裂隙燈檢查視光培訓(xùn)

1、裂隙燈顯微鏡的操作方法. 結(jié)構(gòu)和原理 投照系統(tǒng) 功能部件 觀察系統(tǒng) 裂隙燈顯微鏡 托架 輔助系統(tǒng) 調(diào)焦手柄 控制板l 投照系統(tǒng)： 光線 聚光鏡 裂隙光闌 投射鏡 反光鏡 被檢眼要求：照度高 亮度均勻 投照界緣清晰 投照區(qū)域的大小和投照角度可調(diào)節(jié)l 觀察系統(tǒng)： 雙目立體顯微鏡對照亮的被檢眼進行觀察要求：物鏡距足夠大，便于操作者撐開被檢眼 圖像正立 雙鏡合焦 放大倍率適用 分辨度充分，視野區(qū)無顯著像差 原理： 投照系統(tǒng)發(fā)出的光線在焦平面處高度集中 穿過眼的屈光間質(zhì) 遇有不透明的病灶則發(fā)生散射效應(yīng) 在相對暗的環(huán)境中可獲得較好的分辯對比和清晰度 用裂隙燈顯微鏡進行眼部檢查 可通過不同的投照方

2、法觀察到活體眼前節(jié)組織的光學(xué)切片 測試前準(zhǔn)備 1. 測試者充分洗手。適當(dāng)降低室內(nèi)光線亮度。將裂隙光線投照于調(diào)焦棒。分別調(diào)節(jié)雙眼目鏡的焦距手輪，使焦平面清晰。調(diào)整目鏡間距，使測試者得以雙眼同時觀察目標(biāo)。2. 使被測試者取舒適坐姿（可適當(dāng)升降座椅或操作臺） 面部向前，將額部和頦部緊附額托和頦托 。 調(diào)整頦托手輪使被檢查者的外眥部與托架縱桿眼位刻度線相平。3.基礎(chǔ)調(diào)試：旋動裂隙寬度手輪，將裂隙寬度調(diào)整至窄裂隙 。調(diào)整燈臂，使基礎(chǔ)投射角度保持大致30°左右。旋動亮度手輪，使基礎(chǔ)投照亮度保持中低度 。 旋動倍率手輪，設(shè)置基礎(chǔ)倍率為10。調(diào)整濾鏡掣，設(shè)置基礎(chǔ)濾鏡為散熱光柵。旋

3、動裂隙長度手輪，將裂隙長度設(shè)置為最長、傾斜度垂直。投照和觀察技術(shù) 彌散投照法 直接投照法 間接投照法 常用投照和觀察技術(shù) 背面投照法 鏡面反射投照法 全內(nèi)反射投照法 濾光投照法1.彌散投照法 觀察方法 光源加覆磨砂濾光鏡 裂隙寬度調(diào)整為寬大 放大倍率6×10× 投照亮度為高度 濾鏡調(diào)整為無光柵 彌散透照法的觀察視野較大 。觀察內(nèi)容：外眼各部： 眼瞼、瞼緣、睫毛、球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、淚小點、淚液 角膜、角鞏膜緣部、前房、虹膜、瞳孔和部分晶狀體 角膜接觸鏡配適的動態(tài)評估： 鏡片的覆蓋度、中心定位、移動度、下垂度、松緊度 2.直接投射法u 觀察方法 投射軸與觀察軸夾角30&

4、#176;50° 裂隙寬度0.2mm-1.5mm或錐形光束 放大倍率6×25× 投照亮度從中度逐漸調(diào)至高度 濾鏡調(diào)整為無光柵 顯微鏡焦平面處在光源照亮的部位  觀察內(nèi)容： 窄裂隙：稱為光切片 觀察角膜弧度（如圓錐角膜），角膜厚度（如角膜水腫） 角膜創(chuàng)傷的深度和異物的位置 寬裂隙：觀察上皮層（如疤痕）、基質(zhì)層、內(nèi)皮層的病變 鏡片表面的異物和沉淀物；鏡片的移動度和松緊度 錐形光束：觀察房水閃輝現(xiàn)象 3.間接投照法 觀察方法 投射軸與觀察軸夾角45°60° 裂隙寬度1.0mm2.0mm 放大倍率16×40× 投照亮度從中

5、度調(diào)至高度，濾鏡調(diào)整為散熱光柵 顯微鏡焦平面位于光源照亮的旁側(cè)，借助角膜背面分散折射的光線照亮裂隙光旁側(cè)的觀察目標(biāo) 觀察內(nèi)容： 觀察淚液的脂質(zhì)成分 氧代謝障礙誘發(fā)的角膜上皮微囊、微泡4.背面投照法u 觀察方法 投射軸與觀察軸夾角30°50° 裂隙寬度1.5mm3.0mm 放大倍率16×25× 投照亮度低度逐漸調(diào)至中度 背面投照法又稱后映法 光源投射于顯微鏡焦平面后方的虹膜上 利用虹膜組織發(fā)出的彌散反光從背面照亮角膜進行觀察  分為直接法和間接法 直接法的觀察目標(biāo)以照亮的虹膜為背景 間接法觀察目標(biāo)以照亮的虹膜旁側(cè)的暗區(qū)為背景觀察內(nèi)容：

6、直接法：觀察角膜新生血管和角膜異物 間接法： 利用從背面照亮的角膜發(fā)出的彌散光為背景觀察 角膜浸潤、角膜基質(zhì)層的水腫皺紋和鏡片表面的沉淀物5.鏡面反射投照法觀察方法 調(diào)整顯微鏡與燈臂的位置 使眼軸與投射軸的夾角和眼軸與觀察軸的夾角相等 投射軸與觀察軸夾角60° 裂隙寬度1.5mm2.0mm 放大倍率16×40× 投照亮度中度至高度 鏡面反射投照法又稱平行光切法 移動裂隙光，使之與投射光在角膜表面上的反光點相重合 觀察到角膜后彈力層如同鏡面一樣的的反射光 使顯微鏡的焦平面落在反射光上即可透過透明的后彈力層觀察到角膜內(nèi)皮細胞層 觀察內(nèi)容： 角膜內(nèi)皮細胞的病理

7、性改變和淚液層的質(zhì)量 6.全內(nèi)反射投照法u 觀察方法 投射軸與觀察軸夾角45°60° 裂隙寬度1.0mm2.0mm 放大倍率10×16× 投照亮度從中度調(diào)至高度 濾鏡調(diào)整為無光柵。全內(nèi)反射投照法又稱角膜緣分光法 使光裂隙集中投照角膜邊緣 光線在角膜上皮層和內(nèi)皮層之間反復(fù)折射 投照成功的標(biāo)準(zhǔn)時角鞏膜緣形成彌散光環(huán) 顯微鏡焦平面則觀察角膜中央至另一側(cè) 。觀察內(nèi)容： 角膜基質(zhì)層的水腫皺紋 瘢痕、上皮損傷 異物和浸潤等 鏡片的不透明沉淀物 7.濾光式投照法 觀察方法 裂隙寬度調(diào)整為寬大 放大倍率6×10× 投照亮度為高度 采用鈷蘭光

8、源、磨砂濾光鏡、黃色濾光鏡、1%熒光素鈉 觀察內(nèi)容： 角膜和結(jié)膜損傷染色的形態(tài)和深度 透氣硬鏡的配適評估等  配鏡前眼部檢查 1. 觀察方法： 囑被檢查者直視前方 用彌散光投照法依次觀察： 眼瞼、瞼緣、睫毛、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體。 囑被檢眼水平轉(zhuǎn)動，在眼球左轉(zhuǎn)和右轉(zhuǎn)時充分觀察側(cè)方的球結(jié)膜、鞏膜和淚阜。 囑被檢眼向上看，用拇指在緊靠下瞼緣處撐開下眼瞼觀察下方的瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜和下淚點 ，并沿瞼緣顳側(cè)向鼻側(cè)推按淚囊，觀察淚小點有無溢出液。 囑被檢查眼向下看，用拇指和食指捏住上眼瞼，輕輕提起并翻開上眼瞼觀察 上方球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、鞏膜和上淚點 。以上檢查先右眼后左眼，

9、依次進行。根據(jù)病史提示或遇到陽性體征時，可進行其他投照技術(shù)的檢查 同時提高放大倍率進行觀察。2.觀察內(nèi)容：1） 眼外觀 ： 雙眼突出或一眼突出。 突眼性甲狀腺腫 眼眶腫瘤 不宜配戴角膜接觸鏡 視線指向： 采用角膜映光試驗評估被檢雙眼.。顯性斜視、 眼球震顫 .須考慮戴角膜接觸鏡能否獲 得滿意的矯正視力 雙瞼靜態(tài)對稱 瞬目對稱、 眼瞼下垂可妨礙戴鏡和摘鏡。 眼瞼閉合不全易招至軟鏡脫水。瞬目遲 緩（少于10次/min）易引起眼干和軟鏡脫水。 上述情況均不宜配戴角膜接觸鏡 先天性小瞼裂 應(yīng)注意戴鏡發(fā)生困難 2）眼瞼 眼瞼皮炎 表現(xiàn)為眼瞼皮膚水腫，潮紅、干燥、瘙痕 k 眼瞼腫瘤 表現(xiàn)為眼瞼部腫塊、結(jié)節(jié)

10、 麥粒腫 表現(xiàn)為瞼緣紅腫、膿性包塊 m 瞼緣炎 表現(xiàn)為瞼緣有超量皮脂溢出，并有皮屑、結(jié)痂、瘙癢 睫毛倒生 表現(xiàn)為睫毛亂生或瞼緣內(nèi)翻，睫毛刺激角膜 眼瞼外翻 表現(xiàn)為眼瞼松馳，淚液外溢 上述各癥均不應(yīng)配戴角膜接觸鏡3）淚器 采用彌散式投照法觀察 淚小點異位 表現(xiàn)為被檢眼瞬目時淚小點的位置不能納入淚湖之內(nèi) 因而不能正常收納眼液 慢性淚囊炎 表現(xiàn)為壓迫淚囊部有粘液性或膿性分泌物返溢。 不宜配戴角膜接觸鏡4） 淚液j 干眼癥： 正常情況下少量淚液聚存于下瞼緣 用直接投照法窄裂隙光切片觀察瞼緣積淚呈三角形 形似 半個彎月，稱為半月形淚線 若半月形淚線0.25mm者診為干眼癥。 宜慎戴角膜接觸鏡 脂質(zhì)淚：

11、用間接法投照角膜面。有大量細小半透明顆粒在淚液中移動 為脂質(zhì)型淚液的表現(xiàn) 易導(dǎo)致鏡 片上脂質(zhì)沉淀物聚沉，使鏡片干燥。 宜慎戴角膜接觸鏡 5） 球結(jié)膜 正常球結(jié)膜應(yīng)為無色透明 可見到層下的腺樣層呈淡灰色 球結(jié)膜發(fā)生炎性病變時可出現(xiàn)透明度下降、 水腫、上皮增厚、血管充盈等體征 l 結(jié)膜充血可分為 周邊部充血，為結(jié)膜炎的表現(xiàn) v 睫狀充血，為角膜損傷、炎癥或色素膜炎癥的表現(xiàn) w 周邊部充血與睫狀充血二者同時存在時，稱為混合性充血 若充血局限于某一部位，則稱為局限性充血 l 發(fā)生結(jié)膜充血宜停戴角膜接觸鏡 進行必要的治療，直至充血完全消退后恢復(fù)戴鏡 查明招致結(jié)膜充血的原因，避免復(fù)發(fā)l 瞼裂斑：球結(jié)膜瞼裂

12、區(qū) 黃白色三角形或橢圓形粗糙隆起斑塊者 通常對配戴角膜接觸鏡并無影響l 翼狀胬肉：眥角部有肥厚的結(jié)膜及結(jié)膜下組織 呈條帶狀向角膜生長，多發(fā)于鼻側(cè) 條帶充血，角膜端隆起，有慢性角膜浸潤 不宜配戴角膜接觸鏡l 泡性結(jié)膜炎：角膜緣見直徑1mm2mm泡狀隆起灶 周邊有明顯炎性充血 治愈后方可配戴角膜接觸鏡l 球結(jié)膜下出血：球結(jié)膜下見斑片狀鮮紅色出血灶，沒有明顯癥狀 宜待其自行吸收以后再配戴角膜接觸鏡  l 球結(jié)膜淋巴濾泡：因結(jié)膜淋巴循環(huán)系統(tǒng)障礙在結(jié)膜面形成透明的小囊 多可自行吸收，并反復(fù)出現(xiàn) 對配戴角膜接觸鏡無影響 l 球結(jié)膜色素沉著：球結(jié)膜見黑褐色斑片狀沉著 常為先天性或幼年即發(fā)現(xiàn) 無癥狀

13、、不發(fā)展增大 對配戴角膜接觸鏡無影響l 球結(jié)膜異生：見半透明球結(jié)膜覆蓋角膜緣伸入23mm 異生的球結(jié)膜可見到新生血管 熒光素染色陰性 無疼痛和刺激癥狀 對配戴角膜接觸鏡無影響 球結(jié)膜瘤 見角膜緣部球結(jié)膜增生為球狀隆起 瘤體表面可見到新生血管 熒光素染色陰性 由于瘤體障礙，不宜配戴角膜接觸鏡 6） 瞼結(jié)膜 j 正常的瞼結(jié)膜 透明，呈淡紅色 可清晰地看到其下血管和瞼板腺。上瞼結(jié)膜近內(nèi)外眥部可見少數(shù) 極小的濾泡和乳頭 k 瞼結(jié)膜炎：水腫、充血 透明度下降，血管影消失 乳頭增生、濾泡形成 覆蓋粘液性分泌物 宜停戴角膜接觸鏡 巨乳頭性結(jié)膜炎： 戴角膜接觸鏡引起 直徑1mm3mm增生乳頭分布于瞼板區(qū)或整個

14、上瞼結(jié)膜 宜停戴角膜接 觸鏡 m 沙眼： 發(fā)病率較高，配戴角膜接觸鏡必須認(rèn)真甄別 若無明顯癥狀， 瞼結(jié)膜無明顯充血 沙眼乳頭和濾泡 局限于穹窿結(jié)膜 可酌情配戴角膜接觸鏡，注意控制戴鏡時間 嚴(yán)格護理鏡片，定期復(fù)查，同時積極治 療沙眼 。 若有畏光、流淚、瘙癢、分泌物膠著等癥狀 上瞼結(jié)膜充血，血管影混濁或瞼板腺輪廓消失 沙 眼乳頭和濾泡分布于大部上瞼結(jié)膜 或上瞼結(jié)膜出現(xiàn)灰白色網(wǎng)狀瘢痕，發(fā)生內(nèi)翻倒睫 均不宜配戴角膜 接觸鏡 瞼板腺囊腫：眼瞼見結(jié)節(jié)狀隆起，硬質(zhì)結(jié)節(jié) 瞼結(jié)膜見紫蘭色包塊，周邊稍充血 宜手術(shù)治愈后再戴角膜接觸鏡  結(jié)膜結(jié)石： 瞼結(jié)膜下見圓形或不規(guī)則形細小白色斑點 若位于

15、瞼結(jié)膜面淺表，可進行手術(shù)去除 深在者則對配 戴角膜接觸鏡無礙7）角膜 j 角膜的靜態(tài)觀察 用裂隙燈顯微鏡直接投照法的窄裂隙觀察。 角膜最前方的弧形線狀反光為淚膜的界面反光，其后的暗區(qū)為角膜上皮層。 角膜上皮層后細窄的白色光帶為角膜前彈力層的界面反光， 其后大部分灰白色區(qū)域為角膜基質(zhì)層。 角膜的動態(tài)觀察 將裂隙燈顯微鏡的裂隙光帶沿著角膜面緩慢推移， 遇上皮缺如、基質(zhì)浸潤、異物、疤痕或新生血管等 即可能表現(xiàn)為異常反光灶。 角膜上皮損傷： 可見灰白色的 斑點狀、點片狀、蛛網(wǎng)狀、地圖狀上皮粗糙區(qū) 宜治愈后2天再戴鏡。角膜浸潤： 距角膜緣2-3mm 熒光素染色陰性 角膜深層灰白色，團絮狀，圓形，邊界模糊

16、 球結(jié)膜不同程度混 合充血 宜治愈后再戴鏡 角膜異物： 角膜面見到斑點狀、不透明異物 異物邊緣區(qū)角膜呈灰白浸潤 應(yīng)及時手術(shù)去除。 宜角膜康復(fù)后戴 角膜接觸鏡 新生血管： 角膜基質(zhì)層見異常血管伸入 越過角膜緣2mm以上，常發(fā)生于角膜上緣 立即停戴角膜接觸鏡 角膜白斑、云翳： 角膜組織見白色、灰白色疤痕 復(fù)習(xí)被檢者過去史為陳舊性病灶 熒光素染色陰性 無論外傷 史或患感染性角膜病變者均慎戴角膜接觸鏡 角膜疤痕引起的不規(guī)則散光可考慮戴角膜接觸鏡 利 用淚液透鏡形成球面屈光體系，但須監(jiān)控安全 圓錐角膜：角膜中心部不同程度錐形隆起 囑被檢眼向下注視 下瞼緣彎曲提示Munson 征陽性 可配戴專門矯 正圓錐

17、角膜的角膜接觸鏡 角膜不規(guī)則散光： 角膜表面反光影不均勻 使角膜失去統(tǒng)一的準(zhǔn)球面屈光界面 注意對照觀察其驗光后的矯正 視力 和戴角膜接觸鏡的視力 營養(yǎng)不良性角膜變性： 被檢眼可見角膜瞳孔區(qū) 有數(shù)量不等的乳白色的顆粒 或由乳白色細線構(gòu)成的網(wǎng)狀混濁 或由乳白色細線構(gòu)成的放射狀混濁，稱為Fabry病 為家族遺傳性疾病，不宜配戴角膜接觸鏡 蠶食性角膜潰瘍： 角膜緣充血、灰白色角膜浸潤，多點發(fā)生 熒光素染色陽性 緩慢發(fā)展溶解角膜 自發(fā)性疼痛 病因不明，不宜配戴角膜接觸鏡 8）前房和房水 前房深度 采用直接投照法透照前房 使焦平面會聚虹膜 若見虹膜卷縮輪向前突出， 示前房較淺 需測試眼壓，排除閉角性青光眼

18、（glaucoma） 確診青光眼不宜配戴角膜接觸鏡。 房水的清晰度 采用錐形光束觀察 如房水閃輝試驗陽性，有塵埃狀懸浮物 或見角膜內(nèi)皮沉積物 提示色素膜肉芽腫炎性反應(yīng) 不宜配戴角膜接觸鏡 9）虹膜和瞳孔l 虹膜 ：虹膜睫狀體炎： 球結(jié)膜混合性充血 虹膜的色澤、紋理不清 前房混濁，房水閃輝試驗陽性 不宜配 戴角膜接觸鏡 色素膜惡性黑色素瘤： 虹膜色素脫失或結(jié)節(jié)性改變 應(yīng)及時治療眼疾，不宜配戴角膜接觸鏡 虹膜震蕩： 提示為高度近視或晶狀體缺如 選擇試戴相應(yīng)類型的角膜接觸鏡 虹膜色素沉著： 見虹膜局限性色澤加深 可以配戴角膜接觸鏡 l 瞳孔： 瞳孔形狀、位置 若瞳孔呈橢圓形、梨形、啞鈴形等不規(guī)則形狀 或位置不居中可能存在虹膜與晶狀體 發(fā)生粘連 提示曾經(jīng)患過色素膜炎，須慎戴角膜接觸鏡 v 瞳