前列腺癌評估調(diào)查問卷_第1頁
前列腺癌評估調(diào)查問卷_第2頁
前列腺癌評估調(diào)查問卷_第3頁
前列腺癌評估調(diào)查問卷_第4頁
全文預覽已結(jié)束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、K前列腺癌評估調(diào)查問卷基本信息姓名：會員卡號0010 0000 0066 7666出生日期：年月日性別：男女目前職業(yè)：技術人員辦事人員服務業(yè)工作者行政管理者農(nóng)林牧漁勞動者工人家務離退休人員其他婚姻狀況：未婚已婚喪偶離異文化程度：大專以上高中及中專初中小學文盲公司：部門：員工編號：身份證號聯(lián)系電話：移動電話電子郵件：接受干預接受干預信息通訊地址:_ 郵政編碼一般情況身高：厘米（cm）米（m）體重：公斤（kg）收縮壓：mmHg舒張壓：mmHg實驗室指標空腹血糖（Glu）mmol/lmg/dl總膽固醇(Total cholesterol)mmol/lmg/dl甘油三酯(Triglycerides,T

2、G)mmol/lmg/dl高密度脂蛋白膽固醇（HDL cholesterol）mmol/lmg/dl健康狀況如果您目前或曾經(jīng)患有以下心腦血管系統(tǒng)疾病，請在相應的選項前 口處劃勾，可多選？高血壓 腦出血 腦血栓 冠心病 肺心病 先心病高血壓性心臟病其它心臟病如果您目前或曾經(jīng)患有以下內(nèi)分泌疾病 ，請在相應的選項前 口處劃勾？i型糖尿病ii型糖尿病如果您目前或曾經(jīng)患有以下男性疾病，請在相應的選項前“口”處劃勾（可多選） 。前列腺炎前列腺增生前列腺癌家族遺傳史若您的家族成員中有人曾患有前列腺癌，請在相應的選項前“口”處劃勾。您的父親、兄弟及兒子中有人曾經(jīng)患有前列腺癌您的（外）祖父、叔舅、侄子、外甥、表

3、兄弟中有人曾經(jīng)患有前列腺癌男性個人健康史您每周的性生活頻度？小于3次/周大于等于3次/周您的首次遺精年齡？小于18歲大于等于18歲您常食用高脂食品么（如肥肉、蛋黃、豬腦、蟹黃等高膽固醇類食物）？從不偶爾經(jīng)常您經(jīng)常飲酒超量嗎（每日白酒超過2兩、或啤酒超過500毫升、或葡萄酒超過 200毫升）？從不偶爾經(jīng)常吸煙情況您現(xiàn)在吸煙嗎？您是幾歲開始吸煙的？您平均每天吸多少支香煙？您已經(jīng)吸煙多少年了 ？如果戒煙，您是多少歲戒的煙？和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙?是 否 戒煙歲支年歲是 否體力活動及鍛煉您平均每周工作多少天？您平均每天工作幾小時？請選出您一般情況下主要出行的方式，僅限選擇一項：步行 自行車公共汽車摩托車一般情況下，您每天外出在交通上所需時間大概是多少分鐘您參加體育鍛煉嗎？從不 偶爾 經(jīng)常如果您參加鍛煉，您目前的鍛煉頻度？小于3次/周大于等于3次/周您目前的運動量（全天可累計）？小于30分鐘/日 大于等于30分鐘/日

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論