患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理，可使得并發(fā)癥的識(shí)別和處理得 到提升（ 1-12 ）。4. 嚴(yán)重瓣膜疾病的患者可能無癥狀， 這給在考慮妊娠的女性造成診斷和治 療的困境。運(yùn)動(dòng)測(cè)試可以幫助評(píng)估在未進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)的情況下 是否能忍受妊娠（ 3 - 5 ，11，13 - 15 ）。運(yùn)動(dòng)測(cè)試引起的癥狀等同于自 發(fā)性癥狀。在運(yùn)動(dòng)測(cè)試中出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)被視為有癥狀性瓣膜疾?。?D 期），并應(yīng)向具有管理妊娠期心臟瓣膜病的專家進(jìn)行孕前咨詢。13.1.1. 妊娠前

4、和妊娠期間心臟瓣膜病患者的藥物治療摘要患有嚴(yán)重瓣膜疾病的女性在妊娠期間有心力衰竭、心律失常和其他心 臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。雖然藥物治療對(duì)孕婦的健康是必要的，但也可能會(huì)對(duì)胎兒 的產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，必須了解心臟藥物對(duì)胎兒的影響，以便權(quán)衡適當(dāng) 的風(fēng)險(xiǎn)和獲益（1-6 ）。由歐洲心臟病學(xué)會(huì)支持的大型多中心注冊(cè)機(jī)構(gòu) ROPAC （妊娠和心臟疾病注冊(cè)中心） 的數(shù)據(jù)顯示，妊娠期間使用心臟藥物 與胎兒不良結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)。一部分原因在于孕婦心臟病所需要的藥物 治療（6）。妊娠合并心房顫動(dòng)患者的抗凝應(yīng)符合非妊娠患者的指南要求患有瓣膜性心臟病的孕婦藥物治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦1 12aC-數(shù)據(jù)有限11.對(duì)于患有瓣膜性

5、心臟病的孕婦，對(duì)于心率控制或心律失常的治療，B-受體阻滯劑是合理的（1-6 ）。2.對(duì)于患有瓣膜性心臟病和心力衰竭癥狀的孕婦（D2aC-數(shù)據(jù)有限期），如果需要進(jìn)行容量控制，利尿劑是合理的（7，8）。3:有害B-非隨機(jī)對(duì)照研究3.患有瓣膜性心臟病的孕婦，因?yàn)閷?duì)胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)予以 ACEI【和 ARB （ 6，9-11 ）。（12，13 ）。妊娠期間抗凝治療的建議見1322節(jié)具體推薦建議1. B受體阻滯劑用于控制心率或治療心律失常。然而，使用B受體阻滯劑的孕婦所生出的新生化體重比未服用B受體阻滯劑的低約100克（6）。使用伕1選擇性的B -受體阻滯劑可避免B -2對(duì)子宮松弛的影響。妊娠期孕婦口

6、服美托洛爾治療的胎兒生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率低于阿替洛爾（ 1-6）。2. 利尿劑可緩解伴有心臟瓣膜病孕婦的容量負(fù)荷和心力衰竭癥狀（D期）。然而，容量負(fù)荷的減少必須與利尿劑相關(guān)的胎盤血流減少相權(quán)衡 （ 7， 8）。 此外，來自 ROPAC 的數(shù)據(jù)表明，孕婦使用利尿劑與低體重出生率和胎兒 死亡率相關(guān)，且高于未服用任何藥物的孕婦。在某種程度上，這種關(guān)聯(lián)可 歸因于潛在需要治療的心力衰竭的嚴(yán)重程度（ 7， 8）。3. 妊娠期女性使用 ACEI 和 ARB 與胎兒畸形密切相關(guān)（ 9-11 ）。13.1.2. 對(duì)原發(fā)心臟瓣膜病女性在孕前及妊娠期間的干預(yù)13.1.2.1. 孕前干預(yù)摘要在考慮妊娠的嚴(yán)重心臟瓣膜病女性中

7、， 干預(yù)的適應(yīng)癥包括： 存在癥狀、 無癥狀嚴(yán)重AS、無癥狀嚴(yán)重MR有修復(fù)可能，以及可行 PMBC的無癥狀 嚴(yán)重風(fēng)濕性MS。如果需要人工瓣膜，關(guān)于人工瓣膜類型選擇應(yīng)考慮瓣膜血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡在年輕女性中機(jī)械瓣抗凝的副作用和生物瓣使用壽 命短之間的利弊。具體推薦建議1. 對(duì)有癥狀的嚴(yán)重瓣膜疾病的患者進(jìn)行干預(yù)的指征也適用于考慮妊娠的 女性（ 1-11 ）。2. 需要瓣膜干預(yù)的育齡女性對(duì)人工瓣膜類型的選擇需考慮其風(fēng)險(xiǎn)和獲益。 須權(quán)衡在妊娠期間使用機(jī)械瓣膜對(duì)孕婦和胎兒的血栓形成、抗凝風(fēng)險(xiǎn)與年 輕女性使用生物瓣膜的耐久性降低之間的關(guān)系。對(duì)于考慮使用機(jī)械瓣的女 性，需要在術(shù)前進(jìn)行華法林抗凝試驗(yàn)，以評(píng)估達(dá)到

8、目標(biāo) INR 所需的劑量。 在一項(xiàng)小樣本量研究中，每日口服少于 5mg 華法林，然后行主動(dòng)脈瓣機(jī) 械瓣置換的女性在妊娠期間母親及胎兒沒有相關(guān)并發(fā)癥（ 15 ）。然而，在 這成為實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)前，還需要進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)。育齡女性即使在近期內(nèi) 沒有懷孕計(jì)劃，也可在瓣膜手術(shù)前可以通過與具有管理妊娠期嚴(yán)重瓣膜疾 病方面的心臟病專家共同商量決策來討論這些問題，（1，14， 16）。3. 嚴(yán)重風(fēng)濕性 MS孕婦有明顯不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于嚴(yán)重風(fēng)濕性 MS （二 尖瓣瓣口面積冬1.5 cm2 ,C期）、瓣膜形態(tài)良好且考慮妊娠的無癥狀女性， PMBC 可增加二尖瓣瓣口面積，降低跨瓣壓差，使患者對(duì)妊娠血流動(dòng)力學(xué) 負(fù)荷

9、更能快速適應(yīng)（ 1 - 5 ， 12， 13）。4. 在瓣膜血栓形成、大出血以及胎兒和孕產(chǎn)婦死亡率方面（ 14 ），使用 生物瓣的孕婦比使用機(jī)械瓣并抗凝的孕婦風(fēng)險(xiǎn)更低。 Ross 手術(shù)對(duì)解剖良好 的孕婦也是一種選擇，但需在有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心的進(jìn)行相關(guān)手術(shù)。5. 多數(shù)輕 - 中度 AS 患者可耐受妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)變化，且無心血管事 件發(fā)生。嚴(yán)重 AS 患者，即使他們?cè)谌焉锴皼]有癥狀，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 也較高， 10% - 44%的患者會(huì)出現(xiàn)心力衰竭，多達(dá) 25% 的患者會(huì)出現(xiàn)心 律失常， 。嚴(yán)重 AS 患者在妊娠和分娩期間可能發(fā)生進(jìn)行性和突發(fā)性惡化。 胎兒的并發(fā)癥也很常見。年輕女性主動(dòng)脈瓣狹窄的

10、緩解方案包括對(duì)非鈣化 先天性 AS 患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張治療， Ross 手術(shù)， 生物瓣或機(jī) 械瓣手術(shù)植入。 TAVI 尚未在年輕女性中進(jìn)行研究， 而且在妊娠期間這種瓣 膜類型的預(yù)后數(shù)據(jù)也很少（ 1、 3、 6-10 ）。6. 一些嚴(yán)重?zé)o癥狀 AS、左心室收縮功能正常、生物標(biāo)志物正常的女性可 選擇在懷孕前不進(jìn)行瓣膜干預(yù)。妊娠期間的加重風(fēng)險(xiǎn)必須與機(jī)械瓣合并癥 的風(fēng)險(xiǎn)，與年輕患者在懷孕期間中使用生物瓣膜的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。在有 經(jīng)驗(yàn)的中心，這些女性通?？梢酝ㄟ^活動(dòng)限制、容量管理和優(yōu)化負(fù)荷狀態(tài) 來治療（ 1，3 ，6 -10 ）。7. 對(duì)于有可能懷孕的無癥狀患者因瓣膜反流行瓣膜手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)比

11、沒 有懷孕的患者要寬，因?yàn)榘昴ば迯?fù)可能失敗而需要人工瓣膜植入。大部分 無癥狀嚴(yán)重 MR 患者可耐受妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變， 且無妊娠期左心室功能不全惡化的證據(jù)。MR患者妊娠期間發(fā)生心力衰竭的高危特征包括左心室收縮功能降低和肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓> 50mmHg ）。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀嚴(yán)重 MR女性，應(yīng)轉(zhuǎn)到綜合瓣膜中心，結(jié)合二尖瓣的形態(tài)，考慮瓣膜修復(fù)成功的可能性，并在決策過程中估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1 ,11，16）顏色對(duì)應(yīng)于表2 oTTE，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；VHD，瓣膜性心臟病。13.122.妊娠期間干預(yù)摘要在妊娠期間疾病進(jìn)展或以最大限度的藥物治療后仍癥狀頑固的嚴(yán)重心臟 瓣膜病孕婦，可嘗試手術(shù)或介

12、入干預(yù)。»»性七歸飪版XI干毎建說21】一產(chǎn)：SAS的鼻對(duì)平D Jy h如杲直血啟叩力字弐化或、YHA1H3B 或rv綢心舟卓謁肛狀輕握邯射逼干捋是芻理的2 a：產(chǎn)走鳳呈性苗卑婦（二竺搭口面需勺D *fl）弁且謁拒電杏詁合P'fBG 如果捷更藥扔治療但侃有XVHA1H感IV閤心力袞蝎癥狀在球言性血膽中心妊振期寒 fi TMBC產(chǎn)恵錨原反諭孕（3出現(xiàn)XYHAIV魁心力倉(cāng)站屋料（DIP*藥flj洽庁?zé)o建者£«丄聽H惟心腦癇孕掃，在心力熹逼場(chǎng)輸治疔盲藪而愛百嚴(yán)雨心畫癥播的帶況下，不應(yīng)行 冊(cè)障卄科手朿（jj “具體推薦建議1. 在妊娠應(yīng)激期間嚴(yán)重AS患者

13、可能發(fā)生進(jìn)展性心力衰竭或突發(fā)的血流動(dòng) 力學(xué)惡化。對(duì)于孕婦和胎兒而言，幵放心臟手術(shù)和經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張 術(shù)都是妊娠期高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，只有在存在血流動(dòng)力學(xué)障礙或有嚴(yán)重心力衰 竭癥狀（NYHA III級(jí)或IV級(jí)）時(shí)才應(yīng)實(shí)施。干預(yù)的類型將取決于瓣膜的 形態(tài)和中心的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)。干預(yù)應(yīng)在具有由心臟病學(xué)專家、介入學(xué)專家、心 臟麻醉專家和專攻高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)科的產(chǎn)科醫(yī)生組成的多學(xué)科小組的中心進(jìn)行（1 - 7，9-12 ）。2. 在妊娠應(yīng)激期間嚴(yán)重風(fēng)濕性MS患者可能發(fā)生進(jìn)展性心力衰竭或突發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)惡化。對(duì)于孕婦和胎兒而言，PMBC都是妊娠期高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，只有在存在血流動(dòng)力學(xué)障礙或有嚴(yán)重心力衰竭癥狀（NYHA III級(jí)

14、或IV級(jí)）時(shí)才應(yīng)實(shí)施（17 -19）。干預(yù)的結(jié)果將取決于瓣膜的可塑形態(tài)。同樣，干預(yù)也應(yīng)在具有由心臟病學(xué)專家、介入學(xué)專家、心臟麻醉專家和專攻高風(fēng) 險(xiǎn)產(chǎn)科的產(chǎn)科醫(yī)生組成的多學(xué)科小組的中心進(jìn)行（1 - 7 ，9 - 12 ，20）。3. 妊娠期間， 反流性瓣膜病變比狹窄性瓣膜病變更易耐受。 瓣膜手術(shù)僅適 用于罕見的嚴(yán)重瓣膜反流伴難治性心力衰竭癥狀（ NYHA IV 級(jí)）的孕婦 （ 13-16 ）。4. 妊娠期瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，據(jù)報(bào)告胎兒死亡率為30%至 40% ，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá) 9% 。僅適用于嚴(yán)重、臥床休息不緩解和最大限度耐受藥物治 療后癥狀頑固的患者（ 13-16 ）。13.2. 人工瓣膜在孕

15、婦中的應(yīng)用13.2.1. 初級(jí)管理摘要有機(jī)械瓣的婦女懷孕的風(fēng)險(xiǎn)非常高，世界衛(wèi)生組織已將其歸類為第三 類風(fēng)險(xiǎn)（即孕產(chǎn)婦死亡或嚴(yán)重發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）。當(dāng)前研究和前瞻 性研究證實(shí)帶有機(jī)械瓣的孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，孕產(chǎn)婦死亡率約為 1% ， 發(fā)生瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)約為 5% （2，5，9）。鑒于孕婦和胎兒面臨不良事 件的巨大風(fēng)險(xiǎn)，需要有專業(yè)人員為帶有人工心臟瓣膜的孕婦或即將妊娠的女性提供咨詢和護(hù)理人工心臟瓣膜孕婦的初始管理推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦1C-專家建議1.有人工心臟瓣膜的女性應(yīng)接受妊娠前評(píng)估，內(nèi)容包 括超聲心動(dòng)圖，并由精于管理妊娠期女性瓣膜性心臟 病的心臟?？漆t(yī)生評(píng)估。1C-專家建議2.有機(jī)械瓣

16、的孕婦在孕期需在擁有專門的精于妊娠 期高危心臟疾病管理的心臟?？?、外科、麻醉和母胎 醫(yī)學(xué)產(chǎn)科醫(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的三級(jí)醫(yī)療保健中心接 受監(jiān)測(cè)（1-3）。1B-非隨機(jī)對(duì)照研究3.有機(jī)械瓣的女性考慮妊娠時(shí)，需被告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)高 且沒有對(duì)孕婦和胎兒均安全的抗凝方案（3-6）。1B-非隨機(jī)對(duì)照研究4.有過人工瓣膜梗阻或栓塞事件的機(jī)械瓣孕婦應(yīng)接 受經(jīng)TEE檢查（7-9）。具體推薦建議1. 孕前TTE可用于評(píng)估瓣膜功能、心室功能和肺動(dòng)脈收縮壓。孕前TTE可以識(shí)別瓣膜功能不全的女性，幫助其在孕前得到干預(yù)并獲益。以便患者咨詢?nèi)焉锏木唧w風(fēng)險(xiǎn)。2.妊娠期間的人工心臟瓣膜管理不同于非妊娠患者由于妊娠期間高凝狀態(tài)，使得發(fā)生

17、機(jī)械瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高。選擇合適的抗凝策略來權(quán)衡孕婦 和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，需要一個(gè)熟悉管理妊娠期人工瓣膜的團(tuán)隊(duì)來提供綜合的咨 詢?？鼓芾硪残枰敿?xì)的專業(yè)知識(shí)，并且需要經(jīng)常調(diào)整 VKA 或肝素劑 量（ 2， 10）。妊娠期間由于心率、血漿容量和每搏量增加導(dǎo)致跨瓣壓差 增加（ 1 ）。如果在妊娠期間需要對(duì)瓣膜病干預(yù)，則需要心臟瓣膜病綜合 團(tuán)隊(duì)和擅長(zhǎng)母嬰醫(yī)學(xué)的團(tuán)隊(duì)來改善母嬰結(jié)局。3. 每種抗凝策略在母嬰安全方面都有各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)， 但沒有一種抗凝 策略是始終對(duì)母親和胎兒安全。盡管使用最新的機(jī)械瓣膜和仔細(xì)的管理，孕產(chǎn)婦死亡率依舊大于1% ,嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥也很常見（4 -6 ）經(jīng)過咨詢，一些使用

18、機(jī)械瓣的女性可能選擇不懷孕，而仍有人可能希望繼 續(xù)懷孕，所以全面和公正的咨詢關(guān)于使用機(jī)械瓣對(duì)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)是重要的。4. 妊娠期機(jī)械瓣膜血栓形成風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，因此，妊娠期間出現(xiàn)栓塞事件、 臨床惡化、心力衰竭癥狀或明顯瓣膜跨瓣壓差增加或瓣膜反流的女性應(yīng)高 度懷疑瓣膜血栓形成。TEE有助于觀察瓣膜運(yùn)動(dòng)和血栓負(fù)荷。透視和心臟 CT 對(duì)評(píng)估疑似瓣膜血栓患者也很有用（ 7， 11 ， 12 ）。13.2.2. 使用機(jī)械心臟瓣膜的孕婦的抗凝策略摘要使用機(jī)械心臟瓣膜的孕婦發(fā)生嚴(yán)重孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括瓣膜血栓形成、血栓栓塞、出血甚至死亡。胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也很高，與VKAs相關(guān)的自然流產(chǎn)、胎兒死亡、胎兒出血

19、和致畸率增加。對(duì)于使用機(jī) 械心臟瓣膜的產(chǎn)婦死亡率仍大于1%。超過三分之一的使用機(jī)械心臟瓣膜的女性在懷孕期間有嚴(yán)重的產(chǎn)婦或胎兒并發(fā)癥（1-4，9，24，33，34 ）在整個(gè)妊娠期間所有使用機(jī)械心臟瓣膜的孕婦都需要連續(xù)抗凝治療。抗凝策略的選擇具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樾铏?quán)衡母體和胎兒的安全。華法林是預(yù)防血栓并發(fā)癥最有效的抗凝劑，但華法林穿過胎盤，可導(dǎo)致流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎兒華法林綜合征或胎兒顱內(nèi)出血。雖然LMWH不致畸，但使用LMWH導(dǎo)致使用機(jī)械瓣的孕婦發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是當(dāng)LMWH的劑量、監(jiān)測(cè)或給藥不當(dāng)時(shí)。目前還沒有適合所有女性的最佳抗凝策略。有3種潛在的策略：1）妊娠期間繼續(xù)使用華法林；2）妊娠

20、期間使用肝素；3）序貫治療，妊娠前3個(gè)月使用肝素，妊娠中、晚期使用華法林（圖18）1 鶴唯出執(zhí)辭訴趟甘1iBUc*1Aos asa ?s hs nih z *T育H.料書恆二的g杵君不咗HP左輛芒聞堆村抗#®療眄活宀干也師邸<- F. 0-13?E沖唱卜囚卑甘？tJfRft MJ>lEA£AfBA fl忡揑共H夬灶屯扭蚩莊古MJHJK期閆莊Z*iLfir 兒扎匸 Jr'.BHU UAH,-ri -.iitdinTT : m 1”疋4 «r< OUAA3婦覽闍堀這看電在計(jì)加也擁M E i -羸IK為L(zhǎng)MWU 一目KA 怎心禹子冃標(biāo)寶平T皆戶

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25、胎兒都是安全的。華法林對(duì)母親是最安全 的，但會(huì)穿過胎盤， 導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血、 流產(chǎn)和致畸， 特別是劑量 >5 mg/d 和在妊娠早期給藥時(shí)， 需謹(jǐn)記維持治療性 INR 所需的華法林劑量可能在妊 娠期間發(fā)生變化。 UFH 和 LMWH 都不能穿過胎盤，但與華法林相比，它 們具有更高的產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率（ 3，4，6，16 ，18，20，23，25，35， 36 ）。根據(jù)女性的價(jià)值觀和優(yōu)先選擇，她可能會(huì)選擇一種抗凝策略：最小 化產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)，最小化胎兒風(fēng)險(xiǎn)，或試圖實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦和胎兒風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。 醫(yī)生不應(yīng)該假定女性的價(jià)值觀或偏好，也不應(yīng)該將自己的偏好強(qiáng)加于病人 的價(jià)值觀或偏好之上。咨詢和共同決策允許

26、女性和她的醫(yī)生選擇最好的抗 凝策略來達(dá)到目標(biāo)。4. 華法林通過胎盤屏障和導(dǎo)致胎兒和孕婦一起抗凝。 如果孕婦是完全華法 林抗凝，則在陰道分娩時(shí)胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。在計(jì)劃分娩前，服用 華法林的產(chǎn)婦可以通過改用肝素來降低風(fēng)險(xiǎn)（ 5， 8， 13 ， 17-20 ）。5. 雖然 LMWH 不會(huì)導(dǎo)致胎兒抗凝，但如果產(chǎn)婦在服用 LMWH 的情況下 分娩時(shí)，產(chǎn)婦出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此建議母親在計(jì)劃分娩前住院治療，并 停止長(zhǎng)效抗凝和開始靜脈持續(xù)滴注 UFH 以保持 aPTT >2 倍正常水平（19 ，20)6. 靜脈注射肝素應(yīng)在分娩前足夠長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)停止，以減少產(chǎn)婦出血的風(fēng) 險(xiǎn)，并能夠安全進(jìn)行硬膜外麻醉

27、（通常至少 6 小時(shí)）。準(zhǔn)確的時(shí)間應(yīng)與產(chǎn) 科和麻醉團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)（ 19， 20）。7. 因?yàn)槿A法林會(huì)導(dǎo)致胎兒抗凝，如果使用華法林抗凝的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩， 胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)高。如果孕婦分娩時(shí)正在服用華法林，適當(dāng)逆轉(zhuǎn)抗凝 治療后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)可以降低胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)（ 3， 22， 23）。8. 華法林的致畸作用是劑量依賴性的。如果每日華法林劑量為 5 mg/d ， 胎兒華法林綜合征的發(fā)生率會(huì)降低（小于 3%）但不能消除（ 3， 6， 16， 18， 23 ， 25， 36， 37）。在大多數(shù)女性中，華法林的有效劑量在懷孕期 間沒有顯著差異（ 38）。對(duì)于需要?jiǎng)┝?5 mg/d 的孕婦，在整個(gè)孕期繼

28、續(xù) 使用低劑量華法林對(duì)母親和胎兒的綜合風(fēng)險(xiǎn)最低（ 3， 6， 16）。使用低劑 量華法林的妊娠研究數(shù)量相對(duì)較少，且并不是所有的研究都發(fā)現(xiàn)使用低劑 量華法林改善了胎兒預(yù)后 （11 ），因此在獲得更多數(shù)據(jù)之前， 應(yīng)保持謹(jǐn)慎。9. 如果在妊娠的前三個(gè)月以 >5 mg/d 的劑量服用華法林，流產(chǎn)或發(fā)生胎 兒華法林綜合征的風(fēng)險(xiǎn)大于 30% 。對(duì)于需要 >5 mg/d 來維持治療性 INR 的女性，在妊娠早期用調(diào)整劑量的 LWMH 替代華法林可以降低胎兒流產(chǎn) 的風(fēng)險(xiǎn)。（ 3， 6， 10， 15， 16， 23， 39， 40）當(dāng)患者使用 LMWH 時(shí)， 應(yīng)至少每周監(jiān)測(cè)抗 -Xa 水平，并相應(yīng)

29、地調(diào)整劑量。 固定劑量從來都不合適， 因?yàn)樗c孕產(chǎn)婦高發(fā)病率和高死亡率相關(guān)（ 41 ）。妊娠中、晚期，華法林 的胎兒毒性明顯較低，因此在妊娠的第二和第三個(gè)三個(gè)月?lián)Q回華法林可使 得孕婦和胎兒安全得到合理權(quán)衡10. 在 LMWH 不可用或成分禁忌，或抗 -Xa 水平不能監(jiān)測(cè)時(shí)，對(duì)于需要 華法林劑量 >5 mg/d 的孕婦，妊娠前三個(gè)月可持續(xù)輸注 UFH 來替代 LMWH ( 37)。如果在妊娠早期使用 UFH ，應(yīng)調(diào)整劑量以維持 aPTT 大 于兩倍正常水平。與 LMWH 相比， UFH 有以下缺點(diǎn)：更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān) 感染、骨質(zhì)疏松和肝素誘導(dǎo)的血小板減少。因此 LMWH 不可用的情況下 才可

30、使用調(diào)整劑量的 UFH (10) 。間歇性皮下注射 UFH 是一種不可接受 的替代方法，因?yàn)樗c瓣膜血栓發(fā)生率相關(guān)( 42) 。在妊娠中期、晚期有 機(jī)械心臟瓣膜的孕婦中， UFH 與非常高的瓣膜血栓、 中風(fēng)和死亡發(fā)生率相 關(guān)( 3， 4， 43)。11. 在精心挑選的妊娠期間機(jī)械心臟瓣膜血栓形成的產(chǎn)婦中，低劑量、緩 慢輸注組織型纖溶酶原激活劑(tPA )可以替代手術(shù)瓣膜置換。理想的適 應(yīng)癥是：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且有梗阻性人工瓣膜血栓、伴有栓塞并發(fā)癥的瓣 膜血栓形成或血栓 > 10 mm 的非阻塞性瓣膜血栓( 44) 。鑒于妊娠期間 心臟手術(shù)導(dǎo)致流產(chǎn)的高發(fā)生率，溶栓對(duì)于經(jīng)過選擇的，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

31、定 且有機(jī)械瓣膜血栓形成的患者來說是一個(gè)相對(duì)優(yōu)化的替代方案。12. 雖然在妊娠早期華法林的致畸性是最高的，但在妊娠中期、晚期服用 華法林仍有流產(chǎn)或胎兒出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，經(jīng)過適當(dāng)?shù)淖稍?，一些女性?能會(huì)選擇妊娠期間完全避免服用華法林。對(duì)于這些女性，妊娠期間調(diào)整劑量 LMWH 是最安全的選擇。妊娠期血栓并發(fā)癥發(fā)生率方面 LMWH 高于 華法林。然而，許多血栓事件發(fā)生在 LMWH 使用不當(dāng)或監(jiān)測(cè)不規(guī)律或患 者依從差時(shí) (8，14，15，39) 。當(dāng)進(jìn)行細(xì)致的管理和監(jiān)測(cè)時(shí)， LMWH是安全的( 12) 。有效劑量監(jiān)測(cè)包括每周測(cè)量抗 -Xa 因子水平，并在劑量調(diào)整后進(jìn)行額外的監(jiān)測(cè)（ 13 ）。在 LMWH 治療時(shí)，測(cè)定谷水平并維持 Xa谷水平 >0.6 IU/mL 有助于孕婦達(dá)到治療性抗凝的目的（ 12，13 ）。13. 當(dāng)華法林以劑量冬5mg/d 服用時(shí)，發(fā)生胎兒華