全國大型設(shè)備部分事故案例分析選編20110419

1、國內(nèi)部分鋪架施工典型事故案例分析選編編者按：隨著鐵路建設(shè)的大發(fā)展，鋪架施工作業(yè)任務(wù)急劇增加，大型鋪架設(shè)備的使用日益頻繁，特別是現(xiàn)在發(fā)展高速鐵路進(jìn)程逐漸加快，大型鋪架設(shè)備在高速鐵路建設(shè)中的使用將會更加頻繁，如果發(fā)生事故造成的傷亡和損失將會更大。公司近幾年承攬的鋪架施工任務(wù)近20億，鋪架施工配套設(shè)備日趨完備，公司面臨的鋪架施工安全形勢十分嚴(yán)峻，為保障鋪架施工安全生產(chǎn)，能夠做到及時發(fā)現(xiàn)問題、及時解決問題、及時消除安全隱患，現(xiàn)搜集國內(nèi)部分鋪架施工作業(yè)事故案例，希望公司所屬各鋪架單位引起高度重視，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、分析，引以為戒，總結(jié)經(jīng)驗，確保公司的鋪架施工作業(yè)安全有序可控。（一）大型鋪架設(shè)備傾覆事故案例1

2、：58型130噸架橋起重機(jī)翻倒事故一、事故概況及經(jīng)過1960年6月27日，某鐵路局某工程處在吊裝洛河大橋橋孔片梁時，發(fā)生架橋起重機(jī)翻機(jī)事故。某工程處擔(dān)任洛河大橋架橋任務(wù)，系單線鋼筋混凝土預(yù)應(yīng)力橋。每片橋梁重9噸，采用58型130噸架橋機(jī)施工，在進(jìn)行第二片梁吊裝時，發(fā)現(xiàn)梁的重心線向右偏出線路中心160-200毫米，在架第三片梁時，現(xiàn)場技術(shù)員發(fā)現(xiàn)梁向右偏大約300毫米，即向該工程的工程師反映，工程師擬用重錘法測量，因當(dāng)時風(fēng)大無法進(jìn)行，僅用目測法發(fā)現(xiàn)前后機(jī)臂端點和中間人字架頂端三點不在一條直線上。9月27日20時35分，在吊裝第四片梁時，前機(jī)臂虎口突然發(fā)出“喀擦”一聲巨響，大臂與梁向右甩140度，倒

3、于路基右側(cè)邊坡上。由于翻機(jī)過程前后不過2、3秒出軌道外，機(jī)上電燈當(dāng)即熄滅，整個架橋機(jī)幾呼同時猛然向右傾翻，因此機(jī)上工作人員大部分未能跳出，均被甩在路基下面，位于前后卷揚機(jī)右側(cè)的操作人員，大部分被機(jī)身壓住不幸身亡。二、原因分析這次架橋起重機(jī)翻機(jī)的原因，是由于架橋機(jī)本身設(shè)備有缺陷，前大臂向右偏頭達(dá)到315毫米，使前后點與中間人字架頂點不在一條直線上，產(chǎn)生橫向拉力使起重機(jī)傾翻。機(jī)臂的兩臂焊間橫向聯(lián)結(jié)薄弱，致使大臂偏頭將機(jī)身下臺車右側(cè)8個小架16個鉚釘剪斷，使大臂更加偏斜，拉斷了風(fēng)撐的角鐵造成翻機(jī)。 另外，在發(fā)現(xiàn)架橋機(jī)有缺陷后，未能及時采取果斷措施，以致發(fā)生不幸重大傷亡和設(shè)備事故。案例2：某工程公司架

4、橋機(jī)傾覆傷害一、事故概況及經(jīng)過 1984年12月4日，某工程公司新線運輸管理處機(jī)械工程隊發(fā)生機(jī)械傷害事故。經(jīng)濟(jì)損失80多萬元。1984年12月4日上午8時30分，機(jī)組人員和配合鋪架作業(yè)人員83人到架橋工地分頭進(jìn)行準(zhǔn)備工作，架橋機(jī)由機(jī)長周某負(fù)責(zé)組織指揮，約9時許，周某向杜某詢問過是否送電之后，在啟動液壓油泵時，發(fā)現(xiàn)保險絲斷了，就由電工更換保險絲，讓技術(shù)員啟動。隨后周某自己去起機(jī)臂，由配合架橋的一隊工人杜某協(xié)助在1號柱處取出銷子。這時列檢王某看到周某朝架橋機(jī)前方走去，估計周某是去落機(jī)臂擺頭傳動桿。當(dāng)周某走出5、6步時，王某聽到有人吼叫，活動機(jī)臂向線路左側(cè)擺動，王某即從右側(cè)跳下，正在機(jī)上進(jìn)行準(zhǔn)備作業(yè)

5、的工人，也紛紛跳出。一剎時，架橋機(jī)失去了平穩(wěn)，1號主機(jī)被撬翻在路基左側(cè)邊坡下。二、事故原因分析 架橋機(jī)機(jī)長周某操作失誤，違反架橋機(jī)使用說明中關(guān)于“排出擺頭油缸空氣，插上擺頭傳動桿，起臂試擺頭”的規(guī)定，在沒有插上擺頭傳動桿也沒有加任何風(fēng)浪的條件下，啟動液壓操作手柄。活動機(jī)臂升起，脫離前端o號柱支承臺車限位銷約束，致使活動機(jī)臂偏斜，失去控制，造成1號主機(jī)傾覆。三、防止同類事故的措施提高設(shè)備的可靠性，在擺頭傳動桿部位加聯(lián)鎖裝置。并要加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理，嚴(yán)格規(guī)章制度。提高工人的技術(shù)素質(zhì)。 案例3：中鐵某局鋪架運輸公司神延線架橋機(jī)垮塌事故一、事故概況2000年3月20日，中鐵某局鋪架運輸公司在陜西省神木縣

6、境內(nèi)，神延鐵路頭道溝中橋架設(shè)最后一片梁的過程中，架橋機(jī)（型號：JQ130）零號柱支撐的延臺曲線外側(cè)道碴槽托盤突然發(fā)生垮塌（塌體長約3m，寬0.86m），致使架橋機(jī)連同所吊的一片24m預(yù)應(yīng)力梁傾翻至線路曲線外側(cè)橋下。在架橋機(jī)上作業(yè)的11名干部和工人隨即墜落，造成3人死亡，1人重傷，4人輕傷的重大事故，架橋機(jī)嚴(yán)重受損，1片24m曲線梁報廢，直接經(jīng)濟(jì)損失估算約400萬元。二、事故原因分析（1）JQ130型架橋機(jī)的技術(shù)性能與T形橋臺設(shè)計功能不相適應(yīng)是此次事故的直接原因。（2）技術(shù)交底不清，責(zé)任不明，是此次事故的又一重要原因。（3）JQ130型架橋機(jī)的誕生和新架規(guī)實行時間的錯位以及輔架人員沒能完全領(lǐng)會架

7、規(guī)的要求，也是事故發(fā)生的又一重要原因。三、預(yù)防同類事故的措施（1）有關(guān)單位必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)法規(guī)，制定切實可行的操作規(guī)程和安全責(zé)任制度，認(rèn)真加以落實。（2）加強(qiáng)對現(xiàn)場施工的特種設(shè)備進(jìn)行檢查，特別是在設(shè)備條件不能滿足建設(shè)實際的情況下，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真論證，絕不能盲目指揮違章操作。（3）工程設(shè)計單位與施工單位應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的技術(shù)交底，把技術(shù)細(xì)節(jié)可能存在的問題，認(rèn)真加以研究，提出實施方案，必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行試驗，確保安全施工。案例4：某高速公路架橋機(jī)倒塌事故 一、事故經(jīng)過2004年8月29日上午10時50分，正在施工的某高速公路A9合同段發(fā)生架橋機(jī)倒塌事故。當(dāng)時，正進(jìn)行T型梁試吊的架橋機(jī)在0號橋臺

8、北端銷子已卸除，1號墩南端銷子正在卸除時，就在架橋機(jī)將T梁就位于梁體安裝油缸提升處，將T梁落放于蓋梁上，在落梁平衡及進(jìn)行穩(wěn)固支撐之后，架橋機(jī)指揮員指揮安裝人員卸滑輪組與吊裝扁擔(dān)的連接銷子，準(zhǔn)備由邊梁油缸提升T梁安裝到設(shè)計位置時，T梁突然開始晃動并向西傾斜，在傾倒過程中，由于架橋機(jī)滑輪與T梁連接的銷子沒有卸除，T梁拖動架橋機(jī)墜落，造成下面三間農(nóng)民房屋倒塌，事故造成一人死亡，三人受傷，事故還造成架橋機(jī)設(shè)備及1片T梁梁體損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失7.5萬余元二、原因分析經(jīng)過初步分析認(rèn)定，這是一起因違章指揮、違章作業(yè)造成的安全事故。造成此次事故的其他原因還有：T梁涉及高度大、重心高、梁體穩(wěn)定性差；在拆除架橋機(jī)

9、與吊裝扁擔(dān)的連接銷子時，T梁發(fā)生晃動；T梁在蓋梁上落定后，受到東南風(fēng)的影響等。案例5：京廣線施工架橋機(jī)發(fā)生側(cè)翻事故一、事故經(jīng)過2006年10月21日，在京廣線信陽至陳家河段楊家寨車站東南側(cè)（廣水市境內(nèi)）鋪架橋梁時，吊梁扁擔(dān)體焊縫連接處突然斷裂，吊梁鋼絲繩脫落，帶動架橋機(jī)發(fā)生側(cè)翻，造成施工人員傷亡事故。二、事故原因（1）操作人員未按規(guī)定進(jìn)行班前檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)吊梁扁擔(dān)體焊縫連接處斷裂，導(dǎo)致吊梁鋼絲繩脫落，帶動架橋機(jī)發(fā)生側(cè)翻，是這起事故發(fā)生的直接原因。（2）現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、設(shè)備管理人員安全意識薄弱，沒有進(jìn)行對班前檢查工作落實的復(fù)核是造成此事故的重要原因。案例6：運梁車撞擊架橋機(jī)傾覆事故一、2009年

10、10月30日7時10分，某鐵路工程段，由于運梁車行走開關(guān)失靈造成頂撞架橋機(jī)，致使架橋機(jī)移位，側(cè)坐于兩橋墩之間。這次意外事故造成1名操作人員重傷，4人輕傷，影響交通擁堵3個小時。事故原因是運梁車行走開關(guān)失靈，造成頂撞架橋機(jī)，致使架橋機(jī)移位，側(cè)坐于兩橋墩之間。二、中鐵某局鋪架工段在架設(shè)最后一跨橋梁時由于一號車制動失靈，結(jié)果把一號車開到了橋下，數(shù)人傷亡，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查，過孔前指揮人員就知道剎車不靈，他認(rèn)為還有最后一跨慢點對位沒問題，抓緊干完，以后再修，結(jié)果造成了事故的發(fā)生。三、一臺公鐵兩用DJ180型架橋機(jī)，由于過孔簡化了步驟，操作司機(jī)在和人聊天，精力不集中、違章操作而造成的一起嚴(yán)重架

11、橋機(jī)傾覆事故，經(jīng)濟(jì)損失數(shù)百萬。案例7：架橋機(jī)側(cè)翻事故2010年月正在施工的一輛架橋機(jī)在某線公里加米處鋪設(shè)軌道時發(fā)生側(cè)翻，事故造成名施工人員死亡、人受傷。發(fā)生這起事故的原因是新鋪線路質(zhì)量狀況不良，施工人員沒有按要求進(jìn)行整道，軌枕承軌槽下道碴不實，架橋機(jī)通過時，線路下沉使架橋機(jī)失去平衡，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。案例8：滬杭高鐵嘉善段架橋機(jī)倒塌事故 2010年6月25日下午1點25分左右，嘉善大云平黎公路嘉善 南站連接線工程發(fā)生架橋機(jī)傾覆事故，造成2名工人死亡，2人重傷，3人輕傷。一名在架橋機(jī)上施工的工人被甩到附近的橋上一名工人被卡在剩余部分的架橋機(jī)和鋼筋之間架橋機(jī)倒在橋上已經(jīng)被折彎。案例9：鄭州建鐵路橋

12、架橋機(jī)突發(fā)事故一、事故經(jīng)過2010年11月29日下午3時35分左右，由中鐵某局集團(tuán)某工程有限公司組織施工的鄭州東站北下聯(lián)絡(luò)線工程跨鄭州市商都路鋪架工程，一臺架橋機(jī)在過孔過程中，主梁發(fā)生傾斜，后支腿脫落，造成正在作業(yè)的2人從橋墩上墜落死亡。事發(fā)時，有2名工人沿著架橋機(jī)爬到了北面的橋墩上。這時，北面架橋機(jī)的支架突然傾斜，整個架橋機(jī)都向北緩慢移動。先是架橋機(jī)中間一個物體掉了下來，隨后，南側(cè)橋墩附近的架橋機(jī)駕駛室直接掉下來，并砸到一輛正好路過的白色廂式貨車上。同時，事故還造成一輛路過的汽車受損，車上2人受輕傷。駕駛室掉下來砸在了白色的廂式車上 從橫梁上掉下的鐵疙瘩。 劃圈處發(fā)生了事故二、事故原因由于過

13、孔時機(jī)臂前后高差超標(biāo)、人員違章操作，沒有嚴(yán)格按過孔工藝流程進(jìn)行作業(yè)。 三、防止同類事故的措施（1）監(jiān)督各崗位認(rèn)真執(zhí)行班前檢查，及時解決查找出的問題；建立設(shè)備維修保養(yǎng)制度，規(guī)定作業(yè)過程中各崗位人員檢查、注意事項，設(shè)備重點部位均有專人盯控。（2）利用水平管測量機(jī)臂水平高差，機(jī)臂走行前均測量機(jī)臂水平高差并進(jìn)行調(diào)整。（3）過孔前，使用專用拉桿或5T以上倒鏈將柱體與已架設(shè)的梁片或已鋪設(shè)的軌排進(jìn)行連接，使用倒鏈時必須用木支撐支護(hù)柱體，防止柱體后傾。（4）執(zhí)行先插柱銷、后拔柱銷規(guī)定，曲梁和機(jī)臂、行車之間必須連接一處。當(dāng)需拔與機(jī)臂柱銷時，必須先插與行車的柱銷；當(dāng)需拔與行車的柱銷時，必須先插與機(jī)臂的柱銷。(5)

14、嚴(yán)格按過孔工藝流程進(jìn)行作業(yè)，插牢曲梁與行車的連接柱銷，拔出曲梁與機(jī)臂的連接柱銷。案例15：浙江在建嘉紹大橋架橋機(jī)斷塌事故一、事故經(jīng)過2010年12月3日凌晨3點30分左右，浙江在建嘉紹跨江大橋一架橋機(jī)發(fā)生斷塌事故，致1人當(dāng)場死亡， 9人受傷。據(jù)嘉紹跨江大橋工程建設(shè)指揮部介紹，嘉紹大橋七標(biāo)中鐵某局一項目部B17B18號橋墩左幅架橋機(jī)，正在進(jìn)行預(yù)制箱梁拼裝時，架橋機(jī)發(fā)生斷塌。二、事故原因或因日夜趕工架橋機(jī)“不堪重負(fù)”?！案鶕?jù)大橋的施工計劃，我們目前處于日夜趕工的階段?！痹摴と私榻B，他們的工作被分為兩班，早班從早上6點到晚上6點，而余下的時間則由晚班的工人來趕工，“這次受傷的，全是晚上作業(yè)的工人?！?/p>

15、到底是什么原因?qū)е录軜驒C(jī)突然斷塌？嘉紹跨江大橋工程建設(shè)指揮部的工作人員向記者表示，事故原因還在進(jìn)一步調(diào)查中。不過，記者從工人處獲悉，斷塌的原因可能與24小時日夜不間斷趕工有關(guān)，“工作負(fù)荷太高，使得架橋機(jī)不堪重負(fù)后折斷。”（二）大型機(jī)械設(shè)備脫線事故案例1：某供電段軌道車脫線事故一、事故概況2008年10月6日，某大修車間一班在某區(qū)間進(jìn)行接觸網(wǎng)停電作業(yè)，作業(yè)結(jié)束車輛連掛完畢在接觸網(wǎng)36號支柱南側(cè)（K151+560）處準(zhǔn)備與某工務(wù)段軌道車輛進(jìn)行連掛時發(fā)生沖撞，造成大修一班兩臺作業(yè)車各一軸脫線。二、原因分析（1）大修車間一班司機(jī)王某在全列車輛連掛后，未認(rèn)真執(zhí)行通風(fēng)、試閘制度，聯(lián)控不徹底、車速控制不當(dāng)，

16、制動不及。違反軌道車管理細(xì)則第37條第3款的規(guī)定、技規(guī)230條第3款“接近被連掛車輛時，不準(zhǔn)超過5km/h”的規(guī)定，以及管規(guī)第30條第8款“接近被連掛車輛時，執(zhí)行十、五、三車限制速度，距被掛車2M前一度停車”的規(guī)定，造成軌道車控速不當(dāng)、制動不及與待連掛的車組相撞，是造成事故的主要原因。（2）大修車間一班作業(yè)車副司機(jī)艾某在車輛連掛作業(yè)中未認(rèn)真履行副司機(jī)監(jiān)控職責(zé)，在司機(jī)違章操作的情況下未提醒司機(jī)采取果斷措施，是造成事故的重要原因。案例2：機(jī)車掉道事故一、事故經(jīng)過2009年3月18日，某工程局一臺東風(fēng)4型內(nèi)燃機(jī)車牽拉12片32米和4片24米T型梁從某車站進(jìn)入工程線，當(dāng)機(jī)車尾部進(jìn)入工程線約500米時，

17、機(jī)車司機(jī)突然感覺不對，機(jī)車像是掉道了立即采取制動停車并用對講機(jī)通知了運轉(zhuǎn)車長，運轉(zhuǎn)車長從列車尾部趕到事發(fā)地點發(fā)現(xiàn)線路少了兩節(jié)鋼軌，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及時趕到現(xiàn)場，并立即啟動應(yīng)急預(yù)案，開展現(xiàn)場救援。經(jīng)過9個多小時的救援，機(jī)車輪對恢復(fù)到位。二、原因分析（1）配合施工工段更換500米長軌后，沒及時通知、且拆除的鋼軌前方?jīng)]有禁止通行警示牌，是造成事故發(fā)生的直接原因，負(fù)有不可推卸的責(zé)任。（2）機(jī)車副司機(jī)未能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，沒有加強(qiáng)瞭望制度。（3）線路工劉某在機(jī)車進(jìn)入工程線前沒有對線路情況認(rèn)真進(jìn)行檢查是造成事故發(fā)生的重要原因。案例3、某工程局架橋機(jī)掉道事故一、事故經(jīng)過2009年4月25日，某工程局在使用TJ16

18、5架橋機(jī)鋪設(shè)軌排時發(fā)生一起嚴(yán)重的架橋機(jī)掉道事故，架橋機(jī)在鋪設(shè)軌排對位過程中，因擔(dān)任走行司機(jī)的馮某操作不當(dāng)，致使架橋機(jī)前五輪對全部沖出軌道掉落在路基上，導(dǎo)致兩根鋪設(shè)完成的軌排鋼軌前端彎曲報廢，架橋機(jī)車體底部電動機(jī)固定軸受損，空壓機(jī)電動機(jī)固定架彎曲，所幸未造成人員傷亡。事故發(fā)生在單線鋪軌線路上，若在架梁過程中發(fā)生，后果不堪后果不堪設(shè)想。二、事故原因（1）操作司機(jī)馮某在臨近停車時因操作失誤使可控硅旋轉(zhuǎn)至相反方向，造成了事故的發(fā)生。（2）指揮人員張某在對位時未在鋼軌末端放置止輪器，使失控的架橋機(jī)沒有任何阻礙沖出了線路。案例4：某車務(wù)段“5.5”事故一、事故概況2009年5月5日，某車站在專用線調(diào)車作業(yè)

19、，向3道推進(jìn)連掛時，與2道原存車輛側(cè)面沖突，推送車列前端第一位車輛及2道原存第一位車輛脫軌，構(gòu)成調(diào)車脫軌一般事故。二、原因分析(1)調(diào)車員劉某：推進(jìn)作業(yè)未認(rèn)真瞭望檢查，未在2道壓標(biāo)車輛前停車，是造成事故的主要原因;(2)扳道員李某：違反扳道作業(yè)基本程序要求，在2道車輛壓2、3道警沖標(biāo)14.1米的情況下，盲目開通3道，進(jìn)行還道，是造成事故的重要原因;案例5：調(diào)車脫軌事故一、事故經(jīng)過2009年7月26日，某調(diào)車組，在一專用線推送17輛重車調(diào)車作業(yè)時，由于車列制動力嚴(yán)重不足，采取制動措施后制動效果不良，造成脫軌事故。一、事故經(jīng)過某調(diào)車組調(diào)車長路某、連結(jié)員王某、制動員張某負(fù)責(zé)該次調(diào)車作業(yè)任務(wù)，在專用線

20、掛17輛重車從跨線向某專用線頂送時，領(lǐng)車連結(jié)員、調(diào)車長在專用線大門外方呼“十車”距離，并按壓“十車”信號，準(zhǔn)備在大門口一度停車，發(fā)現(xiàn)車速未減，隨即按壓“停車”信號，司機(jī)采取緊急制動措施，但車列仍繼續(xù)滑行，從機(jī)車緊急制動到前部車輛脫軌點共滑行了267米，滑行時間1分多種。二、事故原因調(diào)車車列制動力減弱是導(dǎo)致事故的直接原因。其一是由于某專用線線路雜草茂盛覆蓋了鋼軌，且線路上拋有生活垃圾使軌面附有油垢，造成機(jī)車制動時摩擦力減小，機(jī)車滑行；其二是調(diào)車人員在推送車列前，未按規(guī)定全部接通制動軟管，造成車列制動力不足，并且現(xiàn)場顯示停車信號時的制動距離小于實際制動距離，導(dǎo)致停車不及。案例6：某工程局機(jī)車脫線事

21、故一、事故概況2009年8月11日，某施工單位使用機(jī)車在工程線牽引梁車由某股道牽出運行至臨3道岔岔后引軌異型接頭處，由于接頭枕木劈裂失效、線路空吊，導(dǎo)致該接頭雙側(cè)異型夾板折斷，形成高低錯牙，致使機(jī)車第一輪對爬上軌面。機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)異常情況后立即采取措施，運行3米后停車，機(jī)車前端第一輪對輪緣騎在轍叉翼軌和護(hù)軌上。二、事故原因線路檢查制度不落實，由于接頭枕木劈裂失效、線路空吊，導(dǎo)致該接頭雙側(cè)異型夾板折斷，形成高低錯牙，未及時處理，導(dǎo)致設(shè)備病害沒有消除，為事故發(fā)生的直接原因。案例7：某機(jī)械段調(diào)車脫軌事故一、事故概況2010年3月16日,某機(jī)械段軌道車在進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時,由于未撤除搗固車防溜鐵鞋（搗固車

22、與軌道車連掛）而盲目動車,致使調(diào)車作業(yè)中該車第三軸脫軌。二、事故原因（1）負(fù)責(zé)調(diào)車作業(yè)的調(diào)車員王某，未認(rèn)真履行職責(zé)，動車前僅用對講機(jī)聯(lián)系車輛防溜是否撤除，沒有與車組人員相互確認(rèn)，盲目通知車組動車，是造成這起事故的主要原因;(2)日常管理存在漏洞。作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不落實，是造成這起事故的重要原因.案例8：某工程局調(diào)車脫軌事故2010年4月21日，某工程局DF4型內(nèi)燃機(jī)車在工程線內(nèi)4道打溫，防寒打溫人員違章操作帶負(fù)荷打溫，又盲目緩解小閘，造成該機(jī)車向前推進(jìn)運行，與工程線內(nèi)停放的一列平板車相撞，造成一節(jié)平板車脫線。案例9：東風(fēng)4型機(jī)車脫軌事故一、事故經(jīng)過2010年8月6日，某工程局在調(diào)車作業(yè)時，機(jī)車行至4道

23、岔岔芯根部5.7米處，車輛壓上未撤出的防溜器，導(dǎo)致機(jī)車脫線。二、事故原因機(jī)車進(jìn)行轉(zhuǎn)線作業(yè)時，未將放置在機(jī)車右前輪的防溜鐵鞋取出，使機(jī)車帶鐵鞋運行至道岔處卡滯在尖軌，車輛壓鞋脫軌。案例10：某機(jī)務(wù)段擠岔脫軌事故 擠壞的道岔一、事故經(jīng)過2011年1月16日，某局機(jī)務(wù)段內(nèi)燃機(jī)車，在站內(nèi)15道單機(jī)轉(zhuǎn)4道掛車過程中，該機(jī)班組未確認(rèn)關(guān)閉的信號機(jī)，盲目越過并擠壞道岔，造成機(jī)車第四輪對脫線，構(gòu)成行車一般事故。二、事故原因(1)機(jī)車乘務(wù)員對站細(xì)不熟，臆測行車。該機(jī)班組在越過15道調(diào)車信號機(jī)后，對某站調(diào)車信號機(jī)可以由近及遠(yuǎn)排列進(jìn)路的特殊站細(xì)規(guī)定不熟悉，運行中精力不集中，瞭望不徹底，未確認(rèn)信號，盲目越過關(guān)閉的信號機(jī)

24、，擠壞正在轉(zhuǎn)換的道岔，當(dāng)聽到走行部有異音后司機(jī)方采取停車措施，但已造成機(jī)車第四輪對脫線。(2)機(jī)車乘務(wù)員未認(rèn)真執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度。該機(jī)班組在越過15道調(diào)車信號機(jī)后走行365m的過程中，沒有堅持執(zhí)行“徹底了望，確認(rèn)信號，高聲呼喚，手比眼看”的十六字呼喚應(yīng)答制度，失去了聯(lián)控互控而導(dǎo)致了事故的發(fā)生。（三）其它相關(guān)大型設(shè)備事故案例1:架橋機(jī)吊鉤鋼絲繩斷裂事故一、事故經(jīng)過2007年11月11日，某工程公司鋪架作業(yè)組,架設(shè)某特大橋，14時20分左右一號車指揮張某指揮起吊司機(jī)同時起升3#、4#吊鉤，梁體在原地未動的情況下，造成吊梁小車4#吊鉤的1#輪的鋼絲繩1股突然斷裂，直接經(jīng)濟(jì)損失約2400元。被擠斷的鋼絲

25、繩二、原因分析(1)架梁指揮人員的責(zé)任心和主人翁意識不強(qiáng)。在起梁前，指揮人員應(yīng)該對關(guān)鍵部位進(jìn)行檢查，而當(dāng)時省略了關(guān)鍵監(jiān)控程序，在鋼絲繩爬輪被卡的情況下盲目指揮起吊梁片，導(dǎo)致發(fā)生了鋼絲繩斷裂責(zé)任事故，責(zé)任心不強(qiáng)和盲目指揮是造成這起事故發(fā)生的直接原因。(2)現(xiàn)場監(jiān)控不夠到位，責(zé)任分工不夠明確，個別關(guān)鍵工序存在失控現(xiàn)象。施工管理人員盯崗監(jiān)控不夠，忽視了對架橋機(jī)吊梁小車吊鉤的鋼絲繩運轉(zhuǎn)情況派專人進(jìn)行監(jiān)控，造成個別關(guān)鍵工序的失控現(xiàn)象，追求進(jìn)度，忽視安全，簡化作業(yè)程序的現(xiàn)象偶有發(fā)生。案例2、內(nèi)燃機(jī)車弛緩事故一、事情概況2008年5月8日，某工程單位使用東風(fēng)4c型機(jī)車施工時，由于機(jī)車乘務(wù)員對機(jī)車操作不當(dāng)，造

26、成機(jī)車弛緩事故二、事故原因（1）機(jī)車乘務(wù)員沒有按照標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，單閘忘記緩解，在機(jī)車制動的情況下就加載運行，造成輪箍弛緩。（2）閘瓦導(dǎo)熱性能不佳使得輪箍上的溫度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于閘瓦溫度沒有達(dá)到散熱的作用。（3）牽引力大于制動力。案例3、架橋機(jī)組掛碰接觸網(wǎng)事件一、事情經(jīng)過：2008年5月15日，某單位按照上級領(lǐng)導(dǎo)的要求，將架橋機(jī)組由工程線內(nèi)發(fā)往某路段拆解轉(zhuǎn)場。運行中，押運人員發(fā)現(xiàn)接觸網(wǎng)立柱上掛有網(wǎng)線，當(dāng)時網(wǎng)線離架橋機(jī)組頂部的距離大概15cm，于是押運人員到架橋機(jī)組上部注意觀察網(wǎng)線離架橋機(jī)組頂部的距離，當(dāng)時機(jī)車車速控制在2km/h左右，但在運行了一段距離以后，一段接觸網(wǎng)線的高度忽然低于架橋機(jī)組頂部的高度，在

27、押運人員沒有發(fā)現(xiàn)的情況下造成將接觸網(wǎng)線掛斷事故，直接經(jīng)濟(jì)損失30余萬。二、原因分析1.押運人員責(zé)任心不強(qiáng)，沒能隨時注意觀察龍門吊頂部與接觸網(wǎng)的距離是這次事件發(fā)生的主要原因。2、現(xiàn)場主要管理人員安全意識薄弱，現(xiàn)場監(jiān)控不到位，是造成事故的重要原因。案例4、架橋機(jī)大臂后竄事件一、事情經(jīng)過2010年8月，某施工單位在架設(shè)某特大橋橋梁施工時，導(dǎo)致架橋機(jī)大臂整體向后竄動30cm。在一號車指揮人員發(fā)現(xiàn)情況異常后，立即停止了架橋機(jī)組一號車的全部作業(yè)，采取了補(bǔ)救措施，將已捆好的左邊梁吊梁鋼絲繩摘除，后又插好吊梁小車與一號柱的連接銷向前點動大臂，從新將大臂與一號柱的連接銷歸位。二、原因分析1、一號車對位完成大臂按

28、要求壓夠4mpa后，維修人員在未通知現(xiàn)場指揮及作業(yè)人員的情況下私自拔出了大臂與一號車的中心銷對機(jī)械進(jìn)行維修，一號車在不知情的情況下下達(dá)了吊梁的命令，致使架橋機(jī)一號車大臂整體向后竄動30cm。2、沒有按照操作規(guī)程規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，維修人員在未通知現(xiàn)場指揮及作業(yè)人員的情況下私自對架橋機(jī)進(jìn)行維修是造成此次事故發(fā)生的重要原因。案例5、車列碰撞龍門吊事故一、事故經(jīng)過2010年8月3日，某鐵路運輸公司的太行型機(jī)車在進(jìn)行推送作業(yè)時，在由于調(diào)車員通知司機(jī)減速停車，司機(jī)未回復(fù)也未減速的情況下，機(jī)車將兩個吊著軌排的龍門吊推出十幾米，事故造成一臺龍門吊報廢，另一臺龍門吊嚴(yán)重?fù)p壞，經(jīng)濟(jì)損失數(shù)十萬元。二、原因分析1、調(diào)車司機(jī)未能及時減速停車是這起事故的直接原因。行車人員的思想重視程度不夠，沒有牢固樹立“安全第一”的思想，沒有時刻繃緊安全這根弦。2、規(guī)章制度的執(zhí)行力度不夠，責(zé)任落實不明確。相關(guān)管理制度制定不夠詳細(xì)和完善，