目標(biāo)性檢測(cè)-ICU監(jiān)測(cè)方案

1、 ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案一、監(jiān)測(cè)目的1、感染率的監(jiān)測(cè)； 2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；3、減少導(dǎo)管留置和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生；4、利用監(jiān)測(cè)資料說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范；5、評(píng)價(jià)控制效果。二、參加監(jiān)測(cè)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求已開展2年以上的醫(yī)院可停止全面綜合監(jiān)測(cè)，集中力量開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；若未滿2年的醫(yī)院必須繼續(xù)做好全院綜合性監(jiān)測(cè)，期滿后再按要求開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。三、監(jiān)測(cè)流程 見圖1-3四、監(jiān)測(cè)對(duì)象及不同類型ICU的選擇監(jiān)測(cè)對(duì)象：住進(jìn)ICU超過(guò)48小時(shí)的患者；從 ICU轉(zhuǎn)出到其他病房后，48小時(shí)內(nèi)確定的感染仍屬ICU感染。選擇ICU類型：我院選擇綜合ICU和神經(jīng)外科ICU作為監(jiān)測(cè)病房。各醫(yī)院根據(jù)

2、本院情況選擇不同類型ICU作為監(jiān)測(cè)對(duì)象，如新生兒ICU,神經(jīng)外科ICU，內(nèi)科ICU，外科ICU等?？梢赃x擇一個(gè)ICU或多個(gè)ICU作為監(jiān)測(cè)對(duì)象。選擇不同ICU，其感染率不同. 五、監(jiān)測(cè)內(nèi)容ICU醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)與普通病房的監(jiān)測(cè)方法相同。由于患者侵襲性操作增多，留置導(dǎo)管引起相關(guān)的感染也增多，因此重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)。包括呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染（VAP）、中心靜脈相關(guān)血流感染(CR-BSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CA-UTI)的監(jiān)測(cè)。六、導(dǎo)管相關(guān)性感染定義（一）呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染定義 感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線征狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。（二）中心靜

3、脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義及結(jié)果判斷1、CR-BSI的定義感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管。是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥(真菌血癥)和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒顫和（或）低血壓等)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其它明確的血液感染源。CR-BSI診斷成立至少還需具備以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：1）導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（15CFU/導(dǎo)管尖段5cm）或者定量培養(yǎng)陽(yáng)性（103CFU/導(dǎo)管段），同時(shí)從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；2）從中心靜脈（CVCs）、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過(guò)51；3）同時(shí)從CVCs、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，C

4、VCs所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性的時(shí)間比外周血早2個(gè)小時(shí)以上。2、結(jié)果判斷根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有兩種采取方法，保留導(dǎo)管：外周V血1份,中心V血1份；拔除導(dǎo)管:2個(gè)不同部位的外周V血、導(dǎo)管尖端5cm。（1）保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：見下表導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷細(xì)菌種屬相同CR-BSI金黃色葡萄球菌或念珠菌CR-BSI導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘提示為CR-BSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍不能確定不是CR-BSI、如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌：（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；（2）來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CR-BSI(如果報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間小于120

5、分鐘，但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）；（3）來(lái)自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。、如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染。、如果僅是來(lái)自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CR-BSI。、如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CR-BSI。（2）已拔除導(dǎo)管結(jié)果解釋：見下表導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷CR-BSI培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的證據(jù)

6、則提示可能為CR-BSI導(dǎo)管定植菌不是CR-BSI、如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陽(yáng)性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CR-BSI。、如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CR-BSI，確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果且是同一種細(xì)菌。、如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CR-BSI。、如果兩套血培養(yǎng)為陰性和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均為陰性，則不是CR-BSI。（三）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義1、顯性尿路感染：有尿路感染的征狀體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)105CFU/mL。2、隱

7、性菌尿癥：無(wú)尿路感染征狀體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)105CFU/mL。七、監(jiān)測(cè)方法（一）前期準(zhǔn)備工作1、監(jiān)測(cè)開始前將項(xiàng)目的意義和方法與微生物室及ICU病室主任說(shuō)明，取得支持和配合。2、醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)（1）對(duì)參與項(xiàng)目監(jiān)測(cè)ICU科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握導(dǎo)管相關(guān)感染的定義標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)癥、置管部位、正確的置管和置管后的護(hù)理。（2）使用海報(bào)，宣傳手冊(cè)和卡片，利于監(jiān)測(cè)工作順利進(jìn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集。（3）確保ICU護(hù)理人員適當(dāng)?shù)乃?，以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。（二）監(jiān)測(cè)方法1、監(jiān)測(cè)對(duì)象與時(shí)間：1個(gè)或多個(gè)成人ICU被選擇為監(jiān)測(cè)對(duì)象后，監(jiān)測(cè)時(shí)間根據(jù)省醫(yī)院感染質(zhì)量中心的安排和要求監(jiān)測(cè)。所有

8、被選擇的患者為在這個(gè)月開始和這個(gè)月每日新進(jìn)入ICU的患者，醫(yī)院感染部位的監(jiān)測(cè)為身體所有部位。2、感染病例發(fā)現(xiàn)的方法：同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查方法。感控專職護(hù)士應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)被調(diào)查的ICU患者（患者轉(zhuǎn)出ICU后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)）；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況等。重點(diǎn)需關(guān)注有留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者，如患者出現(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時(shí)應(yīng)該去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度以及痰的性狀、顏色和量。通過(guò)以上各項(xiàng)指征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等確定相關(guān)部位的感染診斷?；颊甙l(fā)生感染時(shí)填寫“

9、ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表”，見表1。 “ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表”的填寫說(shuō)明：監(jiān)測(cè)表是根據(jù)目前醫(yī)院感染直報(bào)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)軟件的要求設(shè)計(jì)的。要求登記調(diào)查期間發(fā)生醫(yī)院感染的病例。監(jiān)測(cè)表包括幾方面內(nèi)容。（1）一般資料：姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)入ICU日期/時(shí)間、 轉(zhuǎn)出ICU日期/時(shí)間、轉(zhuǎn)出病房/出院、轉(zhuǎn)入ICU的診斷、ICU的診斷。（2）醫(yī)院感染情況：有 無(wú)， 感染部位，感染日期。 （3）危險(xiǎn)因素：1）手術(shù):有 無(wú), 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)名稱。2）導(dǎo)管使用情況：呼吸機(jī)：氣道類型 經(jīng)鼻插管、經(jīng)口插管、切開插管使用時(shí)間 插管時(shí)間、拔管時(shí)間中心靜脈導(dǎo)管：插管部位 鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈、P

10、ICC導(dǎo)管 導(dǎo)管類型 單腔、雙腔使用時(shí)間 插管時(shí)間、拔管時(shí)間導(dǎo)尿管：導(dǎo)管類型 單腔、雙腔使用時(shí)間 插管時(shí)間、拔管時(shí)間轉(zhuǎn)出ICU帶管情況： 是/否； 帶管類型：呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、尿管（4）導(dǎo)管相關(guān)性感染：類型、感染日期、導(dǎo)管使用天數(shù)類型: 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、 尿管相關(guān)性感染 （5）癥狀、體征：是指醫(yī)院感染患者癥狀體征。（6）實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：標(biāo)本送檢日期、名稱、實(shí)驗(yàn)結(jié)果、藥敏結(jié)果。（7）治療：指用于相關(guān)感染的治療,應(yīng)記錄名稱/類型/劑量/用法/天數(shù)注意：1）表中必填項(xiàng)目有姓名、住院號(hào)、年齡、性別、科室、診斷、感染日期、感染部位（導(dǎo)管相關(guān)）、標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體、

11、藥敏結(jié)果等。表中其它項(xiàng)目可根據(jù)各醫(yī)院開展工作的具體情況而選擇。2） 醫(yī)院編號(hào) 參加全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)的單位均有一個(gè)相應(yīng)的號(hào)碼，各醫(yī)院均使用給定的編號(hào)。若手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)表只在本醫(yī)院內(nèi)使用，也可不列醫(yī)院編號(hào)。3）病人編號(hào) 應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件處理資料的，每隨機(jī)輸入一個(gè)病人的信息，都有一個(gè)對(duì)應(yīng)的號(hào)碼，值得注意的是監(jiān)測(cè)表上的編號(hào)應(yīng)與計(jì)算機(jī)給出的編號(hào)一致，便于查尋。3、ICU日志填寫：由ICU護(hù)士或感控專職護(hù)士填寫“ICU患者日常記錄”情況（見表2），每日8AM或每夜12時(shí)填寫，避免遺漏。每日登記進(jìn)入ICU新住進(jìn)患者數(shù)；每日住在ICU患者人數(shù)；使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、尿道插管人數(shù)；這個(gè)月的第1日和下個(gè)月的

12、第1日在ICU的患者數(shù)?！靶伦∵M(jìn)患者數(shù)”指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者人數(shù)；“住在患者人數(shù)”指當(dāng)日住在ICU的患者人數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者人數(shù)；“中心靜脈插管人數(shù)”指當(dāng)日使用中心靜脈導(dǎo)管的人數(shù)。4、ICU月總結(jié)：根據(jù)“ICU患者日常記錄”形成“ICU月總結(jié)”，它可提供處在某種危險(xiǎn)因素（即ICU）的人群資料，在計(jì)算各種率時(shí)使用。由感控專職護(hù)士進(jìn)行ICU月總結(jié)。包括：“本月1日ICU患者數(shù)”指監(jiān)測(cè)月份在第1日已住在ICU的患者數(shù)，即上月未移出ICU的患者數(shù)。表2中為11人。0“本月新住進(jìn)患者數(shù)”指在本月新住進(jìn)ICU的患者數(shù)，表2中為100人。“本月患者數(shù)”指本月1日已住人數(shù)加上本月每日新住進(jìn)

13、ICU患者人數(shù)的總數(shù)。表2中為111人。“本月住在ICU患者日數(shù)”指本月患者住在ICU總?cè)諗?shù)，即本月每日住在ICU患者人數(shù)之和，表2中為368日?！氨驹率褂煤粑鼨C(jī)患者日數(shù)”、“本月中心靜脈插管患者日數(shù)”、“本月留置導(dǎo)尿管患者日數(shù)”指本月使用該器械的患者住ICU日數(shù)，本例分別為105、127、358。八、提高臨床疑似病例標(biāo)本送檢率，提高送檢標(biāo)本的合格率臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視臨床疑似病例標(biāo)本送檢率，提高送檢標(biāo)本的合格率，掌握正確的標(biāo)本采集時(shí)機(jī)、采集方法、送檢時(shí)限、及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例。 （一）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集方法 臨床醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的

14、方法采集標(biāo)本。1、適合于保留導(dǎo)管標(biāo)本采集要求：從該可疑的CR-BSI病人采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采集，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)記。2、適合導(dǎo)管拔除標(biāo)本采集要求：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki 半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（following Vortex或超聲降解）。3、采血方法（1）消毒，采血者用速干酒精消毒液洗手；75酒精消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡(luò)合碘消毒皮膚，消毒直徑為5cm2，待干60秒鐘后進(jìn)行穿

15、刺。使用了消毒措施后不應(yīng)再進(jìn)行置管部位的觸診。(2)兩個(gè)部位采血時(shí)間接近（5分鐘）。(3)每瓶采血10mL，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40mL，提高陽(yáng)性檢出率。(4)采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過(guò)12小時(shí)。（二）痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法1、患者能自行留痰者：采集用力咳出氣管深處的痰液于無(wú)菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。2、無(wú)法咳痰或不合作者：協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無(wú)菌手套，無(wú)菌集痰器分別連接吸引器和無(wú)菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無(wú)菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意：嚴(yán)格無(wú)菌操作；無(wú)菌集痰器開口高的一端接吸引器，低的一端接吸

16、痰管。（三）尿標(biāo)本采集方法1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿1050ml。2、導(dǎo)管尿：絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。注意：采集后立即送檢。若不得不延遲，標(biāo)本應(yīng)保存于4。（四）切口分泌物采集方法見“外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)方案”。九、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（一）感染率的計(jì)算感染率的表達(dá)方式有2種，即病例感染率和患者日感染率。 病例（例次）感染率 × 100患者日感染率（例次） × 1000（二）各類導(dǎo)管相關(guān)感染率的計(jì)算呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率 × 1000中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率× 1000導(dǎo)尿

17、管相關(guān)性尿路感染率× 1000（三）導(dǎo)管使用率的計(jì)算呼吸機(jī)使用率 中心靜脈導(dǎo)管使用率導(dǎo)尿管使用率例：某月對(duì)某綜合ICU監(jiān)測(cè)（見表2），共發(fā)生醫(yī)院感染8例，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染1例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染3例，胃腸道和手術(shù)部位感染各1例?！靶氯朐夯颊邤?shù)”100人，“住在ICU患者日數(shù)”為368日，“使用呼吸機(jī)患者日數(shù)”為105日， “使用中心靜脈導(dǎo)管患者日數(shù)”為127日，“使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)”為358日則：1、病例感染率8/(100+11) ×100 7.21 2、患者日感染率8/368 ×1000 21.74 3、呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染

18、率1/105 ×1000 9.52 4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率2/127 ×1000 15.7 5、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率3/358×1000 8.38 6、呼吸機(jī)使用率105/368 ×100 28.53 7、中心靜脈導(dǎo)管使用率127/368 ×100 34.51 8、導(dǎo)尿管使用率358/368 ×100 97.28 （三）標(biāo)本送檢率標(biāo)本送檢率×100 （四）標(biāo)本合格率 標(biāo)本合格率×100十、數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋1、專人負(fù)責(zé)，每日填寫，避免遺漏，及時(shí)整理完善數(shù)據(jù)。2、如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找和分析原因（

19、人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。3、每月小結(jié)，不斷提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，與臨床及時(shí)溝通。4、每三個(gè)月得出導(dǎo)管感染率和使用率，采用“每1000個(gè)住院日發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染數(shù)”來(lái)描述ICU的感染率。這個(gè)參數(shù)比100根導(dǎo)管中的感染數(shù)（或百分比）要更有益，因?yàn)樗忉屃穗S著使用時(shí)間血流感染率的變化。導(dǎo)管使用率是一種科室侵入性操作造成的院內(nèi)感染的外來(lái)危險(xiǎn)因素的衡量方法。它可以作為科室患者疾病嚴(yán)重度的標(biāo)志，也就是患者自身對(duì)感染的易感性。5、將本醫(yī)院ICU導(dǎo)管感染率與NISS系統(tǒng)（見表3表8）進(jìn)行比較。若感染率過(guò)高，應(yīng)查找引起感染的原因，采取相應(yīng)的控制措施；感染率低于NISS的報(bào)道，也應(yīng)

20、查找原因，是否存在漏報(bào)等原因。6、反饋監(jiān)測(cè)資料，督促醫(yī)生能及時(shí)完成各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)，為醫(yī)院感染病例的正確診斷提供根據(jù)。減少導(dǎo)管使用時(shí)間和導(dǎo)管相關(guān)感染。十一、感染率或?qū)Ч苁褂寐实陌俜治粩?shù)值的解釋（一）確定你院的感染率或?qū)Ч苁褂寐?、評(píng)估你算出的你院的比率和確認(rèn)比率的變量（包括分子和分母）是和表中的比率是一致的。2、查看每個(gè)表中的百分位數(shù)值找到50位百分位數(shù)值（或中間值），在50百分位數(shù)值上，有50%的醫(yī)院比率比中間值低，50%的醫(yī)院比率比中間值高。3、確定你院的比率是低于還是高于中間值。（二）確定你院的比率是否是一個(gè)高限值4、如果超過(guò)中間值，確定是否超過(guò)75位百分位數(shù)值，75位百分位值意味著7

21、5%的醫(yī)院有較低的比率，有25%的醫(yī)院有較高的比率。5、如果比率超過(guò)75百分位值，確定是否超過(guò)90百分位值。如果超過(guò)了，意味著比率是個(gè)很高的限值，意味著可能會(huì)有問題。（三）確定是否你院的比率是一個(gè)低限值6、如果數(shù)據(jù)低于中間值，確定比率是否低于25百分位數(shù)值。25百分位數(shù)值意味著25%的醫(yī)院有較低的比率，75%的醫(yī)院有較高的比率。7、如果比率低于25百分位數(shù)值，確定是否低于10百分位數(shù)值。如果比率是的話，它就是一個(gè)低限值可能是因?yàn)樯賵?bào)了感染數(shù)，如果比低于10百分位數(shù)值，它是個(gè)低限值，可能是很少使用導(dǎo)管。注意：導(dǎo)管相關(guān)性感染率或?qū)Ч苁褂寐蕬?yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)，這樣防護(hù)措施才可能有明確的目標(biāo)性。例如，你發(fā)現(xiàn)呼

22、吸機(jī)相關(guān)性肺炎率在某一類ICU中持續(xù)高于90百分位數(shù)值并且呼吸機(jī)使用率常規(guī)在75和90百分位數(shù)值。因呼吸機(jī)對(duì)于肺炎是一個(gè)顯著的危險(xiǎn)因素，你就可以明確努力方向，為了降低病房中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率就要減少使用呼吸機(jī)或者減少使用時(shí)間。 圖-1 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染（VAP）監(jiān)測(cè)流程圖住ICU48h和轉(zhuǎn)出ICU48h的患者使用了呼吸機(jī)。1 感染前48h內(nèi)使用了呼吸機(jī)。2 呼吸道感染癥狀和體征，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽診有羅音。3 呼吸道感染全身癥狀，T，血白細(xì)胞或臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)，如痰培養(yǎng)、X胸片檢查、血R或血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護(hù)士填寫“ICU患者日常記錄”。痰培養(yǎng)采集方法

23、：ICU護(hù)士戴無(wú)菌手套，按吸痰法將痰吸入無(wú)菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是按照吸痰法無(wú)菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告及X線胸片結(jié)果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知感控人員，做好病程記錄。1-2位感控專職人員每周2-3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素。每月小結(jié)，找出不足及時(shí)改正。每3個(gè)月得出呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率，并召開座談會(huì)與科室進(jìn)行交流，給予合理建議。 圖-2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）監(jiān)測(cè)流程圖保留導(dǎo)管外周V血1份,中心V血1份帶有中心靜脈導(dǎo)管的ICU患者和轉(zhuǎn)出ICU<48h的患者1發(fā)熱,T38,寒戰(zhàn)和/或

24、低血壓，<1歲的患者T<37.2 靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3 沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素）管床護(hù)士每4h觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)以上疑似情況通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生，提示醫(yī)生填寫“培養(yǎng)申請(qǐng)單”，ICU護(hù)士填寫“ICU患者日常記錄”。醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法在患者寒顫或發(fā)熱時(shí)采血送化驗(yàn)室,室溫放置不超過(guò)12h實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果病程記錄護(hù)理記錄1、手清潔：無(wú)明顯污染使用速干酒精消毒液洗手2、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%酒精消毒一遍，待干60 s3、抽血部位皮膚消毒：安爾碘（絡(luò)合碘），待干60s4、采血量：每瓶10

25、毫升陰性，報(bào)告陽(yáng)性,涂片,鏡檢報(bào)告；提供最終鑒定藥敏報(bào)告拔除導(dǎo)管:2個(gè)外周V血、導(dǎo)管尖端5cm臨床醫(yī)師根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果判斷是否為 CR-BSI 12位培訓(xùn)過(guò)的感控科專職人員每天安排固定時(shí)間到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素1、每天由感控人員記錄數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理（2位感控人員交換錄入數(shù)據(jù)，便于相互校對(duì)）。2、每月小結(jié)，找出不足，及時(shí)改正。3、每3個(gè)月得出CR-BSI率，并召開座談會(huì)與科室進(jìn)行交流，給予合理建議 圖-3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CA-UTI）監(jiān)測(cè)流程圖住ICU48h和轉(zhuǎn)出ICU48h的患者，留置了導(dǎo)尿管。1 感染前48h內(nèi)留置了導(dǎo)尿管。2 出現(xiàn)了尿路感染體征和癥狀，如

26、發(fā)熱，T38，寒戰(zhàn)，血白細(xì)胞，出現(xiàn)尿頻尿急、血尿、排尿困難等尿路刺激征。3 插導(dǎo)尿管患者出現(xiàn)尿液混濁。臨床醫(yī)生填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)，尿涂片檢查。ICU護(hù)士填寫“ICU患者日常記錄”。尿培養(yǎng)采集方法：1、中度尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10-50ml。2、留置導(dǎo)尿管患者：絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍，待干，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。根據(jù)臨床癥狀體征與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告判斷是否為尿路感染。如果判斷為尿路感染，病程記錄，并報(bào)告感控人員，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。感控專職人員每周2-3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素。每月小結(jié)，找出不足，及時(shí)改正。每3個(gè)月得出CA-UTI，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給ICU，定期或不定期召開座談會(huì)，給予合理建議。