建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、附件2：建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱： 填報(bào)日期： 年 月 日 中華人民共和國建設(shè)部制填 表 須 知一、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。三、 本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、 申請(qǐng)時(shí)需要提供的材料：（一） 工商營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件（二） 與所申請(qǐng)檢測范圍資質(zhì)相對(duì)應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證證書原件及復(fù)印件（三） 檢測儀器、設(shè)備清單（四） 技術(shù)人員的職稱證書的原件及復(fù)印件，身份證的復(fù)印件（五） 內(nèi)部管理制度及質(zhì)量控制措施五、 本表一式三份，省建設(shè)行政主管部門、企業(yè)所屬州

2、、市建設(shè)行政主管部門、檢測機(jī)構(gòu)各存一份。一、檢測機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號(hào)碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請(qǐng)建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測機(jī)構(gòu)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系 郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)計(jì)量認(rèn)證證書號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總

3、數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）原檢測范圍備注三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷 辦公 移動(dòng) 工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí) 本人簽字： 年 月 日四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷 辦公 移動(dòng) 工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字： 年 月 日檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊(cè)工程

4、師資格人員情況姓名資格證書號(hào)職稱專業(yè)學(xué)歷檢測年限備注專項(xiàng)檢測 地基基礎(chǔ)工程檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測建筑幕墻工程檢測鋼結(jié)構(gòu)工程檢測建筑電氣工程檢測建筑物沉降和變形觀測五、檢測類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊(cè)工程師資格人員情況檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊(cè)工程師資格人員情況姓名資格證書號(hào)職稱專業(yè)學(xué)歷檢測年限備注專項(xiàng)檢測智能建筑工程檢測給、排水及采暖工程檢測室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量檢測公路（市政）工程檢測水利工程檢測 見證取樣檢測見證取樣檢測檢測類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊(cè)工程師資格人員情況六、專業(yè)技術(shù)人員情況總表序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼從事檢測工作項(xiàng)目從事檢測工作年限七、主要儀器設(shè)備（檢測項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表檢測項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱/型號(hào)/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱及編號(hào)備注（比對(duì)情況）測量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度八、申請(qǐng)審批情況檢測單位申報(bào)檢測范圍：法定代表人簽字： （公 章）年 月 日當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門意見：負(fù)責(zé)人簽字： （公