原因不明發(fā)熱的診斷與鑒別診斷

1、第139章不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷人和哺乳類動物都具有相對穩(wěn)定的體溫，以適應(yīng)正常生命活動的需要。而發(fā)熱是人體在受到外源性致病因子（如病原微生物或某些非生命物質(zhì)）侵入時所產(chǎn)生的防御反應(yīng)的一部分，是一個復(fù)雜的生理過程，需要神經(jīng)、免疫以及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的參與。目前國內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為，口溫高于37.3，肛溫（直腸溫度）高于37.6，或一日體溫變化范圍超過1.2時，即稱之為發(fā)熱1。發(fā)熱是臨床最常見的征候群之一，其病因復(fù)雜、多樣。雖然多數(shù)發(fā)熱病人病情較簡單或具有自限性，在診斷和治療上并無多大困難，但對于一些長期原因不明的發(fā)熱病人，其臨床表現(xiàn)多不典型，即使在醫(yī)學(xué)科技已獲得迅猛發(fā)展的今天，亦缺乏簡便而特異的鑒別

2、診斷手段，成為內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域的難題之一。本章旨在討論以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疑難病例的常見病因及其診斷過程中的注意事項(xiàng)，為臨床醫(yī)師提供參考。歷史回顧1868年，CarlReinholdAugustWunderlich通過對約25000人進(jìn)行的大約100萬次的腋溫測量，發(fā)現(xiàn)體溫可隨著晝夜的變化而波動，并提出人體的正常體溫為37.02。此后，將37.0作為人體正常體溫的概念沿用了很長時間，甚至至今仍有許多臨床醫(yī)生將其作為劃定正常體溫范圍的界限?，F(xiàn)代研究證實(shí)，人類的“正常體溫”界限并非一個絕對的概念，除因測量部位不同而存在差異外，還存在著性別、種族等差異。Mackowiak等對148例健康人進(jìn)行了700次基礎(chǔ)

3、體溫（口溫）的測量，發(fā)現(xiàn)其溫度范圍在35.6C38.2C,平均36.8±0.4C；女性的平均口溫較男性高0.2，黑人平均口溫較白人也略高（約0.1）3。女性體溫還可隨性周期而變動，月經(jīng)期及月經(jīng)后的前半期體溫較低，排卵日最低，而排卵后至下次月經(jīng)來潮期間體溫可升高0.30.6C；女性在妊娠期體溫也較平時為高。正常人肛溫36.9C37.9C,口溫平均比直腸溫度低0.3C0.6C；腋溫平均比口溫低0.4C。此外，人類體溫還具有晝夜波動節(jié)律性，清晨6時左右體溫最低，午后46時體溫最高，晝夜波動范圍可達(dá)1左右4。因此，在判定病人是否發(fā)熱時，應(yīng)充分考慮病人的個體差異，并與其以往的基礎(chǔ)體溫資料作對照

4、，避免機(jī)械地套用某一所謂的“正常值范圍”。1961年，Petersdorf和Beeson首次對不明原因發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin,FUO）作了如下定義：持續(xù)發(fā)熱3周以上，體溫?cái)?shù)次超過38.3，住院1周以上尚未獲得明確診斷者5。在以后的臨床研究中，不斷有學(xué)者對這一經(jīng)典的FUO定義作補(bǔ)充和修改，根據(jù)發(fā)病人群、發(fā)病條件以及病因分布規(guī)律等的不同，目前國外有學(xué)者將FUO分為以下4種類型：經(jīng)典FUO、醫(yī)院內(nèi)FUO、免疫缺陷性FUO以及HIV相關(guān)性FUO(定義見表1391)6o而目前國內(nèi)對FUO尚無統(tǒng)一的定表139-1四種不明原因發(fā)熱(FUO)的定義分類定義經(jīng)典FUO體溫38.0C,持續(xù)

5、3周以上，經(jīng)2次門診或住院3天以上仍未確診醫(yī)院內(nèi)FUO體溫38.0C,持續(xù)3天以上，入院時無發(fā)熱且不處于潛伏期免疫缺陷性FUO免疫缺陷患者體溫38.0C,持續(xù)3天以上，細(xì)菌培養(yǎng)48小時以上為陰性HIV相關(guān)性FUOHIV感染者體溫38.0C,門診病人持續(xù)3周以上，住院病人持續(xù)3天以上義，多數(shù)學(xué)者在臨床實(shí)踐中采用如下定義：持續(xù)發(fā)熱23周以上，體溫?cái)?shù)度超過38.5C,經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者：1發(fā)熱的病理生理人體的熱量主要來自于體內(nèi)的生化反應(yīng)過程。食物代謝所產(chǎn)生的能量，一部分轉(zhuǎn)化為ATP,另約50%的能量轉(zhuǎn)化為熱能，以維持正常體溫。安靜時產(chǎn)熱的主要場所是骨骼肌和肝

6、臟等內(nèi)臟器官，在運(yùn)動或疾病伴有發(fā)熱時，骨骼肌更是產(chǎn)熱的主要場所，而寒戰(zhàn)是骨骼肌產(chǎn)熱的主要形式之一。人體主要的散熱部位是皮膚，約90%的熱量通過輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)等方式散失。如果這些部位由于各種因素造成功能障礙，即可導(dǎo)致發(fā)熱，屬非調(diào)節(jié)性體溫升高，又稱過熱(hyperthermia)。例如：甲狀腺功能亢進(jìn)、劇烈運(yùn)動、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)等，可導(dǎo)致產(chǎn)熱過多，而廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭等可導(dǎo)致散熱障礙。除這些情況外，人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)，屬調(diào)節(jié)性體溫升高。人類體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)的，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱兩個過程，以維持體溫的動態(tài)

7、平衡?，F(xiàn)已證實(shí)，體溫調(diào)節(jié)的高級中樞位于視前區(qū)前下丘腦(preopticanteriorhypothalamus,POAH),下丘腦的前部和視前區(qū)一帶存在著密集的溫覺感受器和少數(shù)冷覺感受器，產(chǎn)熱和散熱反應(yīng)均可由刺激這一部位而引起，而下丘腦后部可能是對神經(jīng)“情報(bào)”加以整合處理的部位，而延髓、脊髓等部位也對體溫信息有一定程度的整合功能，被認(rèn)為是體溫調(diào)節(jié)的次級中樞所在11,7L此外，大腦皮層也參與體溫的行為性調(diào)節(jié)。至于體溫中樞的調(diào)節(jié)方式，目前大多仍以“調(diào)定點(diǎn)(setpoint)”學(xué)說來解釋。診斷與鑒別診斷引起發(fā)熱的疾病有很多，大體可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類（表139-2）表139-2發(fā)熱性疾病分類

8、發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原體（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性全身或局灶性感染非感染性發(fā)執(zhí)八、血液病淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、嗜血細(xì)胞綜合征、白血病等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他:甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死等在上述發(fā)熱的病因中，以感染、腫瘤和風(fēng)濕性疾病三者較多見，其中感染性疾病約占1/3,甚至可達(dá)60%以上，但有近10%的病人最終亦不

9、能明確病因8,9。總體而言，對于不明原因的發(fā)熱病人，在考慮其診斷過程中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見要注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)。例如，感染性心內(nèi)膜炎病人可以沒有心臟雜音，肝膿腫病人可以沒有肝區(qū)腫痛，膽道感染病人可能沒有黃疸、墨菲征可以陰性等等。舉例：某男，26歲，上海某大學(xué)學(xué)生。于寒假后自江西返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940C,呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，澹妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體:T39.8C,澹妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有瘠癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹深壓痛，輕度肌衛(wèi)，無反跳痛，膀胱

10、充盈，病理反射未引出。血像WBC6.8X109/L,N0.80。心電圖提示：急性心肌心包炎。根據(jù)上述資料，該病人診斷較困難。但入院后復(fù)查，血像WBC2.8X109/L,N0.62,嗜酸細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)為0;血、尿淀粉酶明顯升高。根據(jù)這一線索，臨床考慮有沙門菌A 1:320感染（傷寒或副傷寒）可能。進(jìn)一步檢查，肥達(dá)反應(yīng)O1:160骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌。最終確診確診為：副傷寒甲，伴胰腺炎、急性心肌心包炎。對于這樣診斷看似疑難的病人，更應(yīng)該在工作中善于發(fā)現(xiàn)一些容易被忽略的小線索，進(jìn)一步追查下去，可能對最終診斷有決定性的意義。2.要注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，據(jù)此對可疑診斷作初步分類對于新接診的病人，我們

11、最先迫切想了解的是該病人的病變在何部位。無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)（如頭痛、腹痛、黃疸、皮疹、肝脾或淋巴結(jié)腫大以及呼吸道、消化道癥狀等），這些有助于判斷是局部病變（如肺部、肝、膽道、腹腔內(nèi)或顱內(nèi)局灶性感染或?qū)嶓w腫瘤等）還是全身病變（如敗血癥、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等），對可疑診斷作初步分類，有針對性地作進(jìn)一步相關(guān)檢查，加快診斷的進(jìn)程。例如，臨床上許多感染性心內(nèi)膜炎病人長期不能明確診斷的一個重要原因之一，就是醫(yī)生忽視了對病人系統(tǒng)體檢的重要性，遺漏了心臟雜音這一重要的“定位”體征，往往給診斷帶來困難。一、病史與體格檢查針對不

12、明原因發(fā)熱的病人，在采集病史及體格檢查時應(yīng)注意以下兩個原則：第一，有的放矢的原則。1961年P(guān)etersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的Sutton法則。這一法則起源于一個名叫WillieSutton的搶劫犯，當(dāng)審訊他為什么要搶劫銀行時，他回答：“為什么？那個地方有錢啊?！贝撕?，這一回答逐漸被定義為Sutton法則。當(dāng)我們詢問病史、查體，甚至選擇輔助檢查手段時，也應(yīng)該帶有如此明確的目的性和預(yù)見性。詢問某個癥狀或檢查患者身體的某個部位時，我們應(yīng)該知道：“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”例如，如在詢問病史時了解到某一發(fā)熱病人，病程中反復(fù)出現(xiàn)明顯畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱，

13、往往提示為菌血癥表現(xiàn)，體內(nèi)可能存在局限性的感染灶。因此，在查體時應(yīng)側(cè)重于發(fā)現(xiàn)提示感染灶存在的“定位”體征，諸如如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫、心臟雜音、肺部羅音或?qū)嵶凅w征以及腹部壓痛等。第二，“重復(fù)”的原則。對于病因長期不能明確的發(fā)熱病人，在診療過程中應(yīng)注意反復(fù)詢問病史和系統(tǒng)體檢，對一些重要的輔助檢查，也應(yīng)有目的地重復(fù)，新的發(fā)現(xiàn)往往可以增添以前未曾獲得的重要的鑒別診斷資料。這主要基于以下幾方面的原因：接診初期的詢問病史和體格檢查有時不可避免地會有所遺漏；一方面醫(yī)生可能忘記詢問或?qū)Σ∪颂峁┑囊恍┚€索沒有引起足夠的重視；另一方面，病人可能認(rèn)為某些線索不太重要或已經(jīng)遺忘，沒有及時告知醫(yī)生，甚至因有難言之

14、隱而有意隱瞞；疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，某些癥狀和體征需隨著病情的進(jìn)展而逐步顯現(xiàn)出來；尤其是許多疾病的特征性表現(xiàn)在病程初期并沒有反應(yīng)出來，而當(dāng)它們在病程后期出現(xiàn)后，如果此時再被忽略則往往延誤病人的診斷；任何輔助檢查都有其自身的優(yōu)勢和不足，對其結(jié)果的判定也受到檢測人員自身經(jīng)驗(yàn)和知識水平等因素的影響，有時針對某一特定的重要指標(biāo)有目的地采取不同檢測方法重復(fù)進(jìn)行，可以起到相輔相成的作用；尤其值得一提的是，超聲檢查是臨床最常用的影像學(xué)檢查方法之一，但臨床醫(yī)生對其結(jié)果的判定主要依賴于檢測人員的描述，從這一意義上講，超聲檢查是所有影像學(xué)檢查中受主觀影響最大的檢查方法之一，其漏診率或誤診率也相對較高，臨床

15、醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，重視自己的臨床判斷，對可疑結(jié)果大膽復(fù)查，切忌過分依賴輔助檢查的結(jié)果，甚至心存僥幸、置之不理。以下列舉在發(fā)熱病人診治過程中的一些注意事項(xiàng)。起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染（傷寒、結(jié)核等除外），而非感染性疾病發(fā)病相對較慢。但并不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)。例如，在非感染性疾病中，惡性組織細(xì)胞?。◥航M）、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展較快。熱型許多疾病常具有其常見的熱型：稽留熱：體溫持續(xù)在40左右，1日溫差<1。常見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：亦常為高熱，1日溫差12c以上。常見于風(fēng)濕

16、熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：1日間溫差大，波動于正常與高熱之間，呈反復(fù)發(fā)作過程。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布魯菌病等；消耗熱：熱度波動幅度更大，在45c間，自高熱降至正常以下。常見于敗血癥；馬鞍熱：見于登革熱；回歸熱：體溫驟然升至39以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天。常見于回歸熱、何杰金病等；Pel-Ebstein熱：指與何杰金病相關(guān)的周期性發(fā)熱，其熱型與回歸熱類似，約見于5%10%的何杰金病病人10;據(jù)統(tǒng)計(jì)，熱型對疾病診斷雖有一定的提示作用，但由于個體化差異以及抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等原因，大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型

17、和間歇時間與診斷無關(guān)。即以傷寒為例，目前能夠見到的所謂“體溫階梯狀上升、高熱稽留、緩慢下降”者已少之又少，多數(shù)表現(xiàn)為弛張熱或不規(guī)則熱，尤其是早期應(yīng)用抗生素者，對熱型影響更大。因此，在實(shí)際工作中應(yīng)該了解：1 .動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助，體溫和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索由于感染性疾病所致發(fā)熱是長期發(fā)熱病人中最為常見的病因，許多疑難的發(fā)熱病人在病程中常常先后接受過多種抗感染藥物治療，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化之間的相關(guān)性可能為診斷提供重要線索。以下列舉了臨床上疑診化膿性細(xì)菌感染而給予抗菌素治療后常見的三種體溫變化情況，分析其臨床意義：情況一（圖139-1）:治療后體溫逐

18、漸下降至正常；考慮：該病人化膿圖139-1抗菌治療后體溫變化曲線一菌感染斷可能成立，所用抗菌藥物選擇恰當(dāng)；該病人病情也可能為自限性（如病毒性感染），自行退熱；圖139-2抗菌治療后體溫變化曲線二圖139-3抗菌治療后體溫變化曲線三情況二（圖139-2）:治療后體溫漸呈下降趨勢，但未降至正常，仍表現(xiàn)為持續(xù)低熱；考慮：用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株感染；可能出現(xiàn)二重感染，尤其是較長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物時，易造成菌群失調(diào)，臨床以白色念珠菌感染較常見，應(yīng)及時檢查口腔黏膜拭子、痰、尿和糞便等涂片找真菌芽胞及菌絲；情況三（圖139-3）:抗感染治療1周左右病人體溫?zé)o明顯下降甚至反呈增高趨勢；考慮：細(xì)菌感染的診斷

19、是否正確；抗菌藥物選擇是否適當(dāng)，感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；是否出現(xiàn)藥物熱，尤其是用藥期間出現(xiàn)皮疹（藥物疹）者，可能性更大。2 .勿濫用退熱藥物發(fā)熱是人體的一種防御性反應(yīng)，其目的在于增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。退熱本身屬于對癥治療，它對引起發(fā)熱的原發(fā)因素?zé)o治療作用，除在嬰幼兒、老年或危重病人出現(xiàn)過高熱時為了降低機(jī)體的代謝率、防治驚厥外，一般不主張給予積極的退熱藥物治療，可予酒精、溫水擦浴或放置冰袋物理降溫。濫用退熱藥物可能造成以下不良后果：掩蓋了體溫變化規(guī)律，造成對病情變化的誤判，延誤鑒別診斷；一些非答類解熱鎮(zhèn)痛藥還可引起大汗虛脫，甚至藥物過敏

20、出現(xiàn)藥物熱，使病情診斷復(fù)雜化。熱度與熱程1 .急性發(fā)熱自然熱程在2周以內(nèi)。絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱，病毒是最常見病原體，非感染者僅占少數(shù)。表139-3急性發(fā)熱常見病因出疹性感染病水痘、風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、天花、麻疹、流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲病、北亞睥傳立克次體病、登革熱呼吸道疾病上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎、肺炎（細(xì)菌性、病毒性、肺炎支原體性、螺旋體、真菌）、肺膿腫（肝源性、血源性）、胸膜炎（細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、癌腫、膠原性、風(fēng)濕熱）、肺梗塞心血管疾病急性心包炎（化膿菌、結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、惡性腫瘤）、心肌梗塞、動脈栓塞、靜脈血栓形成（腸系膜、盆腔、胭靜脈等）泌尿生殖系病腎盂

21、腎炎、腎周膿腫、急性盆腔炎、急性輸卵管炎、產(chǎn)褥熱消化系統(tǒng)疾病細(xì)菌性食物中毒（沙門菌,、嗜鹽菌、葡萄球菌、變形桿菌）、病毒性急性胃腸炎、菌痢、阿米巴痢疾、急性膽囊炎、化膿性膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、病毒性肝炎、急性胰腺炎、脾膿腫、急性闌尾炎、急性腹膜炎神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦膜炎（流腦、肺腦、流感桿菌性、金黃色葡萄球菌性、大腸桿菌性、病毒性）、腦炎、（乙腦、麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳、傷寒、猩紅熱及多種疫苗接種后）、高熱型中暑、腦血管意外（腦出血）出血性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫、急性白血病、急性血小板減少性紫瘢全身性感染敗血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥局灶性感染鼻竇炎、中耳炎、乳

22、突炎、咽后壁膿腫、淋巴結(jié)炎、淋巴管炎、蜂窩織炎、骨髓炎、深部膿腫蠕蟲病急性絲蟲病、急性華支睪吸蟲病、內(nèi)臟蠕蟲蝸移行癥藥物熱磺胺、抗生素（尤其是新生霉素、青霉素、鏈霉素等）、碎劑、奎寧、安替比林、巴比妥2 .原因不明發(fā)熱（FUO）指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5C,經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。其病因可概括為四大類：即感染、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病以及最終診斷不明者，其中前三類疾病占80%以上。據(jù)報(bào)道，不同年齡組的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒以感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲組以結(jié)締組織一血管性疾病和小腸

23、炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人組，雖然感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國FUO中，最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤，最常見的實(shí)體瘤位腎細(xì)胞癌，最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病（表139-4）表139-4美國FUO中最常見的疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其他心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顆動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱炎胰腺癌結(jié)節(jié)病甲狀腺功能亢進(jìn)癥前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性中性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤3.長期低熱（慢性微熱

24、）指體溫在37.5C38.4C,持續(xù)4周以上者。其常見病因見表139-5表139-5長期低熱者常見病因疾病性質(zhì)疾病非功能性感染性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒等疾病非感染性疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等功能性疾病月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱長期低熱者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。伴隨癥狀與體征1 .寒戰(zhàn)以某

25、些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見，是診斷此類疾病最常用的體征之一。在畏寒、寒戰(zhàn)期間抽血培養(yǎng)，往往陽性率較高。結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。此外，感染性疾病引起的寒戰(zhàn)應(yīng)與輸液反應(yīng)相鑒別：后者于輸液后不久即開始，病程中無反復(fù)發(fā)作的病史，其顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)；停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2 .面容應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)一些疾病的特征性面容，如傷寒面容、酒醉貌（腎綜合征出血熱）、蝶形紅斑（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、口圍蒼白（猩紅熱）等。3 .皮疹許多引起發(fā)熱的疾病都具有其特征性的皮膚黏膜表現(xiàn)，如傷寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏線、

26、腎綜合征出血熱的搔抓狀出血點(diǎn)等等，這些常見的較典型皮疹已為大家所熟悉，在此不贅述。而一些少見的或在查體時易遺漏的皮疹如能及時發(fā)現(xiàn)，常常對某些疑難病例的診斷能起到畫龍點(diǎn)睛的作用（表139-6）。表139-6某些發(fā)熱性疾病的特征性皮疹疾病特征性皮疹皮疹特點(diǎn)萊姆病慢性移行性紅斑好發(fā)于大腿、腋窩、腹股溝等硬蟀叮咬部位。初升-紅色斑丘疹，逐漸擴(kuò)大為大的圓形皮損，外緣為鮮紅色邊界，偶可隆起，中央呈退行性變，似一紅環(huán)或皮損內(nèi)又形成幾圈新的紅圈呈靶形，平均直徑16cm（668cm）,一般經(jīng)23周自行消退，偶留疤痕或色素沉著。淡紫色眼瞼以眼瞼為中心出現(xiàn)眶周/、同程度浮腫性淡紫紅色斑片，可向前額、額頰、耳前、頸及

27、上胸部擴(kuò)展。皮肌炎Gottron征四肢肘膝尤箕是掌指或指間關(guān)節(jié)伸側(cè)見紫紅色或暗紅色斑疹、丘疹和肥厚，以后逐漸萎縮，有毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素減退，上覆少許鱗屑，偶可破潰。恙蟲病焦痂潰瘍多見于腹股溝、會陰、腋窩等潮濕、有異味、較隱蔽的部位，亦可見于體表各處；恙蛾叮咬處先出現(xiàn)紅色丘疹，繼成為水泡，12天后中央部分壞死，形成黑褐色或黃褐色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑210mm常為1個，個別有23個或更多，圍以紅暈，焦痂脫落后形成潰瘍；整個過程不痛不癢。皮損以四肢多見，主要分布于腹、臀、股等處，為堅(jiān)硬的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，結(jié)節(jié)性脂膜炎大多有輕度壓痛；直徑自綠豆至手掌大小不一，邊界清楚，一般34個，也可達(dá)數(shù)十個；表

28、面正常或與皮膚粘連呈淡紅或紫紅色，少數(shù)結(jié)節(jié)可壞死破潰，流出脂狀物質(zhì)，但不化膿；數(shù)日或數(shù)周后自行消退，可不留痕跡或有色素沉著。風(fēng)濕熱皮下小結(jié)常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）關(guān)節(jié)伸側(cè)以及枕部、前額、棘突等骨質(zhì)隆起或肌腱附著處；如豌豆大小，數(shù)目不等，較硬，觸之不痛，與皮膚無粘連；常數(shù)個以上聚集成群，對稱性分布；通常24周自然消失，亦可持續(xù)數(shù)月或隱而復(fù)現(xiàn)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮下小結(jié)10%-30%勺類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅(jiān)硬如橡皮，不易吸收。4 .淋巴結(jié)普遍性淋巴結(jié)腫大可見于某些全身性感染，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，

29、以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等；而局限性淋巴結(jié)腫大常見于局限性感染，也可見于惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意檢查其引流區(qū)附近有無病變。例如：恙蟲病就常在焦痂潰瘍的引流區(qū)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫痛。腫大的淋巴結(jié)有壓痛與自發(fā)痛者，通常為炎癥性（包括無菌性炎癥，如增生壞死性淋巴結(jié)炎），但惡性淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌增大過快時，也可有自發(fā)痛或壓痛。應(yīng)該注意，較典型的惡性淋巴瘤患者可有全身性淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，但16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診。而且，淺表淋巴結(jié)腫大的

30、程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5 .其他伴隨癥狀和體征如呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、出血癥狀及黃疸、肝脾腫大等表現(xiàn)對診斷具有重要參考價值。可根據(jù)其不同特點(diǎn)，作出相應(yīng)診斷。對疑診風(fēng)濕性疾病的發(fā)熱病人，應(yīng)特別注意了解其皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗(yàn)約25%的不明原因發(fā)熱病例可依靠非侵入性實(shí)驗(yàn)室檢查而明確診斷，但有近半數(shù)需靠各類活檢或手術(shù)探查等侵入性檢查而明確。這些檢查項(xiàng)目繁多，應(yīng)在初步判定診斷方向的前提下，盡可能有針對性地采用，以避免浪費(fèi)（表139-7）。表139-7發(fā)熱病人常用輔助檢查項(xiàng)目針對性檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染性疾病血、中段尿

31、、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身免疫抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織等活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查等，本一周蛋白等采用上述檢查方法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1 .血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化發(fā)熱伴嗜酸性粒細(xì)胞輕度增多者可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等，明顯增多

32、則常見于寄生蟲病或過敏性疾病，而嗜酸性粒細(xì)胞缺失則是傷寒或副傷寒的有力證據(jù)。2 .血沉檢查特異性不強(qiáng)炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴(yán)重肝病或貧血等均可引起血沉增快，對診斷的提示性不強(qiáng)。但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別。血沉的快慢也是判斷結(jié)核是否活動的常用指標(biāo)。3 .有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查能夠引起發(fā)熱的許多血液系統(tǒng)疾病，如淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓侵犯，單憑一個部位、一次骨穿結(jié)果，常常會導(dǎo)致漏診。應(yīng)注意多部位、多次復(fù)查。4 .血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求發(fā)熱病人，應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血行需氧及厭氧菌培養(yǎng)，此時陽性率較高（

33、采血量應(yīng)在8ml以上）。對已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)，可提高陽性率。對疑診感染性心內(nèi)膜炎的病例，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。三、診斷性治療如病人經(jīng)各種檢查仍未能找到發(fā)熱的原因，或由于條件限制無法進(jìn)行相關(guān)的檢查，必要時可根據(jù)高度懷疑的疾病進(jìn)行相應(yīng)的治療。但不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大。如經(jīng)氯唾正規(guī)治療后仍無效，則瘧疾的可能性甚??；擬診結(jié)核者經(jīng)利福平和異煙腫等治療23周后，不

34、退熱或熱型無改變，結(jié)核病的可能性較小。在發(fā)熱病人的診斷性治療中，最常用的藥物為抗菌藥物。在選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，并應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能性。例如：對于疑診革蘭陽性菌感染者，應(yīng)考慮耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌以及諸如糞球菌、屎球菌等耐藥菌感染的可能，酌情選用萬古霉素或去甲萬古霉素治療；對疑診產(chǎn)超廣譜P-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌感染者，應(yīng)選用碳青霉烯類（如亞胺配能、米羅配能等）、氨基糖昔類（如阿米卡星、泰替米星等）、氟唾諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）或頭霉素等治療。常見病因分析舉例一、感染性疾病細(xì)菌感染一般認(rèn)為，全身性感

35、染是引起不明原因發(fā)熱的主要病因。但近年發(fā)現(xiàn)局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)，而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)，例如：1 .膽道感染常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，而黃疸并非其必備表現(xiàn)。影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。此外，血清/谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性明顯增高對該診斷有一定的提示作用。2 .肝膿腫較典型病例有肝臟腫大、壓痛、肋間隙水腫、右膈變形或活動受限等表現(xiàn)，但有些病例早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往需經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)。3 .膈下膿腫通常并發(fā)于腹

36、腔化膿性感染或腹腔手術(shù)之后，肝膿腫可直接向右膈下組織蔓延。在上述情況后病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增多或核左移，應(yīng)考慮此病的可能。膿腫以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運(yùn)動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射，有時可出現(xiàn)膈肌刺激征；局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫，結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。4 .感染性心內(nèi)膜炎典型病例診斷并不困難，但有些病人可無心臟雜音（如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如）。有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。對此類病人應(yīng)行心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況，并應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)。采動脈血培養(yǎng)可提高陽性率。病毒感染此類病人畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無，血白

37、細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外），自然病程較短，一般不超過2周。臨床確診仍依賴相應(yīng)的血清學(xué)檢測或分離到病原體。其他病原體感染立克次體、螺旋體、衣原體等感染，臨床相對較少見，但并非罕見。診斷的關(guān)鍵是在診療過程中，應(yīng)拓寬診斷思路，在常見病證據(jù)不足時，應(yīng)作以上病原體相應(yīng)的血清學(xué)檢查，以助明確診斷。例如：1 .恙蟲病流行于夏秋季節(jié)，有嚴(yán)格的地域性，在我國主要見于東南沿海各省和西南地區(qū)。在疫區(qū)內(nèi)，流行季節(jié)有原因未明的急性發(fā)熱者，應(yīng)注意本病的可能，應(yīng)追查流行病學(xué)史并查體找焦痂潰瘍。2 .萊姆病常以具有特征性的慢性移行性紅斑等擴(kuò)展性皮損，伴流感樣或腦膜炎樣癥狀起病，繼而

38、出現(xiàn)腦膜炎、腦或周圍神經(jīng)炎、心肌炎、移行性骨骼肌痛，或可見到間歇性、慢性關(guān)節(jié)炎、慢性神經(jīng)系統(tǒng)或皮膚異常。本病與一些風(fēng)濕性疾病表現(xiàn)非常相似，如沒有典型的皮損則很難鑒別，往往依賴血清學(xué)檢查。二、風(fēng)濕性及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、成人Still病、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病及藥物熱等，均是較常見的發(fā)熱病因。診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。1 .藥物熱較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等。實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。而且，人

39、體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng)；尤其常見的是，在使用抗菌素引起藥熱后，換用其他3-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱。此類病人往往因原發(fā)疾病導(dǎo)致發(fā)熱而接受抗感染治療，在治療過程中出現(xiàn)藥物熱，起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋，尤其是不伴有藥物疹者更易與原發(fā)病混淆。本病一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者用藥后4872小時即可發(fā)生，熱型無特殊，可伴有尊麻疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)，病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多。一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)。對疑診藥物熱的患者，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下停藥或換用交叉過敏可能性較小的其他類型的藥物，這常常是鑒別藥物熱

40、的常用而有效的手段。2 .成人Still?。ㄗ儜?yīng)性亞敗血癥）該病在長期不明原因發(fā)熱病人中可占5%9%。好發(fā)于年輕人，2/3以上的病人在35歲前發(fā)病，50歲以上發(fā)病者小于10%。男女發(fā)病率相近，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性，一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可伴有關(guān)節(jié)痛和較劇烈的咽痛，約90%的病人血沉大于50mm/h，約50%的患者血沉大于90mm/h?？咕委煙o效，而對糖皮質(zhì)激素治療敏感。本病診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能，有報(bào)道認(rèn)為需經(jīng)多個療程的正規(guī)抗生素治療無效后方可診斷。三、腫瘤性發(fā)熱此類病人全身中毒癥狀不甚明顯，以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見，大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。3 .惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程24個月。以高熱、外周血三系進(jìn)行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點(diǎn)。確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞。值得注意的是，噬血細(xì)胞綜合征的臨床表現(xiàn)與本