疾病不確定感理論的研究進(jìn)展

1、疾病不確定感理論的研究進(jìn)展      【摘要】  本文將從疾病不確定感理論的概念、理論內(nèi)涵、研究工具、應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢對疾病不確定感作一綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)和研究方向。     1  疾病不確定感的概念     不確定感是一種源自于內(nèi)在而非外在的認(rèn)知，此概念最早由 Budner1962 年定義為一種認(rèn)知的過程(cognitive process)、感知的變因(perceptual variable)，當(dāng)個(gè)體缺乏足夠的訊息或?qū)录o法適當(dāng)?shù)姆诸惢蚪M

2、織時(shí)，所產(chǎn)生的一種主觀感受1,2，后來由美國心理護(hù)理專家Mishel發(fā)展成疾病不確定感理論，Mishel認(rèn)為疾病不確定感是指病人對疾病相關(guān)癥狀、診斷、治療和預(yù)后等所感受到不確定的感覺。當(dāng)病人在疾病過程中其疾病經(jīng)驗(yàn)無法與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相吻合，或個(gè)人因缺乏資訊而無法對所發(fā)生的事件做定義及分類時(shí)，在認(rèn)知上出現(xiàn)模糊不清、模棱兩可、無法預(yù)測、不一致的情形3,4。Molleman 等認(rèn)為，不確定感是在當(dāng)決策者無法對一件事給予一個(gè)特定的價(jià)值，并且無法正確地預(yù)測結(jié)時(shí)所產(chǎn)生的一種感覺5。在最近的研究中，Hilton6將不確定感描述為一個(gè)過程，認(rèn)為不確定感是一個(gè)從不太確定向模糊轉(zhuǎn)變的一個(gè)認(rèn)知過程，它會隨著時(shí)間的轉(zhuǎn)變發(fā)生

3、變化，并且伴隨著消極或積極的情緒狀態(tài)。     2  疾病不確定感理論     Mishel疾病不確定感理論,主要用來解釋當(dāng)疾病引起相關(guān)刺激時(shí),個(gè)人會對刺激的構(gòu)成及其含義進(jìn)行歸納及認(rèn)知,當(dāng)個(gè)人無法對相關(guān)事件建立認(rèn)知框架時(shí),不確定感就會產(chǎn)生，而認(rèn)知框架是個(gè)人對疾病、治療、住院及預(yù)后的主觀詮釋。根據(jù)疾病不確定感理論,病人的疾病不確定感主要來源于以下4方面:不明確疾病的癥狀; 復(fù)雜的治療和護(hù)理；缺乏與疾病的診斷和嚴(yán)重程度有關(guān)的信息; 不可預(yù)測疾病的過程和預(yù)后7。Mishel 同時(shí)將疾病不確定感模式分為四個(gè)階段，分別是(一)前置因子

4、：產(chǎn)生不確定感的原因，包括刺激構(gòu)架(stimuli frame)、認(rèn)知能力與構(gòu)架的提供者(structure providers)；(二)評價(jià)或認(rèn)知過程：使用推論(inference)或幻想(illusion)來評價(jià)不確定感為機(jī)會(opportunity)還是危險(xiǎn)(danger)；(三)采取應(yīng)對策略以減低或維持不確定感：將不確定感評定為機(jī)會或危險(xiǎn)時(shí)所采取的應(yīng)對策略，若將不確定感評定為一種機(jī)會時(shí)則會采取以問題為導(dǎo)向的應(yīng)對調(diào)適，若將不確定感評定為危險(xiǎn)時(shí)則多采取以情緒為導(dǎo)向的應(yīng)對策略；(四)有效的應(yīng)對已達(dá)適應(yīng)：針對不確定感事件的調(diào)適結(jié)果，有效的應(yīng)對能達(dá)到身、心、社會適應(yīng)狀態(tài)，反之若無法采取有效應(yīng)對策

5、略時(shí)，個(gè)體即進(jìn)入適應(yīng)不良階段。在Mishel疾病不確定感模式前置因子中的刺激構(gòu)造意旨癥狀的型態(tài)(symptom pattern)、事件的熟悉性(event familiarty)和事件的一致性(event congruency)；Mishel 認(rèn)為癥狀出現(xiàn)的型態(tài)是否一致、癥狀出現(xiàn)的模式是否可預(yù)測、對健康照護(hù)體系的環(huán)境是否熟悉、期望與疾病的經(jīng)驗(yàn)是否一致皆會影響不確定感的產(chǎn)生；認(rèn)知能力，為個(gè)人處理信息的能力，如有受損的情形，則會影響不確定感的產(chǎn)生；結(jié)構(gòu)提供者是指教育、社會支持及可信賴的權(quán)威人士，可間接協(xié)助個(gè)人確定疾病的形式及事件的熟悉度減少不確定感，或直接協(xié)助個(gè)人對疾病事件的理解而減少不確定感 8

6、。根據(jù) Mishel 的疾病不確定感理論,不確定感可以被評估為一種危險(xiǎn)狀態(tài)或是一種機(jī)會,可以產(chǎn)生不同的后果,而這種評估結(jié)果不是靜止的,會在疾病的發(fā)展過程中隨著時(shí)間的變化而變化9     3  疾病不確定感的相關(guān)性研究     疾病不確定感是一種認(rèn)知狀態(tài)，存在于人與環(huán)境的互動之中，是人類日常生活中與生俱來的一種不可避免的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)個(gè)人缺乏有意義的線索，以致沒有能力對事件做判斷或沒有能力去預(yù)測事情的結(jié)果時(shí)，不確定感就會產(chǎn)生。Morse等人指出當(dāng)有許多方式可以達(dá)到目標(biāo)而個(gè)人卻不知如何選擇時(shí)，即處于不確定感中，不確定感與事件的過程有關(guān)

7、系，但與事件的結(jié)果無關(guān)10。     3.1  疾病不確定感影響因素的研究     多位學(xué)者針對不同疾病診斷的不確定感進(jìn)行探討時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者人口學(xué)特質(zhì)、疾病特色、身體癥狀困擾程度皆會對其造成影響。有關(guān)人口學(xué)特質(zhì)上，臺灣的蔡玲君發(fā)現(xiàn)教育程度與不確定感呈負(fù)相關(guān)，因此教育與知識的提升對降低疾病不確定感是有益的。同種疾病的不同年齡組病人的疾病不確定感無顯著差異，這表明年齡不是影響病人疾病不確定感的主要因素11。在有關(guān)知識信息對疾病不確定感的影響中，Brock12針對血液透析患者家屬訊息需求，不確定感及調(diào)適行為的研究中指出，病患家屬所接

8、受到的知識越少其不確定感越高，即知識與疾病不確定感呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。Hilton13在研究中發(fā)現(xiàn)乳癌患者對疾病過程、治療方法、治療效果、疾病復(fù)發(fā)及存活時(shí)間感到不確定，此不確定型態(tài)與程度隨時(shí)間而改變，當(dāng)有此感時(shí)，覺得生命備受威脅、不敢想像未來、無安全感、多慮、無法做決策及不信任他人，可知疾病不確定感的型態(tài)與程度并非一成不變的。在有關(guān)疾病特色上，疾病所造成身體上的傷害也是不確定感的另一來源，若患病經(jīng)驗(yàn)無法與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相吻合時(shí)不確定感即會產(chǎn)生，對慢性病而言，患者所感受到潛在健康及身體功能惡化皆會引起不確定的感受14。     3.1.1社會支持   

9、0; 社會支持是指來自社會各方面的包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、黨團(tuán)、工會等組織所給予的精神上和物質(zhì)上的幫助和支援，反映了一個(gè)人與社會聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量15。它可以分為四種類型，分別為物質(zhì)支持、情緒支持、訊息支持、評價(jià)支持。個(gè)體通過人際關(guān)系的交流，感受到親友及有意義的他人對自己的愛與關(guān)懷，家人的支持可增進(jìn)患者對生活的期望及提升自尊。Davis針對109位內(nèi)外科重大疾病病患及主要照顧者，返家后不確定感與社會支持、壓力感受進(jìn)行探討時(shí)，發(fā)現(xiàn)疾病不確定感程度愈高者自覺社會所給的支持愈少，且可運(yùn)用的社會資源亦較少16。Crigger及Neville研究也顯示，獲得社會支持較多的患者，其疾病不確定感

10、較低17,18。對乳腺癌患者疾病不確定感的研究發(fā)現(xiàn)社會支持是疾病不確定感最大的影響因子，可解釋總變量的23.1%，患者獲取的社會支持越多，其疾病不確定感程度越低19。人類因?yàn)榧膊《萑胛C(jī)，有效的社會支持可以提供患者對事件的價(jià)值、意義與回饋，直接或間接的降低不確定感，可以協(xié)助個(gè)人有能力面對壓力環(huán)境，促進(jìn)個(gè)人發(fā)展正向的應(yīng)對行為。     3.1.2  應(yīng)對策略     當(dāng)診斷出疾病時(shí)，病人即會采取各種應(yīng)對策略來解決問題。疾病不確定感應(yīng)對策略會直接影響個(gè)人對疾病的態(tài)度，而一個(gè)有效的應(yīng)對策略，可以使人減除不舒服的感覺、維持其有效的

11、人際關(guān)系以及日常生活功能，進(jìn)而促進(jìn)一個(gè)人的完整性與正向自我概念的達(dá)成。應(yīng)對策略依功能分為以問題為導(dǎo)向的應(yīng)對策略和以情緒為導(dǎo)向的應(yīng)對策略兩種。以問題為導(dǎo)向的的應(yīng)對策略，主要是確立問題、不斷改變及選擇行動等直接、主動的解決壓力情景。以情緒為導(dǎo)向的應(yīng)對策略，則是減輕或調(diào)整因壓力情境所產(chǎn)生的情緒反應(yīng)，只能尋求情緒的理解與支持，并不能針對問題做適當(dāng)解決，譬如忽視、遠(yuǎn)離、選擇性專注、發(fā)泄情緒、轉(zhuǎn)移注意及增加身體活動等則略。Hilton發(fā)現(xiàn)不確定感愈高的乳癌患者，愈常使用逃避策略來應(yīng)對，同時(shí)其調(diào)適能力也很低20。Luker等指出有癌痛經(jīng)驗(yàn)的病患對疾病意義的描述是：挑戰(zhàn)、懲罰與敵對，描述為挑戰(zhàn)的人，疼痛分?jǐn)?shù)明

12、顯偏低，且調(diào)適的最好21。陳先華等在研究中發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死病人的不確定感與逃避、聽天由命、感情沖動、尋求支持4類應(yīng)對方式有顯著的正性關(guān)系，與面對、樂觀、自我依賴3類應(yīng)對方式有顯著的負(fù)性關(guān)系，與掩飾應(yīng)對方式?jīng)]有顯著性關(guān)系22。王艷華的研究顯示乳腺癌患者較多采用“屈服”應(yīng)對方式，較少采用“面對”和“回避”應(yīng)對方式23。提示疾病不確定感是產(chǎn)生壓力的一個(gè)重要因素，影響疾病的經(jīng)歷和轉(zhuǎn)歸，采用積極的應(yīng)對方式可降低疾病不確定感水平，促使疾病康復(fù)。     3.2  疾病不確定感與其他相關(guān)概念的研究     3.2.1  與生活

13、質(zhì)量的相關(guān)研究     疾病不確定感對患者產(chǎn)生的影響是多方面的，它通過影響患者的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對能力增加患者在患病過程中的壓力，從而影響患者的生活質(zhì)量。對乳癌患者的研究顯示，疾病不確定感是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，且與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)24。Wallace針對21位等待接受治療的前列腺患者的研究顯示，不確定感與生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，即不確定感高者，生活質(zhì)量越差25。臺灣的羅惠敏等人針對50位有疼痛的不同癌癥病患與50位無疼痛的不同癌癥病患研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量也與不確定感呈顯著負(fù)相關(guān)26。國內(nèi)孫玉姣等人對COPD患者疾病不確定感與生存質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，疾病不確定感

14、與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)27。對肺癌患者的研究顯示，疾病不確定感與生活質(zhì)量中的軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能呈正相關(guān)，即對疾病相關(guān)知識越缺乏，越不了解，其生活質(zhì)量中這四個(gè)功能越差28。     3.2.2  與焦慮抑郁的相關(guān)研究     疾病不確定感與焦慮、抑郁和失落有著密切的關(guān)系，疾病不確定感高的病人往往伴隨著較高的焦慮、抑郁和失落感，這些病人的心理調(diào)節(jié)能力相對較差、面臨較多的家庭問題和低生活質(zhì)量29。對肺癌患者的研究顯示疾病不確定感不明確性和不連貫性越高，患者焦慮抑郁水平越高28。另一項(xiàng)對婦科癌癥的研究顯示，疾病不確定

15、感較高者對未來期待較少，而身體功能自控感也較差，且不確定感與社會心理調(diào)適障礙也呈正相關(guān)30。Hawthrone對心臟病病患研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病因及治療方式較復(fù)雜時(shí)，病患較易產(chǎn)生不確定感，情緒紊亂狀況因而增加31。對乳癌患者的研究顯示，疾病不確定感與疾病不確定感呈正相關(guān)32。     3.2.3  與希望的研究     希望是一種對未來以相互關(guān)系為基礎(chǔ)的美好預(yù)期，是一種自己可以勝任和應(yīng)對某事的能力感，一種心理和精神上的滿意度，一種對生活的目的感、意義感的體驗(yàn)，以及對生活中充滿無限的“可能性的感覺”。 Mishel指出不確定感是形成壓

16、力的因素，會阻礙有效的應(yīng)對行為，而希望是應(yīng)對行為之一，故主張不確定感與希望有負(fù)向關(guān)系的存在。黃人珍等人更指出乳癌患者不確定感得分越高其希望狀態(tài)越低33。國內(nèi)對乳癌的研究也顯示希望水平與疾病不確定感存在顯著負(fù)相關(guān)34，這與Christman的研究結(jié)果一致35。陳秀勤也指出疾病的威脅與治療的痛苦往往造成內(nèi)心對生命的不確定感，以及對未來生活的無望干感36。希望是慢性疾病患者應(yīng)對疾病常用策略，也是維持活下去的主要?jiǎng)訖C(jī)，在一些慢性疾病的患者身上，我們要常去了解病患的希望程度，針對希望程度較低的病患適時(shí)提供協(xié)助。     3.2.4  與信息需求相關(guān)的研究 

17、0;   Mishel認(rèn)為如果患者缺乏與疾病相關(guān)的信息支持，其疾病不確定感就會增高，就會使患者在患病期間處理疾病相關(guān)事件的能力下降8。國內(nèi)外學(xué)者已在信息支持和疾病不確定感領(lǐng)域做了大量的研究，Deane調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疾病不確定感和信息的缺乏呈顯著正相關(guān)37。Sissel研究表明吞咽困難、疲倦無力、高水平疾病不確定感嚴(yán)重困擾食管癌患者，而給予患者需要的有價(jià)值的信息可以有效提高食管癌患者晚期生活質(zhì)量38。孫紅研究發(fā)現(xiàn)，對圍手術(shù)期乳癌患者提供系統(tǒng)性的信息支持，能顯著降低乳癌患者疾病不確定感39。對圍手術(shù)期冠脈介入患者的研究顯示，提供有針對性的信息支持，能顯著降低患者的焦慮和疾病不確定感

18、水平40。     4  疾病不確定感量表     在測量疾病不確定感的研究中，最常用的測量工具是Mishel發(fā)展的疾病不確定感量表。Mishel疾病不確定感量表測量病人對于疾病的癥狀、診斷、治療、預(yù)后與照顧者的關(guān)系等所感受到的不確定感，主要包括與不確定感有關(guān)的4種關(guān)鍵因子：模糊感、復(fù)雜性、信息缺乏、不可預(yù)知性41。主要的量表有：疾病不確定感量表（MUIS）,主要用于檢測住院病人，一個(gè)是32條目的量表，包括不明確性、不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性四個(gè)維度。另一個(gè)是28條目的量表，包括不明確性和復(fù)雜性兩個(gè)維度。臺灣許淑蓮教授將2

19、8條目的MUIS翻譯修訂成了25條目，并測試具有良好的信度和效度；疾病不確定感社區(qū)量表（MUIS-C），主要用于檢測出院或社區(qū)病人，包含了23個(gè)條目；疾病不確定感家屬量表（MUIS-FM），主要用于檢測病人家屬；疾病不確定感父母量表（PPUS）,主要用于檢測患病兒童的父母。量表具有可靠的信度和效度，已在多個(gè)國家的護(hù)理界得到普遍使用。     5  疾病不確定感理論的應(yīng)用現(xiàn)狀     疾病不確定感理論現(xiàn)已廣泛地被應(yīng)用在對癌癥、心臟病和各種慢性疾病人群的研究中。在癌癥人群中，此理論已研究了宮頸癌、肺癌、乳腺癌42、腸癌43、前列

20、腺癌44、肝癌45等人群，對心臟病病人的研究中已包括了各種心臟疾病病人46 ；在各種慢性疾病中，已經(jīng)研究的人群包括HIV47、多發(fā)性硬化癥48、早產(chǎn)孕婦49、子宮內(nèi)膜異位癥50、哮喘51、慢性阻塞性肺疾病、腎衰、糖尿病和器官移植的病人?，F(xiàn)在對疾病不確定感的研究，也由病人擴(kuò)大到病人的家屬和生病兒童的父母,如Santacroce對患有嚴(yán)重疾病的孩子的父母進(jìn)行不確定感的測量52，Marion等對由于患者從重癥病房轉(zhuǎn)入普通病房而造成的家庭成員的焦慮及不確定感進(jìn)行的干預(yù)研究等53。對疾病不確定感的研究也由住院病人擴(kuò)大到對社區(qū)或出院病人的研究，如李雅玲對兒童癌癥存活者的不確定感和創(chuàng)傷后壓力關(guān)系的研究54，

21、Wonghongkul等對乳癌存活著的疾病不確定感與應(yīng)對方式及生存質(zhì)量的研究55。近年來，疾病不確定感的干預(yù)研究成為了焦點(diǎn)，大量的文獻(xiàn)表明對患者提供疾病相關(guān)的信息支持以及實(shí)施針對性的健康教育，可明顯降低患者的疾病不確定感水平52。通過對疾病不確定感的研究可幫助醫(yī)務(wù)人員了解病人及家屬的需求和情緒反應(yīng)，以便提供有針對性的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)還可以用來檢測護(hù)理措施是否有效可行。     6  小結(jié)     如今，有關(guān)疾病不確定感理論的文獻(xiàn)已經(jīng)很多，研究的疾病類型也越來越廣，對疾病不確定感影響因素與其他相關(guān)概念的研究也逐漸增多，干預(yù)研究也越來越多。通過對疾病不確定感的研究，探討疾病不確定感的影響因素、相關(guān)因素及干預(yù)措施來指導(dǎo)臨床工作，有助于患者降低其不確定感，在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)疾病不確定感理論的教育和普及，以培養(yǎng)護(hù)理工作者對患者身心的全面護(hù)理，從而提高其生存質(zhì)量，維持健康。