無(wú)結(jié)核癥狀γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性 1 例

1、無(wú)結(jié)核癥狀干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性 1 例2014-11-10 08:25來(lái)源：丁香園作者：Lynne字體大小-|+病例資料患者，女性，20 歲，醫(yī)院隨訪就診時(shí)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）。該患者 1 個(gè)月前從印度到美國(guó)就讀研究生。患者自述無(wú)特殊病史，且無(wú)已知的結(jié)核病暴露史，未表現(xiàn)出任何結(jié)核病的癥狀?；颊邇和瘯r(shí)期曾接種過(guò)卡介苗。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示，其生化及血液學(xué)檢查均正常，HIV 檢測(cè)呈陰性。TST 結(jié)果直徑為 20mm。由于 TST 陽(yáng)性，患者接受了胸部影像學(xué)檢查，未見明顯異常。根據(jù) TST 陽(yáng)性、肺部影像學(xué)檢查正常等檢查結(jié)果，且患者來(lái)自于結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，推薦其接受結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染（Latent t

2、uberculosis infection，LTBI）預(yù)防治療。該患者咨詢 TST 陽(yáng)性是否為接種卡介苗所致，其希望在開始治療前行進(jìn)一步檢測(cè)。因此，該患者抽血進(jìn)行了干擾素釋放試驗(yàn)（interferon- release assay，IGRA），結(jié)果見下圖。圖. IGRA: 干擾素釋放試驗(yàn)；TB 結(jié)核病A 各項(xiàng)值含義：nil (不與抗原共孵育的血漿中干擾素的濃度 陰性對(duì)照組)；TB antigen minus nil (與 3 種結(jié)核特異性抗原共孵育后血漿中 Y- 干擾素的濃度減去陰性組的值)；mitogen minus nil ( 與有絲分裂原抗原共孵育后血漿中 Y- 干擾素的濃度減去陰性組的

3、值；有絲分裂原管包含植物血凝素，能非特異性激活 T 細(xì)胞，作為陽(yáng)性對(duì)照用以保證細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)能力和校正血樣的處理和孵育。B 對(duì)于這種 IGRA，1 mL 血抽入到 3 根管中（陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照和 TB 抗原管）。計(jì)算 TB 抗原管中全血刺激產(chǎn)生的干擾素和陰性對(duì)照管中的干擾素的差值作為 TB 反應(yīng)。陽(yáng)性結(jié)果需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。(1) 陰性對(duì)照小于 8 IU/mL；(2) TB 抗原管減去陰性對(duì)照管結(jié)果0.35 IU/mL，且25% 陰性對(duì)照管結(jié)果；(3) 陽(yáng)性對(duì)照管有反應(yīng)。如何解讀這些檢測(cè)結(jié)果？A. 該患者有活動(dòng)性結(jié)核病B. 該患者有結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染（LTBI）C. 該

4、患者沒有結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染 (LTBI)，不需要進(jìn)一步評(píng)估D. 該患者需要進(jìn)一步排除活動(dòng)性結(jié)核病答案：B. 該患者有結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染（LTBI）干擾素釋放試驗(yàn)的特點(diǎn)診斷 LTBI 最大的難點(diǎn)在于缺少診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。潛伏性感染的結(jié)核分枝桿菌不能被直接檢測(cè)到。目前可用的經(jīng)美國(guó) FDA 批準(zhǔn)的診斷試驗(yàn)（TST 和 IGRA）主要依賴于檢測(cè)宿主對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)，而且都不能用于區(qū)分 LTBI 和活動(dòng)性結(jié)核病。TST 的原理是檢測(cè)結(jié)核菌素純蛋白衍生物（包含超過(guò) 200 種

5、結(jié)核分枝桿菌蛋白的混合物）的皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)，且能夠與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌發(fā)生交叉反應(yīng)。目前 2 種商業(yè)化 IGRA 試劑是 QuantiFERON-TB Gold In-Tube test （Qiagen）和 T-SPOT.TB test（OxfordImmunotec），比 TST 貴很多（大約 50-100 美元 / 次），使用 2-3 種相對(duì)特異，不容易與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌發(fā)生交叉反應(yīng)的結(jié)核特異性抗原。QuantiFERON

6、60;是在體外全血刺激之后，采用 ELISA 法測(cè)定釋放的干擾素。而 T-SPOT 使用 ELISPOT 法計(jì)數(shù)產(chǎn)生干擾素的細(xì)胞數(shù)。兩種 IGRA 如果陽(yáng)性對(duì)照不充分或者陰性對(duì)照反應(yīng)過(guò)強(qiáng)都會(huì)產(chǎn)生不確定結(jié)果。LTBI 診斷試驗(yàn)結(jié)果不一致的情況較常見。下表總結(jié)了 LTBI 診斷試驗(yàn)的敏感性和特異性估計(jì)值。表.TST 和 IGRA 在接種卡介苗和未接種卡介苗人群中診斷 LTBI 的靈敏度和特異度 aa 數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)調(diào)整。b 在免疫缺陷人

7、群，診斷試驗(yàn)的敏感度低于表中所示。由于診斷 LTBI 的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度的估計(jì)根據(jù)痰培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)核病患者，特異度的估計(jì)根據(jù)結(jié)核病低發(fā)無(wú)結(jié)核暴露的低風(fēng)險(xiǎn)人群。診斷結(jié)果對(duì)該患者的意義該患者 QuantiFERON IGRA 結(jié)果為陽(yáng)性（如圖），提示結(jié)核分枝桿菌既往感染，很可能在印度感染。診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的患者診斷 LTBI 前首先應(yīng)該排除活動(dòng)性結(jié)核病。對(duì)該患者來(lái)說(shuō)，由于該患者無(wú)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、盜汗或咳嗽，且胸部影像學(xué)檢查陰性，可以排除活動(dòng)性結(jié)核病。如果該患者有提示結(jié)核病的癥狀或者胸部影像學(xué)檢查異常，則需要進(jìn)一步評(píng)估活動(dòng)性結(jié)核病，包括取痰標(biāo)本行痰結(jié)核分枝

8、桿菌涂片和培養(yǎng)檢查。其他可選擇的診斷方法是什么？美國(guó) CDC 指南提示 TST 和 IGRA 可以用于診斷 LTBI。如何受檢者曾經(jīng)接種過(guò)卡介苗或者不能返回讀取 TST結(jié)果，則更推薦使用 IGRA。TST 更推薦用于需要連續(xù)檢測(cè)人群，如健康工作者的篩查，因?yàn)樵诿绹?guó)健康工作者中 IGRA 假陽(yáng)性率相對(duì)高。同時(shí)，相比 IGRA，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更推薦兒童使用 TST。對(duì)該患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行 TST 和 IGRA 檢測(cè)增加了患者來(lái)訪的次數(shù)和醫(yī)療支出。患者治療結(jié)局該患者完成了一個(gè)療程的 LTBI 治療。在美國(guó)，有超過(guò) 80% 的活動(dòng)性結(jié)核病患者來(lái)自 LTBI 的再活動(dòng)，是可以進(jìn)行預(yù)防的。在美國(guó)以外地區(qū)出生的 LTBI 患者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期是來(lái)美國(guó)的頭兩年。因此，來(lái)自結(jié)核病