(兒科學課件）不同病原肺

1、1 2 病例3 病例3體檢、輔檢 神志清，精神可，咽充血，扁桃體I腫大。 全身軀干部可見陳舊針挑皮膚傷痕， 余未見明顯陽性體征。 BRT+CRP(9.11): CRP 11.0 mg/L，HB 109 g/L，WBC 9.4109/L，N 0.429。 BRT+CRP(9.12)：WBC 13.9109/L，RBC 4.491012/L，PLT 217109/L，N 0.476，L 0.493；CRP 65.1 mg/L。4 病例45 病例5問題 該患兒的診斷？ 入院后給明可欣抗感染（二代頭孢） 對癥支持治療6 病例67 病例71. 肺炎2. 右側胸腔積液9.14胸部胸部CT8 病例8問題21

2、. 可能的病原？2. 是否要換抗生素、換什么？9 病例1病史應*，男，10月，溫州人。因“發(fā)熱、咳嗽5天”入院?；純?天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38以上，最高40，熱高時伴手足冰涼，無寒戰(zhàn)，無驚厥，伴咳嗽，陣發(fā)性，有喉頭痰鳴，無明顯晝夜差距?？葎r偶有喘息，無氣促，無口周發(fā)紺，今晨嘔吐1次，為胃內容物伴少許粘液，無腹瀉，無皮疹，無尿紅、尿時哭吵、泡沫尿，遂至我院門診就診。予“利巴韋林噴霧、息可寧糖漿、沐舒坦糖漿”等治療，體溫仍反復，咳嗽仍較劇，今查胸片異常，為求進一步診治，來我院門診收住入院2體檢T37.4，R38次/分，P135次/分，BP86/50mmHg，Wt8kg，神志清，精神反應

3、可，呼吸平穩(wěn)，口唇紅，咽充血，兩肺聽診呼吸音粗，聞及少許痰鳴音，心律齊，心音可，無雜音，腹軟，肝脾未及腫大，四肢活動可，NS（-）。10 病例3輔助檢查CRP+血常規(guī)本院)：C反應蛋白（快速） 9.00mg/L，白細胞計數(shù)(WBC) 8.6109/L，嗜中性粒細胞比率(Neu) 0.288，淋巴細胞比率(Lym) 0.561，單核細胞比率(Mon) 0.109，嗜酸性粒細胞比率(Eos) 0.038，血紅蛋白(Hb) 133g/L，血小板計數(shù)(PLT) 292109/L，胸片（，本院）：兩肺紋理增多增粗，未見明顯肺部浸潤影。4診斷急性支氣管炎11 病例請試著回答以下兩個問題： 你同意這樣的診斷

4、嗎，為什么？ 該怎么治療？入院第1天仍發(fā)熱，體溫可達39度以上，咳嗽較劇，有輕度喘息，無氣促、發(fā)紺。查體：神志清，精神反應可，呼吸平穩(wěn)，兩肺聽診呼吸音粗，聞及少許痰鳴音及哮鳴音。輔檢：C反應蛋白本院)：C反應蛋白 21.0mg/L。查房意見：同意支氣管炎診斷，病原學首先考慮病毒感染，但患兒年齡小，病程長，需警惕合并或繼發(fā)細菌感染可能。結合患兒臨床，目前支氣管肺炎無依據(jù)，但需警惕感染進展，變成支氣管肺炎可能?；純喝杂邪l(fā)熱，體溫波動于37.8-39.8，熱高時無寒戰(zhàn)、抽搐，咳嗽，較劇，伴喘息，無氣促、發(fā)紺。查體：神志清，精神反應可，呼吸稍費力，口唇紅，咽充血，兩肺聽診呼吸音粗，兩肺底可及散在吸氣相

5、細濕羅音，聞及較多呼氣相哮鳴音。查房意見：該患兒，男，10m，“咳嗽、發(fā)熱5天”入院，入院后仍發(fā)熱，咳嗽較劇，呼吸稍費力，兩肺聽診可及細濕羅音。故支氣管炎的診斷難以解釋。入院第2天12 病例進一步檢查CRP 141.0 mg/L，白細胞計數(shù)(WBC) 17.6109/L，嗜中性粒細胞比率(Neu) 0.569，淋巴細胞比率(Lym) 0.300，嗜中性粒細胞計數(shù) 10.014109/L，淋巴細胞計數(shù) 5.280109/L.胸部CT（本院）：左肺下葉及右肺下葉上段感染，建議治療后復查。肺炎修正診斷問題：什么病原？13 病例病因學檢查兒童血液細菌培養(yǎng)本院)： 肺炎鏈球菌。痰液細菌培養(yǎng)本院)： 肺炎

6、鏈球菌，鱗狀上皮細胞 160 病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性 胸片：支肺胸片：支肺斑點，結節(jié)影斑點，結節(jié)影膿腫、大泡、膿胸、縱隔膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等氣腫等 特點：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長特點：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長51 5152 5253 53男，22m，咳嗽1周發(fā)熱1天入院，金葡菌肺炎54 54五、鑒別五、鑒別 肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 支原體肺炎支原體肺炎 肺結核（空洞、干酪）肺結核（空洞、干酪） 膈疝膈疝 肺先天畸形伴感染肺先天畸形伴感染55 55六、治療六、治療 抗生素原則抗生素原則： 宜早；適宜計量、療程；

7、聯(lián)合、靜滴；不宜早；適宜計量、療程；聯(lián)合、靜滴；不輕易輕易更換更換 藥物藥物選擇：選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第12代頭孢菌素代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平 激素激素 并發(fā)癥：閉式引流并發(fā)癥：閉式引流 支持治療支持治療5657 57 4歲小兒多見，大葉性、小葉性。 新生兒：大腸桿菌 近年呈上升趨勢：抗生素、免疫抑制劑，院內感染。 病情較重，治療困難，預后較差。 起病較緩，亞急性，全身中毒癥狀明顯，可致休克。流行病學流行病學58 58 亞急性起病 重毒癥狀重，臉色蒼白，精神萎靡、嗜

8、睡。 痙咳，呼吸困難，口唇發(fā)紺。 體檢：濕羅音，病變融合則有肺實變征。 WBC可達2-7萬，主要為LC的增高。 小嬰兒易致膿胸，心包炎、敗血癥，引起肺部后遺癥。臨床特點臨床特點59 59X-Ray 多種多樣 粟粒狀陰影，雙肺底多見，（結核則彌漫性）。Pneumonia with abscess and cavity60 60TB61 61治療治療 大腸桿菌、肺炎桿菌 首選頭孢曲松或頭孢噻肟 流感嗜血流感桿菌 2-3代頭孢菌素，新大環(huán)內脂類（羅紅霉素、阿齊霉素） 綠膿桿菌 多耐藥，首選替卡西林+克拉維酸，派拉西林+舒巴坦62其他微生物所致肺炎63 63肺炎支原體肺炎Mycoplasmal pne

9、umoniae pneumonia（MP Pneumonia）64 64一、病因一、病因 介于細菌與病毒之間 兒童、青少年多 春秋多 小流行，4-5年流行一次 呼吸傳播，可為咽炎，氣管、支氣管炎65 65二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 潛伏期W 發(fā)熱，熱型不定（39） 咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳 粘痰、血痰、膿痰 頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊亂 體征不明顯66 66三、實驗室檢查三、實驗室檢查 WBC：多正?；蛏仙⒅行员壤黾?CRP、ESR 冷凝集：1：64，陽性率50%左右，第3周達高峰 病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭子、血PCR67 67胸胸

10、 片片表現(xiàn)各異1、支肺改變：多為一側（80%），右肺中下多2、間質肺炎：紋理彌漫，網狀、結節(jié)影3、均勻片狀陰影（似大葉肺炎）4、胸腔，葉間積液5、肺門淋巴結腫大4周許消失，可遷延68 6869 69四、治療四、治療 紅霉素：20-30mg/Kg/d 阿奇霉素:10mg/Kg/d 療程2-3周 內酰胺類抗生素治療無效70 70不同病原體肺炎的特點不同病原體肺炎的特點病原病原好發(fā)年齡好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征胸片胸片輔助檢查輔助檢查RSV2y咳嗽喘息咳嗽喘息中毒癥狀輕中毒癥狀輕呼氣相哮鳴音、呼氣相哮鳴音、細濕羅音細濕羅音肺充氣過度肺充氣過度WBC不高、不高、CRP正常正常adenovirus

11、5y體溫高體溫高咳嗽重咳嗽重其他系統(tǒng)其他系統(tǒng)不明顯不明顯變化明顯且變化明顯且表現(xiàn)各異表現(xiàn)各異白細胞正常、白細胞正常、CRP可增高可增高71 71參考文獻參考文獻 諸福棠實用兒科學第七版 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南 -中華兒科雜志2007年第2、3期72衣原體肺炎Chlamydial pneumonia73 73 流行病學 與MP類似，6月以沙眼衣原體為主,還有肺炎、鸚鵡熱衣原體。 病理為間質性肺炎，壞死性毛支。臨床特點 沙眼衣原體肺炎 1-3月嬰兒多發(fā)。 起病緩慢，多無發(fā)熱或僅有低熱。 開始可有上感癥狀，1/2患兒有結膜炎。 呼吸增快，特征性的陳發(fā)性不連貫的咳嗽，陳咳后可有短促的吸氣，但無雞鳴樣