流行性感冒診療方案(2018)

1、流行性感冒診療方案（2018年 版）流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。重癥 流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾 病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。2017年入冬以來，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯 示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高 于過去三年同期水平，流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，本次 冬季

2、流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率，在甲型 H1N1流感診療方案（2009年第 三版）和流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng) 驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科，為 RNA病毒。根據(jù)核蛋白 和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的 Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56C條件下30分鐘可滅活。二、流行病學(xué)（一）傳染源流感患者和隱性感染者是

3、流感的主要傳染源。從潛伏期 末到急性期都有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感 染來源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒 3-6天，嬰幼兒、 免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過 1周，人感染H5N1/H7N9 病例排毒可達(dá)13周。（二）傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、 鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的 物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感 染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流 感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒，較

4、易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。1. 年齡v 5歲的兒童（年齡v 2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2年齡65歲的老年人；3. 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管 系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神 經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能 抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或 HIV感染等致免疫功能低下）;4. 肥胖者體重指數(shù)（body mass index BMI）大于30,BMI=體重（kg）/ 身高（m） 2;5. 妊娠期婦女。三、發(fā)病機(jī)制及病理（一）發(fā)病機(jī)制甲、乙型流感病毒通過

5、HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾 液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用 進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出 大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散 并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子 風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。（二）病理改變病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、 上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn) 等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí) 出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn) 心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。四、臨床表現(xiàn)和

6、實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。（一）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可 達(dá)39-40C,可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、 乏力、 食欲減退等全身癥狀， 常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、 胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感 的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需 1-2周。（二）并發(fā)癥肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損 傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1肺炎流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性 細(xì)

7、菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白 細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡 萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。2. 神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭 - 巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。3. 心臟損傷 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激 酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感 染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的 風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4. 肌炎和橫紋肌溶解 主要癥狀有肌

8、痛、 肌無力、 腎功能衰竭， 血清肌酸激酶、 肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。5. 膿毒性休克 表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 外周血常規(guī)： 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低， 重癥病例淋 巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2. 血生化： 部分病例出現(xiàn)低鉀血癥 ,少數(shù)病例肌酸激酶、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、 肌酐等升高。3. 病原學(xué)相關(guān)檢查：（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR （最好采用 real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管 抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和 敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。（ 2）病毒

9、抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)） ： 快速抗原檢 測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏 感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合 患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。（ 3）血清學(xué)檢測(cè)： 檢測(cè)流感病毒特異性 IgM 和 IgG 抗 體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的 IgG 抗體水平恢復(fù)期比急性期有 4 倍或 以上升高有回顧性診斷意義。（ 4）病毒分離培養(yǎng)： 從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。 在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢 測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。（四）影像學(xué)表現(xiàn) 并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多 葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出

10、性 病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早 ,多發(fā)及散在分布多見， 易 出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融 合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。五、診斷 診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。（一）臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗 原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè) 結(jié)果陽(yáng)性：1. 流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR 方法）。2. 流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。3. 急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG

11、 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。六、重癥與危重病例 （一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸 痛；2. 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3. 神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；4. 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5. 合并肺炎；6. 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1. 呼吸衰竭；2. 急性壞死性腦?。?. 膿毒性休克；4. 多臟器功能不全；5. 出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒 流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于 鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感

12、染病原證據(jù)。（二）其他類型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀 主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管 -支氣管炎時(shí)需與急性氣管 - 支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性 肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、 肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢 查可資確診。八、治療（一）基本原則1. 對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。2. 住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn) 1條或 1 條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿 病、慢性心

13、功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（ 3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。3. 非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多 飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。 密切觀察病情變化， 尤其是兒童和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死 率。5. 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。 僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性 肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。6. 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸 制劑。（二）對(duì)癥治療 高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán) 重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧

14、程度可采用鼻導(dǎo)管、開放 面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。（三）抗病毒治療1. 抗流感病毒治療時(shí)機(jī)發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、 降低住 院患者的病死率、 縮短住院時(shí)間， 發(fā)病時(shí)間超過 48 h 的重癥 患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)） 給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí) 間超過48 h,癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病 毒治療。無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48 h,為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。2. 抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（ NAI ）對(duì)甲型、乙型流感均有效。（1）奧司他韋：

15、成人劑量每次 75mg，每日2次，療程5 天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根 據(jù)腎功能調(diào)整劑量。 1 歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥： 體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者， 予45mg每日2次；體重2340Kg者，予60mg每日2次； 體重大于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。對(duì)于吞咽膠囊有困難 的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對(duì)用藥過程中無效或病情 加重的患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。（ 2）扎那米韋： 適用于于成人及 7 歲以上青少年， 用法： 每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg （分兩次吸入）。但吸 入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（

16、3）帕拉米韋：成人用量為300600mg,小于30d新生兒 6mg/kg ， 31-90d 嬰兒 8mg/kg ， 91d-17 歲兒童 10mg/kg, 靜脈滴注，每日 1 次， 1 5 天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。離子通道 M2 阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感 病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不 建議使用。（四）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。1. 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療 措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2. 合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3. 出現(xiàn)其他臟器

17、功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4. 出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。（五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。（1）風(fēng)熱犯衛(wèi)。 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少 痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒 基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g桔梗 10g 牛蒡子 15g 竹葉 6g蘆根 30g薄荷（后下） 3g生甘草 3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服 200毫升， 1日2次；必要時(shí)可日服 2劑，每6小時(shí)口服 1次，每次 200 毫升。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉1

18、0g；腹瀉加黃連6g、木香3g;咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。若嘔吐可先用黃連6g,蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆 粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒（口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、 銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。 （2）熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛， 目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，宣肺止咳 基本方藥：麻杏石甘湯加減 炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g 浙貝母10g桔梗10g 黃苓15g柴胡15g生甘草 10g煎服法：水煎服，每劑水煎 400毫升，每次口服

19、 200毫 升， 1日2次；必要時(shí)可日服 2劑，每 6小時(shí)口服 1次，每次 200 毫升。加減：便秘加生大黃 （后下） 6g；持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠 囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈 顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。2.重癥辨證治療方案。1）毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，杏仁 9g 知母 10g黃苓10g浙貝母10g赤芍10g生甘草3g頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。 治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò) 基本方藥：宣白承氣湯加減 炙麻黃6g 生

20、石膏（先煎）45g 魚腥草 15g 葶藶子 10g 生大黃（后下）6g 青蒿15g400毫升，每次口服 200毫每 6 小時(shí)口服 1次，每次 200煎服法：水煎服，每劑水煎 升， 1日2次；必要時(shí)可日服 2劑， 毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）、安宮牛黃丸1丸; 腹脹便秘加枳實(shí)9g、元明粉6g （分沖）;喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少 舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。 治法：益氣固脫，清熱解毒基本方藥：參附湯加減生曬參15g 炮附子（先煎）10g 黃連6g 金銀花20g 生大黃6g 青蒿15g山萸肉15g枳實(shí)10g煎服法：水煎服，每劑水煎 400毫升，每次口服 200毫 升， 1日2次；必要時(shí)可日服 2劑，每 6小時(shí)口服 1次，每次 200 毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。3. 恢復(fù)期辨證治療方案。 氣陰兩虛，正氣未復(fù) 主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。 舌脈：舌暗