2021年臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南(試行)考核標(biāo)準(zhǔn)

1、*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07附件4歐陽光明（2021.03. 07）臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南（試行）考核標(biāo)準(zhǔn)臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南（試行）考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為10。分，臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)期間按照該考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試點(diǎn)醫(yī)院的不定期考核和終期驗(yàn)收。項(xiàng)目內(nèi)容細(xì)則說明分值備注一、臨床營養(yǎng)科科室建制21分1,科室性質(zhì)按照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)科是業(yè)務(wù)科室。根據(jù)臨床營養(yǎng)科的功能，臨床營養(yǎng)科醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由業(yè)務(wù)院長 領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科管理，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。5分不符合者全部扣除。2.科室各功能 區(qū)劃分I .統(tǒng)一名稱“臨床營養(yǎng)科”：II .分為醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)： in.醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)均

2、應(yīng)在 臨床營養(yǎng)科科主任的領(lǐng)導(dǎo)下完成相 應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)工作。I.科室及功能區(qū)標(biāo)志明顯，可與醫(yī)院內(nèi)其它科室樣式、規(guī)格統(tǒng) n.醫(yī)療區(qū)應(yīng)包括營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室（可單獨(dú)設(shè)置或位 于醫(yī)院檢驗(yàn)科內(nèi)）：HL營養(yǎng)治療制備區(qū)應(yīng)包括治療膳食配制室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室， 腸外營養(yǎng)配制室（可位于PIVAS內(nèi)或單獨(dú)設(shè)置）；IV.治療膳食配制室負(fù)責(zé)患者治療膳食的配制工作，是臨床營養(yǎng) 科的組成部分，應(yīng)與醫(yī)院后勤部門分開管理。8分科室名稱不符本項(xiàng)全部 扣除：營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實(shí) 驗(yàn)室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制 室、治療膳食配制室、 腸外營養(yǎng)配制室缺項(xiàng)或名稱不符各扣0.8分:治療膳食配制室不屬于 臨床營養(yǎng)科管理扣4 分。3 ,科室醫(yī)護(hù)人 員

3、組成I.科主任：科室診療質(zhì)量和學(xué)科建 設(shè)的第一責(zé)任人：n.按照醫(yī)院職稱系列編制有醫(yī)師、 技師、護(hù)士,各專業(yè)人員與床位比 例：a.營養(yǎng)醫(yī)師至少為1:150：b.營養(yǎng)技師不少于營養(yǎng)醫(yī)師的人 數(shù)；c.營養(yǎng)護(hù)士不少于3人。I.三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，二級醫(yī) 院臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)中 級以上技術(shù)職務(wù)任職資格：II.營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過營養(yǎng)專業(yè)教育或經(jīng) 過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，配備至少達(dá)到規(guī)定人數(shù)的 75%；01.營養(yǎng)技師應(yīng)當(dāng)具有健康或食品相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷，并經(jīng) 過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，配備至少達(dá)到規(guī)定人數(shù)的 75%；HL

4、營養(yǎng)護(hù)士要求護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書，配備達(dá)到 規(guī)定人數(shù)。8分查畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、 培訓(xùn)證；科主任、營養(yǎng)醫(yī)師、營 養(yǎng)技師、營養(yǎng)護(hù)士各占 2分：得分計(jì)算=2：應(yīng)有人員 數(shù)X實(shí)際人員數(shù)。二、臨床營養(yǎng)科場所及儀器設(shè)備配置24分L科室各功能 區(qū)場所1.臨床營養(yǎng)科應(yīng)具有完 成相應(yīng)臨床營養(yǎng)治療診 療工作的建筑面枳； H.科室位置與病區(qū)相 令L有封閉的送餐專用 通道，方便日常工作； III.各功能區(qū)光線明 亮、通風(fēng)、干燥?？偨ㄖ娣e與床位的比例：三級醫(yī)院1. 5m2:l；二級醫(yī)院 lm2:lo2分得分計(jì)算=4+應(yīng)看面積 數(shù)X實(shí)際面積數(shù)。I.醫(yī)療區(qū)：a .專用的營養(yǎng)門診房間：b,營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室，總面積不

5、低于50m2：IL營養(yǎng)治療制備區(qū)：九腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，總面積不低于 60m2 ：b,腸外營養(yǎng)配制室，總面積不低于1.營養(yǎng)門診應(yīng)當(dāng)設(shè)于醫(yī)院門診區(qū)域，有 相對專用的房間。II,營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室可單獨(dú)設(shè)置，也可位 于醫(yī)院檢驗(yàn)科內(nèi)。由稱量室、精密儀器 室、毒氣室及操作室四部分組成。室內(nèi)8分營養(yǎng)門診位于醫(yī)院門診 區(qū)域0.5分：營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室而積及 建筑要求達(dá)標(biāo)各0.5 分：腸內(nèi)營養(yǎng)配制室而積及 建筑要求達(dá)標(biāo)各0.5 分；40m2：C,治療膳食配制室。墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜 電；III.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室 臨近，分為刷洗消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟 區(qū)及發(fā)放區(qū)，其中配制區(qū)為組合式三十 萬級凈化

6、區(qū)；有條件的醫(yī)院可按GMP要 求建立面枳在60m2以上的十萬級凈化配 制區(qū)。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐 磨、防滑、防靜電；IV.腸外營養(yǎng)配制室位于醫(yī)院靜脈藥物配 置中心(PIVAS)內(nèi)(配置中心必須達(dá)到百 級層流凈化要求)或單獨(dú)設(shè)置。分為前 處理間、更衣間、擺藥準(zhǔn)備間及配制 間，其中配制間為組合式百級凈化配制 間；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面 積在40m2以上的百級凈化配制間。室內(nèi) 墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防 靜電；V治療膳食配制室分為準(zhǔn)備間、治療間、特殊間、主食制作及 蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膈食分發(fā)廳、管理 辦公室、統(tǒng)計(jì)室°室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、

7、防滑、防 靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有明溝，符合衛(wèi)生、防火要 求。腸外營養(yǎng)配制室而積及 建筑要求達(dá)標(biāo)各0.5 分：治療膳食配制室建筑要 求達(dá)標(biāo)0.5分。2.科室各功能 區(qū)儀器設(shè)備營養(yǎng)門診應(yīng)配備滿足門診營養(yǎng)檢測 和評價(jià)的儀器設(shè)備。包括安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的計(jì)算機(jī)、身高體重計(jì)、握力器、皮褶 厚度計(jì)、測量軟尺、聽診器、血壓計(jì)、代謝車、人體成分分析3分安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的計(jì) 算機(jī)、皮褶厚度計(jì)、代儀等。謝車、人體成分分析儀 各0.5分；其余各0.2分。營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備與開展檢測 項(xiàng)目相應(yīng)及科研所需的儀器設(shè)備。1.稱量室應(yīng)配備相關(guān)的稱量天平；II,精密儀器室配備熒光、紫外可見光分光光度計(jì)、原子吸收光 譜儀

8、、凱式定氮儀：川.毒氣室設(shè)置排風(fēng)設(shè)施及通風(fēng)柜；IV.操作室應(yīng)配備恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機(jī)、混合器、 電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器.3.5分分光光度計(jì)、原子吸收 光譜儀、凱式定氮儀各 0.5分：其余各0.2分。腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)配備腸外營養(yǎng)液 配制所需的儀器設(shè)備。I.包括百級凈化工作臺(tái)、操作臺(tái)、藥品車、藥品柜、電冰箱、 清潔消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、小型水處 理設(shè)備（無菌凈化水也可從醫(yī)院腎病透析中心接入或用簡易方 法取得）等：II,有條件的醫(yī)院還可配備獨(dú)立的水處理系統(tǒng)以及天平（1/1000 感量）等精密儀器。3分有百級凈化工作臺(tái)、清 潔消毒設(shè)備各1分： 其余各0.2分：腸

9、內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)配務(wù)腸內(nèi)營養(yǎng)液 配制所需的儀器設(shè)備.I ,包括勻漿機(jī)（膠體磨）、搗碎機(jī)、微波爐、電磁爐、冰箱、 凈化工作臺(tái)、操作臺(tái)、藥品柜、清洗消毒設(shè)備、蒸鍋、天平、 量杯量筒及各種配制容器等：II .有條件的醫(yī)院還可配備自動(dòng)灌裝設(shè)備等。3分勻漿機(jī)、清洗消毒設(shè)備 各0.5分；其余各0.2分.治療膳食配制室應(yīng)配備治療膳食食 譜編制及食材加工所需的基本使用 設(shè)備。I.包括食品加工制作、冷藏冷凍儲(chǔ)存運(yùn)送的各種炊具及設(shè)備： II.配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。L5分加工制作設(shè)冬、冷藏冷 凍儲(chǔ)存運(yùn)送設(shè)備及稱量 器具各0.5分。三、臨床營養(yǎng)科工作制度及工作職責(zé)7分1 ,科室工作制 度臨床營養(yǎng)診療工作

10、：I.營養(yǎng)查房工作制度；IL營養(yǎng)門診工作制度;III .營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度：IV .營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室工作制度：V .醫(yī)護(hù)人員考核制度；VI .醫(yī)院感染監(jiān)督制度。臨床營養(yǎng)科應(yīng)定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本知識(shí)、基本技術(shù)和技能的考核；餐具消毒后細(xì)菌培養(yǎng)制度：部分功能區(qū)的空氣細(xì)菌培養(yǎng)制度。0.25 分0.25 分0.25 分0.25 分0.5分0.5分有制度匯編： 有制度匯編： 有制度匯編： 有制度匯編： 有制度匯編，查考核記 錄；有制度匯編，查感染管 理記錄。*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07營養(yǎng)治療制備工作：1.腸外營養(yǎng)配制室工作制度； II.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室

11、工作制度； III.治療膳食配制室工作制度： IV .餐前檢查制度：v.衛(wèi)生制度，治療膳食種類、數(shù)量、質(zhì)量、衛(wèi)生情況等經(jīng)營養(yǎng)技師檢查確認(rèn) 后方可發(fā)送至各病區(qū)患者床前：環(huán)境、個(gè)人、食品衛(wèi)生制度。0.25 分0.25 分0.25 分0.25 分0.25 分有制度匯編：有制度匯編：有制度匯編： 查餐前檢查記錄； 有制度匯編，查食品留 樣柜。其他行政管理工作：I ,營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材管理制度：II.儀器設(shè)備維護(hù)維修制度：IIL工作人員職業(yè)道德和行為規(guī)范要 求.進(jìn)貨制度、出庫制度；對個(gè)體化營養(yǎng)治療方案的制定必須由?？铺幏剑瑢λ幤坊蚍撬?品類營養(yǎng)治療預(yù)包裝產(chǎn)品的處方應(yīng)進(jìn)行?？乒芾砗徒ㄗh。儀器設(shè)備專人操作管

12、理、建立使用卡和維修記錄：0.25 分1分0.25 分0.25 分有制度匯編：個(gè)體化營養(yǎng)治療方案?？乒芾?分：有制度匯編，查設(shè)備維 修使用記錄：有制度匯編。2.科室醫(yī)護(hù)人 員工作職責(zé)L營養(yǎng)科主任工作職責(zé) II.營養(yǎng)醫(yī)師工作職責(zé) IIL營養(yǎng)技師工作職責(zé) IV ,營養(yǎng)護(hù)士工作職責(zé)2分有制度匯編：每項(xiàng)達(dá)標(biāo)各0.5分。四、臨床營養(yǎng)科工作內(nèi)容48分(-)醫(yī)療工作32分L營養(yǎng)查房L對新入院患者、定期對住院患者 進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評價(jià)： n,對需要營養(yǎng)治療的住院患者實(shí)行 三級營養(yǎng)查房：in.根據(jù)病情變化和個(gè)體情況制定或 調(diào)整營養(yǎng)治療方案：IV.病程錄和營養(yǎng)病歷書寫.L住院患者營養(yǎng)評價(jià)率達(dá)到100%,營養(yǎng)治療率(

13、腸內(nèi)營養(yǎng)+腸 外營養(yǎng)+治療膳食)至少達(dá)到20%：II.初級營養(yǎng)醫(yī)師每日查房2次，中級職稱醫(yī)師每日查房1次， 副高級職稱以上醫(yī)師每周查房23次：HL將營養(yǎng)診治過程及時(shí)記錄入病程錄和/或營養(yǎng)病歷，營養(yǎng)治 療個(gè)體化：IV現(xiàn)場檢查每人每月完成規(guī)定的營養(yǎng)病歷：書寫規(guī)范、使用醫(yī) 學(xué)術(shù)語：治療原則及計(jì)算準(zhǔn)確：記錄完整并及時(shí)調(diào)整治療方 案，由上級醫(yī)師修改簽字010分2分2分5分營養(yǎng)評價(jià)率和營養(yǎng)治療 率達(dá)標(biāo)各5分；營養(yǎng)醫(yī)師查房初級人員 達(dá)標(biāo)1分；中級以上人 員達(dá)標(biāo)1分：病程錄和/或營養(yǎng)病歷書 寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整1 分：營養(yǎng)治療個(gè)體化1 分：營養(yǎng)醫(yī)師每人每月完成 營養(yǎng)病歷不少于5份， 平均每人每少一份扣0.5 分

14、，扣完為止。2.營養(yǎng)會(huì)診營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)院內(nèi)科間、院外會(huì) 診。L院內(nèi)科間會(huì)診須具名中級職稱以上資格：院外會(huì)診須具備副 高級職稱以上資格：分分 1 2會(huì)診人員資格符合1 分：*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07II.承擔(dān)危重癥營養(yǎng)會(huì)診工作：HL營養(yǎng)會(huì)診單書寫同臨床會(huì)診單要求：1分承擔(dān)危重癥營養(yǎng)會(huì)診工作2分：會(huì)診單書寫規(guī)范、準(zhǔn) 確、完整達(dá)標(biāo)1分。3.營養(yǎng)門診L營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)各種營養(yǎng)病和代謝 病門診患者的營養(yǎng)診治、營養(yǎng)指導(dǎo) 等丁作；II.營養(yǎng)是師組織開展健康及亞健康 人群營養(yǎng)檢測和評估、預(yù)防保健咨 詢等工作：L營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于5次/周，門診量不少于50人次/ 周：

15、II.營養(yǎng)門診病歷書寫同臨床門診病歷要求：HL專（兼）職人員或院內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)門診處方的非藥品類營 養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放。分分分 3 11查門診登記、掛號記 錄，開診次數(shù)達(dá)標(biāo)1 分，門診量達(dá)標(biāo)2分： 門診病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn) 確、完整1分： 有指定人員或部門發(fā)放 門診處方的非藥品類營 養(yǎng)治療產(chǎn)品1分。4.營養(yǎng)生化檢 測積極開展?fàn)I養(yǎng)評估的生化檢測。蛋白類評價(jià)：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié) 合蛋白等；維生素：A、C、D、E、B族;礦物質(zhì)：銅、鐵、鋅、銘、鉉、硒、鉛、鈣、鎂等；代謝實(shí)驗(yàn)：氮平衡試驗(yàn)等。4分獨(dú)立測定不少于8項(xiàng)， 每少1項(xiàng)扣0.5分。（-）營養(yǎng)治療膳食和制劑配制工作8分L腸內(nèi)營養(yǎng)制

16、 劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑。L根據(jù)患者病情變化和個(gè)體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案： IL完成腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從準(zhǔn)備一制作一分發(fā)全過程。2分配制工作完成規(guī)范。2.腸外營養(yǎng)制 劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸外營養(yǎng)制 劑。I.根據(jù)患者病情變化和個(gè)體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案： II.配制中執(zhí)行“三查七對”制度，按照藥物相容性和配伍禁忌， 遵守?zé)o菌操作要求。2分配制工作完成規(guī)范。3 治療膳食配 制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食食 譜，并指導(dǎo)專業(yè)操作人員制作。L治療膳食種類：低蛋白、高蛋白、低脂、低膽固醇、低碳水 化合物、高膳食纖維、少渣、低鹽、無鹽、低鈉、高鉀、低 鉀、糖尿病、低嗓吟等；II.治

17、療膳食就餐率100%。4分查膳食通知單、稱重 單、配餐單、病歷等： 治療膳食開展少于5種 得1分、5-10種得2 分、10種以上得3分： 治療膳食就餐率=每月 治療膳食就餐患者人日 數(shù)（兩餐為1人日H每月 住院應(yīng)接受治療膳食患者人日數(shù)（住院1天）， 100%得1分。（三）業(yè)務(wù)收 入臨床營養(yǎng)科有合理的診療收費(fèi)項(xiàng) 目。I.營養(yǎng)門診、會(huì)診，營養(yǎng)評價(jià)以及營養(yǎng)治療配制等均應(yīng)按相關(guān) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定合理收費(fèi)：n.收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)列入醫(yī)院電子收費(fèi)系統(tǒng)。分分 2 1有診療收費(fèi)項(xiàng)目及科室 收入盈利各1分。（四）教學(xué)工 作L完成學(xué)生授課和實(shí)習(xí)帶教；II.承擔(dān)進(jìn)修帶教工作：III,開展患者、醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)宣傳教 育工作。i.完成相應(yīng)教學(xué)工作；n ,三級甲等醫(yī)院應(yīng)有進(jìn)修人員：HL醫(yī)院板報(bào)、宣傳欄、宣傳印刷品、科普講座、發(fā)表科普性文 章及其他形式；組織患者營養(yǎng)宣傳講座。1分0.5分有文字材料或照片記錄 等（五）科研工 作開展臨床營養(yǎng)的科研工作。疾病相關(guān)的臨床營養(yǎng)學(xué)研究。0.5分有材料