值班全科住院醫(yī)師疑難心臟病解析

1、學(xué)習(xí)成果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該：· 理解右室心肌梗死的病理生理機(jī)制· 知道如何診斷和治療右室心肌梗死· 理解 Wolff-Parkinson-White syndrome（預(yù)激綜合征）的病理生理機(jī)制，并能夠根據(jù) ECG 診斷這一疾病· 掌握預(yù)激綜合征的急性期和長期治療措施關(guān)于作者Shouvik Haldar 是本單元的第一作者，是白金漢郡醫(yī)院國民保健信托中心 (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust) 維康比醫(yī)院 (Wycombe Hospita) 的心內(nèi)科?？谱≡横t(yī)師。Aung Myat 是共同作者，是考文垂大學(xué)附屬

2、醫(yī)院 (University Hospital of Coventry) 及沃里克郡國民保健信托中心的心內(nèi)科專科住院醫(yī)師。為什么我們要撰寫本單元“本單元旨在為全科住院醫(yī)師提供心臟病患者診療建議，特別是當(dāng)他們值夜班、無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)。 疑難心臟病患者是急診值班醫(yī)生的一大難點(diǎn)。 我們想重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，若想讓心臟病患者得到最佳治療，全面地詢問病史、詳細(xì)的體格檢查以及 ECG 分析三者缺一不可。要點(diǎn)· 只要您懷疑下壁心梗患者存在右室心肌梗死，就應(yīng)進(jìn)行右胸導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，因?yàn)?50% 的下壁心梗發(fā)作可合并右室心肌梗死· 如果下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，且同

3、時(shí)伴有右胸導(dǎo)聯(lián) ECG 改變，則高度提示右室心肌梗死· 當(dāng)患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)注意和預(yù)激綜合征進(jìn)行鑒別診斷· 應(yīng)將所有預(yù)激綜合征患者轉(zhuǎn)診給心臟電生理醫(yī)師，他們可以評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素并可為患者安排根治性旁路導(dǎo)管消融術(shù)臨床提示· 右室心肌梗死的治療措施包括：冠脈再灌注、右室擴(kuò)容支持治療以及維持房室同步· 在治療右室心肌梗死時(shí)，應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張藥物（如硝酸鹽），因?yàn)檫@會(huì)降低右室和左室前負(fù)荷，繼而減少心輸出量· 對(duì)于伴有房顫的預(yù)激綜合征患者，應(yīng)禁止使用可導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的藥物，如腺苷、維拉帕米、地高辛及 受體阻斷劑· 同時(shí)存在快速

4、性心律失常和低血壓可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 在恢復(fù)竇性心律的所有方法中，這是最快最安全的一個(gè)您是區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院的內(nèi)科住院醫(yī)師。 您需要連續(xù)值三個(gè)夜班，今晚是第一個(gè)。 離您醫(yī)院最近的心臟?？浦行囊仓辽儆?3 個(gè)多小時(shí)的車程。您在急診室接診了一名 58 歲男性。 他的主訴為：胸骨后胸痛伴呼吸困難兩小時(shí)。 患者在抬舉重物時(shí)突然出現(xiàn)疼痛。他曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒掉，既往有高血壓和高膽固醇血癥史。 他目前服用的藥物有：阿司匹林、賴諾普利和辛伐他汀。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他的心率為 85 次/分，心律規(guī)整，雙臂血壓均為 110/70 mm Hg，未吸氧時(shí)的血氧飽和度為 96%。 雙肺聽診清音。

5、心音正常，無額外雜音。 無外周性水腫。圖 1：發(fā)病初期的 12 導(dǎo)聯(lián) ECG接下來您應(yīng)該做什么？a將患者緊急轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)療中心，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療b采用纖維蛋白特異性制劑進(jìn)行溶栓治療c經(jīng)靜脈給予嗎啡、速尿及三硝酸甘油酯將患者緊急轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)療中心，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1 入院時(shí) ECG 示：II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高。 這符合下壁心肌梗死的表現(xiàn)。 現(xiàn)有指南建議，對(duì)于 ST 段抬高型心肌梗死，建議采用急診經(jīng)皮冠脈介入治療，但前提是從最初接診患者到球囊擴(kuò)張之間的時(shí)間間隔不超過 90 分鐘。1就該患者的情況來看，因?yàn)榈竭_(dá)三級(jí)心臟?？浦行男枰?3 個(gè)多小時(shí)的車程，所以這種措施

6、是不可取的。采用纖維蛋白特異性制劑進(jìn)行溶栓治療2 現(xiàn)有指南建議，對(duì)于無法進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的 ST 段抬高型心肌梗死患者，可采用纖維蛋白特異性制劑（阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）進(jìn)行溶栓治療。經(jīng)靜脈給予嗎啡、速尿及三硝酸甘油酯3 這是急性左心衰的常規(guī)治療措施。 但病史及檢查結(jié)果不支持這一診斷。最后，您采用替奈普酶對(duì)患者進(jìn)行了溶栓治療，并給予靜脈輸注普通肝素。 當(dāng)給予靜脈注射嗎啡后，患者的疼痛消失。 溶栓 90 分鐘后復(fù)查 ECG 示：ST 抬高已緩解，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期 Q 波。兩小時(shí)后，您被緊急呼叫到冠心病監(jiān)護(hù)病房。 患者出現(xiàn)頭暈，且血壓已下降至 80/50 mm Hg。 他已沒有胸

7、痛。 經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，他全身濕冷，頸靜脈壓升高。 患者的肺野清亮， 吸氧時(shí)的血氧飽和度為 98%。 他入院時(shí)的胸部 X 線平片示：心影正常，無肺水腫征象。若要弄清原因，您下一步應(yīng)進(jìn)行哪項(xiàng)檢查？a急查動(dòng)脈血?dú)鈈急診行床旁超聲心動(dòng)圖檢查c緊急行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG，需包括右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R 至 V6R）急查動(dòng)脈血?dú)? 這名下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野無淤血及低血壓三聯(lián)征，高度提示該患者存在右室心肌梗死。 因?yàn)榛颊呓?jīng)低流量吸氧后，血氧飽和度得以維持，所以此時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)庵荒芴峁└敿?xì)的酸堿平衡、氧氣及二氧化碳分壓信息，這對(duì)診斷并無幫助。急診行床旁超聲心動(dòng)圖檢查2 在診斷右室心肌梗死時(shí)，超聲心動(dòng)圖

8、是一種極為有效的無創(chuàng)性手段。 超聲心動(dòng)圖可以顯示局部室壁運(yùn)動(dòng)中的異常區(qū)域、瓣膜缺損情況，以及是否存在心包積液。 但是，在區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院，夜班期間一般不能進(jìn)行這項(xiàng)檢查，除非有超聲心動(dòng)圖?？漆t(yī)師值班。緊急行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG，需包括右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R 至 V6R）3 這名下壁心梗患者出現(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，高度提示該患者存在右室心肌梗死。 對(duì)于存在下壁心梗的患者，很有必要進(jìn)行帶右胸導(dǎo)聯(lián)的 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，因?yàn)槎噙_(dá) 50% 的下壁心?；颊呖珊喜⒂沂倚募」Ｋ馈?學(xué)習(xí)小知識(shí)：右心室右心室的很多解剖和生理特征不同于左心室：· 右心室的肌群數(shù)量僅為左心室的 15%，但

9、心輸出量與左心室相等。 這與它的作用有關(guān)，即為低阻力肺循環(huán)提供血液灌注· 冠狀動(dòng)脈可在心室收縮期和舒張期向右心室供血。 但是冠狀動(dòng)脈只在舒張期向左心室供血· 右心室的冠脈阻力低于左心室，所以左右冠脈之間多形成左向右側(cè)枝循環(huán)。由于具備以上特點(diǎn)，右心室對(duì)氧氣的需求更低，氧供更足，所以它對(duì)缺血的耐受性優(yōu)于左心室。學(xué)習(xí)小知識(shí)：右室心肌梗死· 識(shí)別右室心肌梗死非常重要，因?yàn)槎噙_(dá) 50% 的下壁心?？珊喜⒂沂倚募」Ｋ?。2只有 10% 的患者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常。2-4與僅僅存在下壁心梗的患者相比 (6%)，同時(shí)存在下壁心梗和右室心肌梗死的患者具有更高的院內(nèi)致殘率和死亡率 (3

10、0%)4· 大部分右心室是由右冠狀動(dòng)脈供血，但右室前壁除外，它具有左右冠狀動(dòng)脈雙重供血· 大多數(shù)右室心肌梗死是由右冠狀動(dòng)脈的近端閉塞導(dǎo)致的，但是如果患者的冠脈循環(huán)呈左側(cè)占優(yōu)勢型，那么左旋支閉塞也可以導(dǎo)致右室心肌梗死5臨床體征· 對(duì)于下壁心?；颊?，下述三聯(lián)征對(duì)診斷右室心肌梗死具有很高的特異性，但靈敏度不高6： 頸靜脈壓升高雙肺野清亮低血壓· 這些體征并非右室心肌梗死所特有的，因?yàn)槠渌膊∫部沙霈F(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，如心臟填塞、縮窄性心包炎和肺栓塞· 您必須評(píng)估患者的體液狀態(tài)，因?yàn)槭б嚎裳谏w這些體征。 只有當(dāng)補(bǔ)足血容量后，才會(huì)出現(xiàn)關(guān)鍵體征7·

11、 Kussmaul 征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張）是右室心肌梗死的重要預(yù)測指標(biāo)。 它具有很高的特異性和靈敏度78當(dāng)診斷右室心肌梗死時(shí)，下述哪些 ECG 改變的靈敏度和特異性最高？aV1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高bV3R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高cV4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高1 對(duì)于右室心肌梗死，V4R 導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高 >1 mm 具有最高的靈敏度和特異性。9-15學(xué)習(xí)小知識(shí)：右胸 ECG· 所有下壁心?；颊呔鶓?yīng)常規(guī)進(jìn)行右胸 ECG 檢查，因?yàn)檫@可以確定是否存在右室心肌缺血。· V3R 至 V6R 右胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高具有很高的靈敏度和特異性，對(duì)右室梗死具有預(yù)測價(jià)值9-15·

12、; 大量研究證實(shí)，V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 1 mm 對(duì)診斷右室心肌梗死的靈敏度和特異性最高9-15臨床提示：右胸導(dǎo)聯(lián)· 右胸導(dǎo)聯(lián)的位置與標(biāo)準(zhǔn)左胸導(dǎo)聯(lián)呈鏡像關(guān)系· 在第五肋間隙水平，V4R 導(dǎo)聯(lián)位于右鎖骨中線上，V5R 位于腋前線上，V6R 導(dǎo)聯(lián)位于腋中線上學(xué)習(xí)小知識(shí)：超聲心動(dòng)圖在診斷右室心肌梗死時(shí)，超聲心動(dòng)圖是一種極為有效的無創(chuàng)性手段。 超聲心動(dòng)圖的重要異常表現(xiàn)包括16：· 右室擴(kuò)張· 右室游離壁不同步· 室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)短軸位影像的靈敏度 (82%) 和特異性最高，對(duì)于右室血流動(dòng)力學(xué)顯著異常者，其特異性可達(dá) 62% 到 93%。1718超聲

13、心動(dòng)圖還可以排除心包疾病和心臟填塞，這兩者是右室心肌梗死的主要鑒別診斷。臨床發(fā)現(xiàn)及 ECG 改變證實(shí)患者確實(shí)存在右室心肌梗死。 患者的血壓仍然很低，為 70/50 mm Hg。圖 2：帶右胸 V1-V6 導(dǎo)聯(lián)的患者 ECG患者在冠心病監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行了右胸 V1R-V6R 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，結(jié)果示：II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，V1 和 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，這符合下壁心梗伴后壁受累表現(xiàn)。 V3R 至 V6R 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高提示存在右室心肌受損。 另外，I 導(dǎo)聯(lián)和 aVL 導(dǎo)聯(lián)存在 ST 段壓低。接下來您應(yīng)該做什么？a給患者推注適當(dāng)劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時(shí)與

14、三級(jí)專科中心商量是否需要進(jìn)行搶救性血管成形術(shù)b立即安排救護(hù)車，將患者轉(zhuǎn)往三級(jí)?？浦行模? 個(gè)多小時(shí)車程），進(jìn)行搶救性血管成形術(shù)1 補(bǔ)液可以提高右室充盈壓和左室前負(fù)荷。 進(jìn)而可以提高心輸出量。2 就該患者而言，搶救性血管成形術(shù)是改善冠脈再灌注的最佳方案，因?yàn)槿芩ㄖ委熞咽　?但是，患者的血壓僅有 70/50 mm Hg，此時(shí)的病情極不穩(wěn)定，恐不能安全轉(zhuǎn)院，況且途中要花 3 個(gè)多小時(shí)。 您應(yīng)該先給患者補(bǔ)液，以穩(wěn)定患者病情，然后再將患者轉(zhuǎn)往三級(jí)中心。靜脈推注液體后，患者的血壓回升至 100/65 mm Hg。 他的頭暈減輕，但是缺血性胸悶更嚴(yán)重，復(fù)查 ECG 并無新的發(fā)現(xiàn)。接下來您應(yīng)該做什么？a靜脈

15、給予嗎啡b靜脈輸注硝酸鹽c給患者舌下噴服三硝酸甘油酯1 靜脈給予嗎啡可以大幅度降低右室和左室前負(fù)荷，導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降。2 靜脈輸注硝酸鹽可以大幅度降低右室和左室前負(fù)荷，導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降。為保險(xiǎn)起見，舌下噴服三硝酸甘油酯是最佳治療措施，因?yàn)樗粫?huì)顯著降低右室前負(fù)荷。舌下服用三硝酸甘油酯后，患者胸痛減輕。 在后續(xù)幾個(gè)小時(shí)中，他的心率和血壓逐漸轉(zhuǎn)為正常，ECG 也逐漸改善，但仍然呈缺血表現(xiàn)。 您與最近的三級(jí)心臟?？浦行牡念檰栣t(yī)師討論該患者的治療方案。 他同意，搶救性血管成形術(shù)對(duì)患者有利，但是您需要先用藥物穩(wěn)定住患者的病情。 當(dāng)天晚上，患者病情保持穩(wěn)定，第二天，您安排將患者轉(zhuǎn)往三級(jí)專科中心

16、，?？浦行牡尼t(yī)生為患者進(jìn)行了冠脈血管成形術(shù)。 下一頁顯示了患者的冠脈造影圖像。圖 4：血管成形術(shù)后冠脈造影圖像和右冠狀動(dòng)脈近端病變的支架血管造影示右冠狀動(dòng)脈近端病變狹窄，治療上采用球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)。 第二天，患者出院，出院帶藥包括阿司匹林、 受體阻斷劑、一種他汀類藥物，以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，均為二級(jí)預(yù)防用藥。 另外還有氯吡格雷，需連續(xù)服用 1 年，用于預(yù)防支架血栓形成。學(xué)習(xí)小知識(shí)：右室心梗的治療· 右室心?？梢越档陀沂翼槕?yīng)性，繼而導(dǎo)致右室收縮不良。 這會(huì)降低左室前負(fù)荷，從而導(dǎo)致心輸出量不足· 初步治療應(yīng)重點(diǎn)包括： o 再灌注治療，包括溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介

17、入術(shù)o 增加右室到左室的血流量· 如果經(jīng)再灌注治療后，患者仍存在低血壓，則可采用合理的補(bǔ)液方案，以提高右室充盈壓。 這會(huì)提高左室前負(fù)荷，從而改善心輸出量和全身血壓。 如果雖然已采取充分的措施提高右室充盈壓，但低血壓持續(xù)存在，此時(shí)您應(yīng)該使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺）以提高右室收縮力度，或者進(jìn)行搶救性血管成形術(shù)（如果條件具備）· 某些藥物雖然常常用于治療左室心梗，但右室心?；颊卟荒苣褪苓@類藥物，所以應(yīng)避免使用。 其中包括嗎啡、利尿藥和硝酸鹽，它們均可以降低右室前負(fù)荷，從而進(jìn)一步加重低血壓· 右冠狀動(dòng)脈閉塞還可以導(dǎo)致心率和心律失常。 常見的心律失常包括： o 竇性心動(dòng)過

18、緩，可用阿托品治療o II 度或 III 度傳導(dǎo)阻滯，建議采用經(jīng)靜脈房室順序起搏治療o 房顫，最好早期進(jìn)行同步直流電復(fù)律· 當(dāng)合并嚴(yán)重的左室收縮功能異常時(shí)，可加重右室后負(fù)荷，從而進(jìn)一步降低右室功能。 上述情況可見于大面積心梗時(shí)，如下壁側(cè)壁心梗，即可導(dǎo)致大面積左心室受累。 在這種情況下，應(yīng)嘗試使用降低后負(fù)荷的藥物，如硝普鈉和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但要謹(jǐn)慎， 且需要保證患者沒有低血壓和心源性休克的早期征象（比如心動(dòng)過速）。 對(duì)于這種情況，主動(dòng)脈內(nèi)反搏裝置也有一定的幫助，它可以降低左右心室負(fù)荷，并可增加冠脈灌注。 但是，區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院通常不具備這一治療措施· 對(duì)于難治性低血壓患者

19、（心源性休克），您應(yīng)該根據(jù)冠脈造影中顯示的冠脈閉塞程度考慮采用早期血管成形術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)，盡管這方面還缺乏大量的數(shù)據(jù)支持。今晚，您值第二個(gè)夜班。 您在急診室接診了一名 37 歲男性，他的主訴是“心慌”。 他剛剛參加了一個(gè)宴會(huì)，在宴會(huì)喝了相當(dāng)于 6 個(gè)單位酒精的酒。 2 小時(shí)前，他突感心慌和頭暈， 但沒有胸痛。他既往無其他病史，平時(shí)亦不服用任何藥物。 他不吸煙，無過敏史，否認(rèn)消遣性藥物使用史。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，他有心動(dòng)過速，血壓為 125/70 mm Hg。 除此之外，其他均正常。 您給患者安排心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。圖 5：患者入院時(shí)的 ECG您的初步治療是？Your answ

20、erCorrect answera頸動(dòng)脈竇按摩b靜脈給予腺苷c靜脈給予胺碘酮頸動(dòng)脈竇按摩1 患者的 ECG 顯示：窄 QRS 波群型心動(dòng)過速，心率約為 150 次/分。 這符合室上性心動(dòng)過速的表現(xiàn)。 對(duì)于窄 QRS 波群心動(dòng)過速，房室結(jié)通常是折返環(huán)路的固有部分。 因此，初步治療措施應(yīng)以阻斷房室結(jié)為主。 如果患者的血壓正常，則應(yīng)首先采取迷走神經(jīng)刺激法（頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva咽鼓管充氣 手法以及向患者臉上噴灑冰水）。靜脈給予腺苷2 如果迷走神經(jīng)刺激法不奏效，則第二步措施是靜脈給予腺苷。 腺苷可以阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，半衰期很短。 通過靜脈給藥后，它通常可以終止所有的房室結(jié)依賴性心動(dòng)過速。靜脈給予

21、胺碘酮靜脈給予胺碘酮可治療多種心律失常，對(duì)房性和室性心律失常均有效。 只有當(dāng)一線和二線藥物如腺苷、 受體阻斷劑或鈣離子通道阻滯劑對(duì)窄 QRS 波群心動(dòng)過速均無效時(shí)，才可考慮使用胺碘酮。臨床提示：腺苷o 腺苷的初始劑量為 6 mg，采用靜脈推注 如果上述劑量無效，大多數(shù)患者可增加到 12 mg，而對(duì)于體型較大的患者，則可以增加到 18 mg。 推注完后，一定要用 10 毫升生理鹽水沖洗管道19o 持續(xù)監(jiān)測患者，并務(wù)必準(zhǔn)備好完整的復(fù)蘇設(shè)備o 您應(yīng)該提醒患者，藥物會(huì)產(chǎn)生一過性副作用。 其中包括胸部不適、面部潮紅和流汗o 腺苷禁止用于重度哮喘患者、曾接受心臟移植的患者以及正在服用雙嘧達(dá)莫的患者您試圖通

22、過迷走神經(jīng)刺激法終止心動(dòng)過速，但是頸動(dòng)脈竇按摩和 valsalva 手法均對(duì)心動(dòng)過速無效。 于是，您給患者推注了 6 mg 腺苷。這次，患者的心動(dòng)過速消失。 您隨即復(fù)查 12 導(dǎo)聯(lián) ECG。圖 6：推注腺苷后的 ECG該 ECG 顯示患者存在哪一疾??？Your answerCorrect answeraLown-Ganong-Levine 綜合癥b左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征c右側(cè)旁路型預(yù)激綜合征Lown-Ganong-Levine 綜合癥1 ECG 示 QRS 波群上出現(xiàn) 波，則可排除 Lown-Ganong-Levine 綜合征。 Lown-Ganong-Levine 綜合征是一種罕見的預(yù)激綜合征

23、。 它的特點(diǎn)是：PR 間期縮短 (120 ms)，QRS 波群的形態(tài)和持續(xù)時(shí)間均正常，以及出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，而非房撲或房顫。 目前尚無單一器質(zhì)性病變可直接解釋 Lown-Ganong-Levine 綜合征的病理生理機(jī)制。左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征該 ECG 顯示左側(cè)旁路型預(yù)激綜合征，伴 PR 間期縮短、V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向 波和 QRS 波群，指示左側(cè)旁路。 下方的 ECG 條帶顯示了這些特征。圖 7：ECG 條帶右側(cè)旁路型預(yù)激綜合征2 B 型通路預(yù)激綜合征的 ECG 表現(xiàn)包括 PR 間期縮短，V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向 波和 QRS 波群，提示存在右側(cè)旁路。 該患者的 波呈正向。學(xué)習(xí)小知識(shí)：預(yù)激綜合征預(yù)激

24、綜合征是一種胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的先天性畸形，表現(xiàn)為房室不完全分離。 在西方人群中，它的發(fā)病率為 3/1000。20它的特點(diǎn)是，心房和心室之間存在旁路傳導(dǎo)。 心房沖動(dòng)可經(jīng)過該旁路到達(dá)心室肌細(xì)胞并提前對(duì)其除極，因而稱作心室預(yù)激。 10% 的患者可有多條旁路。21旁路的存在也為折返環(huán)路提供了條件，從而引發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。預(yù)激綜合征的定義20預(yù)激綜合征患者可存在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其 ECG 具備以下特征：· PR 間期縮短 (<0.12 s)· QRS 波群起始部分出現(xiàn)一個(gè)粗鈍的預(yù)激波（ 波）· QRS 波群的持續(xù)時(shí)間延長 (>0.12 s)。符合預(yù)

25、激綜合征的 ECG 特征· 在正常心臟中，房室結(jié)可延緩心房和心室之間的電除極。 所以，當(dāng)心房率過快時(shí)，房室結(jié)可以保護(hù)心室不受影響。 對(duì)于預(yù)激綜合征患者，竇性心房沖動(dòng)可沿旁路以更快的速度傳入非特異性心室肌細(xì)胞。 這會(huì)導(dǎo)致 PR 間期縮短，因?yàn)樗@開了房室結(jié)，使得房室結(jié)無法發(fā)揮傳導(dǎo)延緩作用· 非特異性心室肌細(xì)胞的除極過程比較慢，所以導(dǎo)致 QRS 波群的起始部分出現(xiàn)一個(gè)粗鈍的預(yù)激波。 這個(gè)預(yù)激波又被稱為“ 波”。此后，來自正常傳導(dǎo)通路的興奮對(duì)心室肌細(xì)胞進(jìn)行同步除極，所以 波后出現(xiàn)正常的 QRS 波群· 并非所有的預(yù)激綜合征患者均可出現(xiàn)上述 ECG 特征。 某些旁路僅能逆

26、向傳導(dǎo)，即從心室到心房傳導(dǎo)。 這些患者的靜息 ECG 似乎正常，并沒有預(yù)激表現(xiàn)。 這被稱為“隱匿性旁路”預(yù)激綜合征的心動(dòng)過速圖 8：以圖解顯示預(yù)激綜合征出現(xiàn)心動(dòng)過速的機(jī)制22(A)預(yù)激綜合征伴旁路傳導(dǎo)（房室）導(dǎo)致 波的生理機(jī)制(B) 在預(yù)激綜合征中，沖動(dòng)沿房室結(jié)向下順行傳導(dǎo)，繼而沿旁路逆行上傳(C) 在預(yù)激綜合征中，沖動(dòng)沿旁路逆向傳導(dǎo)（房室），并通過房室結(jié)返回心房(D)預(yù)激綜合征繼發(fā)房顫的機(jī)制預(yù)激綜合征中最常見的心動(dòng)過速是房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路由旁路和房室結(jié)組成。 它的傳導(dǎo)可以是順行性，也可以是逆行性：· 在順行傳導(dǎo)性心動(dòng)過速中，心房異位搏動(dòng)經(jīng)由房室結(jié)下傳至心室，然后又逆行上

27、傳至旁路，再到達(dá)心房，從而激發(fā)心動(dòng)過速。 這就使得心房和心室之間建立了一個(gè)環(huán)形傳導(dǎo)通路。 此時(shí)的 QRS 波群比較狹窄，且沒有 波，因?yàn)樾氖页龢O是沿正常傳導(dǎo)通路下傳的。 具有癥狀的預(yù)激綜合征患者所出現(xiàn)的大多是順行傳導(dǎo)性心動(dòng)過速。 P 波常常出現(xiàn)在 QRS 波群之后，因?yàn)樾氖页龢O早于心房除極。 這種情況通常比較難辨認(rèn)，看起來好像是 ST 段出現(xiàn)歪曲· 在逆?zhèn)餍孕膭?dòng)過速中，沖動(dòng)沿旁路順行下傳至心室，然后又沿房室結(jié)逆行上傳至心房 在這種情況下，心室通過非特性心肌細(xì)胞除極，所以 QRS 比較寬，而且可以看到 波。該患者恢復(fù)了竇性心律，自覺癥狀好轉(zhuǎn)。 您將他轉(zhuǎn)到冠心病監(jiān)護(hù)病房，給予夜間監(jiān)護(hù)。一

28、小時(shí)后，您被緊急呼叫到冠心病監(jiān)護(hù)病房。 到達(dá)病房后，護(hù)理人員告訴您，患者心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。 他主訴胸悶、頭暈。 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他的心率很快，血壓為 115/70 mm Hg，并且一直在流汗。 您復(fù)查了 12 導(dǎo)聯(lián) ECG。圖 9：患者在冠心病監(jiān)護(hù)病房時(shí)的 ECG該 ECG 顯示患者存在哪一疾??？Your answerCorrect answera室性心動(dòng)過速b房顫伴差異傳導(dǎo)室性心動(dòng)過速o 在室性心動(dòng)過速中，QRS 波群增寬，但節(jié)律是規(guī)則的。 該 ECG 示快速的不規(guī)則的寬 QRS 波群型心動(dòng)過速。 這符合房顫伴差異傳導(dǎo)的特點(diǎn)。 QRS 增寬是因?yàn)樾募⊥ㄟ^非特異性組織進(jìn)行除極。房顫伴差異傳導(dǎo)o 該 E

29、CG 示快速的不規(guī)則的寬 QRS 波群型心動(dòng)過速。 這符合房顫伴差異傳導(dǎo)的特點(diǎn)。 QRS 增寬是因?yàn)樾募⊥ㄟ^非特異性組織進(jìn)行除極。您應(yīng)該采用哪種藥物治療該患者的房顫？Your answerCorrect answera靜脈給予維拉帕米b靜脈給予氟卡尼c靜脈給予地高辛靜脈給予維拉帕米1 在這種情況下，應(yīng)禁止使用可阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如維拉帕米、腺苷、地高辛及 受體阻斷劑，因?yàn)樗鼈兛梢源偈箾_動(dòng)以更快的速度沿旁路下傳，從而導(dǎo)致快速房顫。靜脈給予氟卡尼2 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血壓正常的患者，靜脈給予氟卡尼、胺碘酮（緩慢輸注）以及普魯卡因胺是一線治療措施。 如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即收縮壓降低 (<

30、;90 mm Hg)，則應(yīng)進(jìn)行直流電復(fù)律。靜脈給予地高辛對(duì)于這種情況，應(yīng)禁止使用可阻斷房室結(jié)的藥物，如地高辛，因?yàn)樗鼈兛梢约涌炫月穫鲗?dǎo)，從而導(dǎo)致快速房顫。學(xué)習(xí)小知識(shí)：預(yù)激綜合征中的房顫在預(yù)激綜合征導(dǎo)致的心律失常中，房顫占第二位，大約三分之一的患者可出現(xiàn)房顫。23心房沖動(dòng)主要沿旁路下傳，從而導(dǎo)致心室預(yù)激。 ECG 顯示心律不規(guī)則，QRS 波增寬，且出現(xiàn) 波。 某些房性沖動(dòng)會(huì)間歇性地沿標(biāo)準(zhǔn)通路下傳，從而產(chǎn)生正常的 QRS 波形。 當(dāng)預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)房顫時(shí)，它有可能會(huì)發(fā)展為室顫，并可能導(dǎo)致猝死。24如果旁路的不應(yīng)期很短，心室就會(huì)出現(xiàn)快速的順行傳導(dǎo)。 這會(huì)增加致死性心律失常（如室顫）的發(fā)生率。當(dāng)護(hù)士

31、準(zhǔn)備為患者輸注氟卡尼時(shí)，她發(fā)現(xiàn)雖然患者心電監(jiān)護(hù)上的心律沒有變化，但血壓已經(jīng)下降到 80/50 mm Hg。接下來您應(yīng)該做什么？Your answerCorrect answera靜脈給予膠體溶液，以升高血壓，然后開始輸注氟卡尼b靜脈輸注多巴酚丁胺，增強(qiáng)心肌收縮力度c召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復(fù)律靜脈給予膠體溶液，以升高血壓，然后開始輸注氟卡尼因?yàn)榇嬖诳焖傩孕穆墒С＃颊叩难鲃?dòng)力學(xué)變得不穩(wěn)定。 您需要立即糾正這一情況，而靜脈補(bǔ)液和輸注氟卡尼起效太慢。 因此，對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，不管是在任何時(shí)候，都應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 因?yàn)樗梢宰羁熳畎踩鼗謴?fù)竇性心律。靜脈輸注多巴酚丁胺

32、，增強(qiáng)心肌收縮力度多巴酚丁胺屬于正性肌力藥物，可用于短期內(nèi)提高血壓，但是不能消除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的根本原因，即快速性心律失常。 因此，對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，不管是在任何時(shí)候，都應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 因?yàn)樗梢宰羁熳畎踩鼗謴?fù)竇性心律。召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復(fù)律因?yàn)榛颊叽嬖诘脱獕?，所以需要立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。 因?yàn)閷?duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，它可以最快最安全地恢復(fù)竇性心律。給予鎮(zhèn)靜藥物后，以 150 焦耳能量對(duì)患者進(jìn)行雙相同步直流電電擊。 患者恢復(fù)竇性心律，并且當(dāng)晚血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。第二天，您在首次查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了檢查。 他自覺好轉(zhuǎn)，并且堅(jiān)決要求出院。 床邊超聲心

33、動(dòng)圖檢查示心功能正常，可排除器質(zhì)性異常。 患者隨即出院，但沒有帶藥，因?yàn)橛?jì)劃在門診上進(jìn)行電生理檢查，而抗心律失常藥物可以干擾這一檢查。 醫(yī)生囑患者在門診進(jìn)行心臟 Holter 心電圖檢查，即動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 醫(yī)生還為患者預(yù)約了心臟電生理醫(yī)師，囑患者于 8 周內(nèi)找這位醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。學(xué)習(xí)小知識(shí)：治療預(yù)激綜合征導(dǎo)致的心律失常窄 QRS 波群型心動(dòng)過速· 如果預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)窄 QRS 波群心動(dòng)過速，治療應(yīng)以阻斷折返環(huán)路為目的19· 如果患者的血壓正常，則可采用迷走神經(jīng)刺激法，及給予腺苷、維拉帕米或 受體阻斷劑等藥物· 此時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好所有的復(fù)蘇設(shè)備，這非常重要，特別是當(dāng)使

34、用腺苷時(shí)，因?yàn)槎噙_(dá) 12% 的患者在使用這類藥物后可出現(xiàn)快速房顫。25房顫圖 10：預(yù)激綜合征伴預(yù)激型房顫的治療流程26如果預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)房顫，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，您應(yīng)該首先采用靜脈藥物治療。 預(yù)激綜合征繼發(fā)的房顫和其他形式的房顫在治療上存在一些重要的不同點(diǎn)：· 對(duì)于預(yù)激綜合征患者，應(yīng)禁止使用可導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的藥物，如腺苷、維拉帕米、地高辛及 受體阻斷劑 這些藥物會(huì)加快心房沖動(dòng)沿旁路下傳的速度，從而加快心室率。 這可以發(fā)展為室顫· 如果患者的房顫是由預(yù)激綜合征引起的，最好使用可以降低旁路傳導(dǎo)的藥物。 其中包括： 靜脈給予氟卡尼。 但是當(dāng)患者存在器質(zhì)性或缺血性心臟病時(shí)，

35、您就不能使用這種藥物，因?yàn)樗哂胸?fù)性肌力作用，并且可以導(dǎo)致室性心律失常27靜脈給予普魯卡因胺靜脈給予胺碘酮（緩慢輸注）同步直流電復(fù)律對(duì)于存在低血壓的窄 QRS 波群或?qū)?QRS 波群心動(dòng)過速患者，同步直流電復(fù)律是主要的治療措施。 它可以終止心律失常并恢復(fù)竇性心律，既有效又安全。 當(dāng)血壓正常的患者采用氟卡尼等靜脈藥物治療無效時(shí)，也可使用直流電復(fù)律。長期治療預(yù)激綜合征患者的長期治療目標(biāo)是徹底根治。 這是因?yàn)椋?#183; 在 3-10 年的隨訪期內(nèi)，預(yù)激綜合征患者的心源性猝死發(fā)生率為 0.15% 到 0.39%24· 房顫在預(yù)激綜合征患者中的患病率很高，并且可導(dǎo)致預(yù)激型房顫，進(jìn)而發(fā)展為室

36、性心律失常。24以下是長期治療方案：· 導(dǎo)管消融術(shù)是有癥狀預(yù)激綜合征患者的一線療法，特別是當(dāng)存在血壓下降的證據(jù)時(shí)。24在多達(dá) 95% 的患者中，這一措施可達(dá)到治愈目的，盡管仍有一小部分患者需要再次消融。 該手術(shù)的重大并發(fā)癥發(fā)生率為 1% 到 2%。 其中包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯（需要植入起搏器）和心臟填塞24對(duì)于從事高危職業(yè)的無癥狀患者，如公交車司機(jī)、飛行員及潛水員，建議采取導(dǎo)管消融術(shù)，但是人們對(duì)這一建議仍有爭議，因?yàn)闊o癥狀患者可能會(huì)發(fā)生重大并發(fā)癥24· 藥物治療是一線療法，特別是對(duì)于癥狀較輕且比較少的患者。 一般來講，長期給予預(yù)防性藥物治療是不合理的，特別是當(dāng)存在根治性治療

37、措施時(shí)。您接診了一名 58 歲男性重度胸痛患者。他的 ECG 結(jié)果是什么？Pre-test answerYour answerCorrect answera心包炎b前壁 ST 段抬高型心肌梗死c下壁心肌梗死患者 ECG 示：II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，這符合下壁心梗的特點(diǎn)。心包炎的特征性 ECG 改變?yōu)椋簭V泛的 ST 段“弓背向上”抬高及 PR 段壓低。 該 ECG 中的 ST 段抬高不是“弓背向上”形，而且僅局限于 II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)。如果患者存在前壁心梗，則 V1 至 V4 導(dǎo)聯(lián)應(yīng)可現(xiàn) ST 段抬高。您在急診室接診了一位 60 歲男性，他患有下壁心肌梗死。如果您懷疑患

38、者也存在右室心肌梗死，他應(yīng)具備下述哪些特征？Pre-test answerYour answerCorrect answera頸靜脈壓升高且雙肺野清亮b低血壓伴雙肺野清亮c頸靜脈壓升高、雙肺野清亮，及低血壓如果下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，則高度提示右室心肌梗死。 這三個(gè)征象表明，受損的右心室不能將足夠的血液通過肺循環(huán)泵向左心室，從而導(dǎo)致全身性低血壓。中心性靜脈壓升高伴雙肺野清亮并不具有特異性，同樣，低血壓伴肺野清亮也不具有特異性。右室心肌梗死主要與哪支冠狀動(dòng)脈的哪一部分有關(guān)？Pre-test answerYour answerCorrect answera右冠狀動(dòng)

39、脈近端部b右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端部c旋支近端部大多數(shù)右室心肌梗死是由右冠狀動(dòng)脈的近端閉塞導(dǎo)致的，但是如果患者的冠脈循環(huán)呈左側(cè)占優(yōu)勢型，那么左旋支閉塞也可以導(dǎo)致右室心肌梗死。5右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變可以導(dǎo)致下壁心肌梗死，可伴有或不伴有后壁心肌梗死，但是通常不會(huì)影響右心室。 這些病變也可以導(dǎo)致房室結(jié)支缺血，從而引發(fā)節(jié)律傳導(dǎo)異常。旋支的近端病變常?？蓪?dǎo)致側(cè)壁心肌梗死。右室心肌梗死患者應(yīng)避免使用下述哪種藥物？Pre-test answerYour answerCorrect answera阿司匹林b速尿c阿托伐他汀雖然有些藥物常常用于治療左室心肌梗死，但是由于它們可以加重低血壓，所以未必能被右室心肌梗死患者所耐受

40、。 因此，您應(yīng)該避免使用嗎啡、利尿藥（比如速尿）以及硝酸鹽類，因?yàn)樗鼈兛梢约又氐脱獕骸０⑺酒チ趾桶⑼蟹ニ】捎糜谟沂倚募」Ｋ阑颊?，它們的安全性比較好。您接診一名 38 歲男性，他的主訴為心悸。他的 ECG 結(jié)果是什么？Pre-test answerYour answerCorrect answera房顫b竇性心動(dòng)過速c室上性心動(dòng)過速患者的 ECG 示：窄 QRS 波群型心動(dòng)過速，心率約為 150 次/分。 這符合室上性心動(dòng)過速的表現(xiàn)。房顫的特征性 ECG 表現(xiàn)為：p 波消失，QRS 波群不規(guī)則。 這不是房顫，因?yàn)樵摶颊叩男穆梢?guī)則，且 QRS 波群后出現(xiàn)逆行 p 波。逆行 p 波代表心房除極發(fā)生

41、在心室除極之后。 該 ECG 表明，患者存在折返環(huán)路，所以不應(yīng)該是竇性心動(dòng)過速。 竇性心動(dòng)過速表現(xiàn)為：每個(gè) p 波后緊跟 QRS 波群，且心率大于 100 次/分。下列哪組患者應(yīng)禁止使用腺苷？Pre-test answerYour answerCorrect answera正在服用氯吡格雷者b重度哮喘患者重度哮喘患者應(yīng)禁止使用腺苷，因?yàn)樗梢砸l(fā)氣管痙攣。 腺苷是一種短效房室結(jié)阻滯藥物，半衰期為 10 到 30 秒。 它的副作用包括：頭痛、面部潮紅、胸部不適以及重度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。雖然腺苷和雙嘧達(dá)莫不能同時(shí)使用，因?yàn)殡p嘧達(dá)莫可阻止腺苷降解從而增強(qiáng)它的藥效，但是腺苷可以與氯吡格雷同時(shí)使用。預(yù)激綜

42、合征在西方人群中的患病率是多少？Pre-test answerYour answerCorrect answera200/1000b30/1000c3/1000預(yù)激綜合征在西方人群中的患病率是 3/1000。哪種抗心律失常藥可用于伴有預(yù)激綜合征的預(yù)激型房顫患者？Pre-test answerYour answerCorrect answera維拉帕米b地高辛c氟卡尼對(duì)于同時(shí)存在預(yù)激綜合征和房顫的患者，最好使用可以降低旁路傳導(dǎo)的藥物，如氟卡尼、普魯卡因胺及胺碘酮。維拉帕米和地高辛均可以導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。 當(dāng)患者同時(shí)存在預(yù)激綜合征和房顫時(shí)，應(yīng)禁止使用可導(dǎo)致房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的任何藥物。 這些藥物會(huì)加

43、快心房沖動(dòng)沿旁路下傳的速度，從而加快心室率。 有時(shí)候，這會(huì)發(fā)展為室顫。更多讀物Swanton RH. Pocket consultant cardiology, 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2003.參考資料1 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive su

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