臨床手術(shù)科室持續(xù)改進記錄本(共28頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本臨床手術(shù)科室 科室：_婦產(chǎn)科_年度：_2010_科室質(zhì)量與安全管理小組一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護士長和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長。 組 長：于翠萍副 組 長：李士紅成員：馬愛蓮 劉 旭 閆蜜桃 趙敏敏質(zhì)控員： 馬愛蓮（兼）二、職責(zé)（一）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。2.根據(jù)核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施。3

2、.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4.認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的規(guī)定并組織實施，做好本科室質(zhì)量與安全管理的日常自查、自糾工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可單項對本科室質(zhì)量與安全管理工作進行檢查，內(nèi)容包括：科室各項監(jiān)測指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)控，患者安全目標(biāo)的實施情況，醫(yī)院感染控制及抗菌藥物的使用等情況，每次對查出的問題及整改措施都要詳細記錄。6.每月由組長或副組長主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理工作會議，總結(jié)評估本科室質(zhì)量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題，拿出切實可行的整改措施，并按計劃執(zhí)行，及

3、時效果評價。7.能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（二）組長、副組長工作職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。2.帶領(lǐng)小組成員，切實履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實情況。3.定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會議，評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.副組長協(xié)助組長完成相關(guān)工作。（三）科室秘書工作職責(zé)1.科室秘書是科室質(zhì)管員之一，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。2.負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作的檢查、評判、分析、效果評價的記錄。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4.在科室質(zhì)量與安全工作會議或科務(wù)會

4、上向科室公布質(zhì)量與安全管理工作開展情況，并提出科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進的建議和意見。（四）小組成員工作職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評價工作，并促進整改措施的落實。2.結(jié)合實際工作，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進提出科學(xué)合理的建議及措施。3.負(fù)責(zé)對科室人員行分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的相關(guān)知識培訓(xùn)和工作指導(dǎo)。三、會議（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會議制度1由組長或副組長主持，每月召開一次；時間為下月的10號之前進行，特殊情況可臨時通知召開。2會議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由秘書通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如

5、收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用、排名前5位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用、患者安全目標(biāo)的實施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理的情況等；（3）由秘書通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；（4）對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃；（6）擬定次月工作計劃。3會議實

6、行簽到制，各成員須準(zhǔn)時參會。根據(jù)會議議題內(nèi)容，需要召開擴大會議時，應(yīng)該提前通知需要列席參會的人員。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。4實行回避制度，會議議題涉及需要回避參會或會議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。 5由秘書負(fù)責(zé)會議記錄，由小組分管成員認(rèn)真組織實施和落實會議確定的各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進措施。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄本的填寫要求1字跡清晰，按時記錄。2基本項目填寫齊全，若科室不涉及的內(nèi)容在空格中打一斜杠“/”表示。3記錄格式規(guī)范，會議內(nèi)容記錄不能太簡單。科室質(zhì)量與安全管理小組年初工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組 月質(zhì)

7、量與安全指標(biāo)完成情況統(tǒng)計一、科室運行基本監(jiān)測指標(biāo)：收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的患者 例 。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1住院重點疾病：總 例；死亡 例；15 日內(nèi)再住院 例；31 日內(nèi)再住院 例；平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。 2住院重點手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計劃再手術(shù) 例；平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。 3手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填寫） 例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷

8、發(fā)生 例；因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外） 例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例；科室不良事件共 件；醫(yī)療糾紛 起。 4由本科室醫(yī)務(wù)人員實施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，若科室收治了單病種病例，請在自查表或會議記錄表中記錄不符合單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)的問題，對重點問題行集中討論，并做好原因分析、評估、整改。四、重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫） 例；呼吸機

9、相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室實際開展臨床路徑病例總 例；其中實施過程中退出 例。六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份；甲級病案率 %。八、具體事件填寫表格1排名前五位的病種排名病 種 名 稱例 數(shù)123452單病種病例統(tǒng)計表病 種 名 稱例 數(shù)病 種 名 稱例 數(shù)3臨床路徑病例統(tǒng)計表病 種 名 稱符合進入臨床路徑病例數(shù)實際入組例數(shù)入組完成例數(shù)平均住院日診療效果術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)術(shù)后感染例

10、數(shù)30日內(nèi)再住院例數(shù)術(shù)后非計劃再手術(shù)例數(shù)治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例4科室不良事件統(tǒng)計表編號發(fā) 生 時 間住 院 號病 人 姓 名事 件 類 型責(zé) 任 人是否為有效投訴質(zhì)量與安全管理小組 月工作計劃及工作總結(jié)工作計劃要點工作總結(jié)科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄檢查時間檢查者發(fā)現(xiàn)的問題原因分析整改措施效果評價評價時間評價者備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。 組長或副組長督查工作簽名及時間： 科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄檢查時間檢查者發(fā)現(xiàn)的問

11、題原因分析整改措施效果評價評價時間評價者備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間： 科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄檢查時間檢查者發(fā)現(xiàn)的問題原因分析整改措施效果評價評價時間評價者備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間： 科室質(zhì)量與安全管理會議記錄會議時間會議地點主持人記錄人參加人員簽名會議內(nèi)容 主管部門監(jiān)管簽名及時間： 科室質(zhì)量與安全管理半年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計一、科室運行基本監(jiān)測指標(biāo)：收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日

12、天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的患者 例。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1住院重點疾?。嚎?例；死亡 例；15 日內(nèi)再住院 例；31 日內(nèi)再住院 例；平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。 2住院重點手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計劃再手術(shù) 例；平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。 3手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填寫） 例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外） 例；醫(yī)院內(nèi)

13、跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例；科室不良事件共 件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。 4由本科室醫(yī)務(wù)人員實施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在半年工作會議記錄中要總結(jié)半年來科室單病種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。四、重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫） 例；呼吸機相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例；

14、其中實施過程中退出 例，在半年工作會議記錄中要總結(jié)半年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份；甲級病案率 %。八、具體事件填寫表格1排名前五位的病種排名病 種 名 稱例 數(shù)123452單病種病例統(tǒng)計表病 種 名 稱例 數(shù)病 種 名 稱例 數(shù)3臨床路徑病例統(tǒng)計表病 種 名 稱符合進入臨床路徑病例數(shù)實際入組例數(shù)入組完成例數(shù)平均住院日診療效果術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)術(shù)后感染例數(shù)30日內(nèi)再住院例數(shù)術(shù)后非計劃再手術(shù)例數(shù)治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例

15、治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例4科室不良事件統(tǒng)計表事 件 類 型件數(shù)有效投訴件數(shù)事 件 類 型件數(shù)有效投訴件數(shù)科室質(zhì)量與安全管理半年工作會議記錄會議時間會議地點主持人記錄人參加人員簽名會議內(nèi)容備注：此會議記錄中包括針對上半年的突出問題，提出下半年的工作重點。主管部門監(jiān)管簽名及時間： 科室質(zhì)量與安全管理全年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計一、科室運行基本監(jiān)測指標(biāo)：收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的患者 例；病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 次/年。

16、二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1住院重點疾?。嚎?例；死亡 例；15 日內(nèi)再住院 例；31 日內(nèi)再住院 例；平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。 2住院重點手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計劃再手術(shù) 例；平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。 3手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填寫） 例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外） 例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例；科室不良事件共

17、 件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。 4由本科室醫(yī)務(wù)人員實施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在全年工作會議記錄中要總結(jié)一年來科室單病種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。四、重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫） 例；呼吸機相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例；其中實施過程中退出 例，在全年工作會議記錄中要總結(jié)一年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)： 科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份；甲級病案率 %。八、具體事件填寫表格1排名前五位的病種排名病 種 名 稱例 數(shù)123452單病種病例統(tǒng)計表病 種 名 稱例 數(shù)病 種 名 稱例 數(shù)3臨床路徑病例統(tǒng)計表病 種 名 稱符合進入臨床路徑病例數(shù)實際